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1、第五讲 胸痛 胸闷第一节 胸痛一、胸痛概述 肋骨分布范围之内任何部位的疼痛统称之为胸 痛。胸痛是急诊常见的症状。 有些胸痛可能是严重的心脏病或肺部疾病， 凡是明显的刺痛、严重的压迫痛，或伴有呼吸困难， 呼吸不规律，如不及时抢救，就会危及患者生命。 有时胸痛的严重程度并不能表示病情的轻重。 如胸部带状疱疹可产生剧烈胸痛，而急性心肌梗塞的 胸痛有时并不很严重。 胸痛表现复杂多样，有的刀割样针刺样，有的压榨痛 、烧灼痛，有的是持续性比较模糊的闷痛、钝痛。二、胸痛的机理 胸痛可由胸、腹部或颈椎及全身疾病所致 胸腔内的心脏及大血管，肺、胸膜、气管，食管、纵隔、横膈；胸壁上的胸骨、肋骨、胸肌、皮肤等分布的
2、感觉神经纤维 受到如：局部炎症；内脏缺血;肿瘤压迫或浸润;外伤;心脏神经官能症等的刺激均可产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢 引起胸痛。 有的胸痛还可产生放射痛或称牵涉痛。 有的胸痛除患病器官的局部疼痛外，远离该器官的某个部位的体表或深部组织也发生疼痛，这就是放射痛或称牵涉痛。 这是因为内脏病变时来自内脏的感觉冲动进入脊髓，可与同一节段的传入神经在后角发生联系，直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。 如心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛外也可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。三、胸痛的病因 1胸腔脏器疾患是胸痛的最常见病因。 (1)心血管系统疾病 如心绞痛；急性心肌梗塞、
3、急性心肌炎、心包炎 、胸主动脉瘤、主动脉窦动脉瘤、心包肿瘤等。(2)呼吸系统疾病 如肺部疾病(肺炎、肺结核、肺纤维化、肺梗塞、 矽肺和肺癌等)和胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸 。(3)食道病变 如食管裂孔疝、返流性食管炎、 责门驰缓综合症、食管痉挛以及食道癌等。(4)纵隔疾病 如纵隔炎症、脓肿、肿瘤等。 2胸壁皮肤、肌肉、神经、肋骨疾患： 包括胸壁皮炎、肌炎、肌肉的挫伤、肋骨骨折、 肋软骨炎、肋间神经痛、带状疱疹、神经瘤及肥 大性、化脓性胸椎炎等。 3、颈胸段脊柱疾患： 颈胸椎由于外伤、劳损、增生、感染、风湿、结 核等，导致椎间关节轻度错位、牵拉、炎症等， 刺激相关的颈胸段脊髓发出的脊神经和植物
4、神经 分布到胸壁、胸膜、膈肌、心脏等部位的分支可 出现牵涉性胸痛。 4、腹腔脏器疾患： 如胃炎、膈下脓肿、肝脓肿、急性胆囊炎、胰腺 炎、脾梗塞等也可通过神经的联系放射到胸部引 起牵涉性疼痛。 5全身性疾病 常见的有血液病、骨肿瘤、痛风等。 6、心理因素 长期慢性胸痛，在排除各种器质性病变后，需考 虑心理因素所致的胸痛，如心脏神经官能症。 四、胸痛特点及相应疾病 1胸痛部位 大部分疾病的胸痛常有一定部位 胸痛部位固定且有压痛多见于胸壁疾病 如果兼有红、肿、灼热多为皮肤炎症 剧痛沿一侧肋间神经分布伴成簇的水泡多为 带状疱疹 疼痛在胸侧部多为胸膜炎 胸骨后痛多为食管及纵隔病变 有的胸痛具有放射痛的特
5、点 心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前 区或剑突下，可向左肩、左臂内侧、无名指与小 指、左颈或面颊部放射误为牙痛； 胸主动脉夹层动脉瘤引起疼痛多位于胸背部， 向下放射至下腹，腰部与两侧腹股沟和下肢； 肺尖部肺癌引起疼痛多以肩部、腋下为主，向 上肢内侧放射； 肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸， 侵犯膈肌中心部时疼痛放射至右肩部。 2胸痛性质 可呈剧烈痛、轻微痛或隐痛 绞榨样痛并有重压窒息感可见于心绞痛； 疼痛剧烈并有恐惧、濒死感见于心肌梗死 撕裂样剧痛见于夹层动脉瘤、气胸发病初期 隐痛、钝痛和刺痛可见于胸膜炎； 烧灼痛可见于食管炎； 刀割样或灼烧样剧痛可见于带状疱疹； 阵发性灼痛或刺
6、痛可见于肋间神经痛。 突发剧痛或绞痛伴呼吸困难发绀见于肺梗死3胸痛持续时间阵发性：血管狭窄或平滑肌痉挛缺血，如心绞痛持续性：超过30分钟的胸痛，见于炎症、 气胸、栓塞、梗死或肿瘤。例如：心肌梗死的疼痛持续时间很长且不易缓解。 4、影响疼痛的因素与疾病的关系 主要为诱发因素，加重与缓解的因素 在劳力或紧张时诱发，休息后或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯后很快缓解，多为心绞痛，未能缓解应考虑心肌梗死。 在进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失多见于食管疾病。 因咳嗽或用力呼吸胸痛加剧可见于胸膜炎、心包炎。 五、胸痛伴随症状与疾病鉴别咳嗽、咳痰或有发热：常见于气管、支气管和肺部疾病。 咳嗽、
7、咯血： 常见于肺炎、肺栓塞、肺癌或心脏病。 呼吸困难： 常见于心绞痛、心肌梗死或大叶性肺炎、自发气胸 、渗出性胸膜炎和肺栓塞等 苍白、大汗、血压下降或休克 多见于心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和 大块肺栓塞。 吞咽困难： 多提示食管疾病，如反流性食管炎、食管癌等。六、常见疾病的胸痛特点 1、肺部病变引起的胸痛与呼吸、咳嗽有关，通常能指出疼痛的部位，与病灶所在位置有关。 胸痛源于胸膜和胸壁。肺由胸膜所包裹，肺部病 变如肺炎、肺结核、肺癌、自发性气胸等，累及胸 膜或胸壁就可引起胸痛。 肺炎与肺栓塞都是造成胸膜炎的严重疾病。 突然单侧胸痛，呼吸短促，有可能是气胸。 痛侧胸部听不到呼吸音，胸部X
8、光摄影可明确诊断。 典型的胸膜痛表现为：深呼吸或咳嗽时胸痛加重，常伴有呼吸困难。固定胸壁、避免深呼吸，或抑制咳嗽可控制胸痛。 深呼吸或咳嗽时使胸痛加重，也见于肋骨骨折，肌肉的拉伤或肿瘤骨转移造成. 但胸部外伤有外伤史，通常在局部有触痛点，可作为鉴别。2、心绞痛及心肌梗死的胸痛：心绞痛、心肌梗死是心肌缺血的病变 疼痛部位：大多在胸骨后，波及心前区或横贯前 胸,界限模糊,常放射左肩,左臂内侧达无名指和小 指,或至颈、咽或下颌部；或有上腹部疼痛，容易 与腹部疾病混淆。 有时候仅仅表现为上腹部疼痛，而不影响胸骨后 区，应该引起注意。 疼痛性质：往往是一种难以说明的不适感,如紧 缩感、挤压感并伴有窒息或
9、濒死的恐惧感。 发作时,病人往往不自觉地停止原来的活动。 发病诱因：劳力过度、情绪激动、饱食、寒冷、吸 烟喝酒、心动过速、休克等均可能诱发，大多发作 在活动的当时。 持续时间：阵发性胸痛多为心绞痛，可以数天或数 星期发作次,也有的一日内多次发作。 持续性胸痛多为心肌梗死，舌下含用硝酸甘油不能 使之缓解，常有呼吸急促、苍白、虚弱与冒冷汗。 心肌梗塞胸痛是高危险的胸痛，应立刻至最近 的医院急诊，不可有半点迟疑。急诊医师将会依据 心电图与相关的身体检查来诊断并治疗。 3、胸主动脉夹层动脉瘤 引起胸主动脉夹层动脉瘤的主要原因是高血压和动脉外膜的薄弱。 发生胸主动脉夹层动脉瘤的人群中有80%以上是高血压
10、患者。 高速、高压的主动脉血流将其内膜、中膜撕裂，使主动脉的内膜和外膜分离，从而形成夹层，并导致破裂口附近胸主动脉的外膜扩张而形成动脉瘤。 扩张的外膜随时可能破裂，导致患者出血、死亡。 夹层主动脉瘤出现时，表现为剧烈的撕裂 样刀割样的突然疼痛。可放射到前胸、后 背、颈、臂部，并可向腹部、下肢放射。 患者常呈现皮肤苍白、出汗、周围性紫绀等休克 征象，但血压仍高于正常。 给予吗啡类药物亦未能减轻疼痛。疼痛为持续性 ，直到夹层动脉瘤穿破后才自行缓解。 腹部疼痛易与急腹症相混淆，但夹层动脉瘤病例 很少呈现恶心、呕吐、腹部压痛和腹肌紧张。4、某些腹腔脏器病变引起的胸痛 胃炎、溃疡与返流性食道炎：常见胸廓
11、下部 疼痛，上腹部与胸口下方灼热感及上腹触痛 。 给予口服制酸剂，少量多餐，减少食用刺激性食物 ，规律的生活与避免饭后躺下等，一般会有效果。 若合并出现食道痉挛，舌下硝化甘油含片亦有减轻 疼痛的效果，应与心绞痛鉴别。 膈下脓肿，急性胆囊炎，急性胰腺炎、膈疝 、肝癌、肝脓肿等使横膈中央受刺激时疼痛 可放射至肩部和颈部。七、胸痛处理的基本原则和应急措施 要辨认哪些是有立即生命危险的胸痛 如：心肌梗塞、气胸、肺栓塞、主动脉瘤等。如果 没有把握，或感觉相当的不舒服，应立即至最近的 医院急诊求医。 怀疑心绞痛发作，应立即采取紧急措施 包括休息、吸氧、含服硝酸甘油等，以免延误抢救 时间。并立即到心内科就诊
12、。 胸膜炎导致胸痛者，可取患侧位减轻疼痛。 有的胸痛应到外科就诊 如有扭伤挫伤及其它胸壁创伤病史引起的胸痛，或无外伤但胸壁有明显的红、肿、热、痛者。 有的胸痛应到神经内科就诊 胸痛呈发作性，且沿肋骨走行放散的。 有的应到皮肤科就诊 剧烈胸痛且有肉眼可见的疱疹。 还有的应到消化内科就诊 发作与进食或体位变换有关者。第二节 胸闷一、胸闷概述 胸闷是一种主观感觉，即呼吸费力或气不 够用。轻者若无其事，重者则觉得透不过 气来，甚至发生呼吸困难。 胸闷一般分为功能性胸闷和病理性胸闷。 功能性胸闷即无器质性病变的胸闷或称生 理性胸闷，病理性胸闷即有器质性病变的 胸闷，是由于体内某些器官发生疾病而引 起的胸
13、闷。 二、病理性胸闷（即有器质性病变的胸闷）：胸闷不仅可以是生理性的，也 可以是由于身体内某些器官发生疾病而引起的，即病理性的胸闷。如： 1.呼吸道受阻：气管支气管内长肿瘤、气管狭窄，气管受外压（甲状腺 肿大、纵隔内长肿瘤）； 2.肺部疾病：肺气肿、支气管炎、哮喘、肺不张、肺梗塞、气胸； 3.心脏疾病：某些先天性心脏病风湿性心脏瓣膜病、冠心病、心脏肿瘤 ； 4.膈肌病变：膈肌膨升症、膈肌麻痹症； 5.体液代谢和酸碱平衡失调等。 二、功能性胸闷 一般与环境、情绪因素等有关。 例如在门窗密闭、空气不流通的房间内逗留较长 时间，或遇到某些不愉快的事情，甚至与别人发 生口角、争执，或处于气压偏低的气候
14、中，往往 会产生胸闷、疲劳的感觉。 经过通风透气或到室外活动，调节心情，思想放 松，短时间的休息，很快就能恢复正常。像这一 类的胸闷可以认为是功能性的胸闷，不必紧张、也不必治疗。 三、病理性胸闷概述 胸闷可能是许多疾病的早期症状之一。 病理性胸闷最多见的是心肺疾病，所以胸闷也常伴随胸痛。 病理性胸闷的发病机理与呼吸困难有相似之处 。 人体气体交换所涉及的各环节如气道、心肺、血液、神经、呼吸肌等出现异常，使通气能力下降，程度较轻的即表现为胸闷，进一步发展则表现为呼吸困难。 四、病理性胸闷常见病因 1.呼吸道受阻：气管内异物、炎症、水肿、肿 瘤，支气管哮喘；气管外受压（甲状腺肿大、纵 隔肿瘤等）引
15、起气道狭窄； 2.肺部疾病：肺炎、气胸、肺气肿、肺不张、 肺梗塞等； 3.心脏疾病：某些先天性心脏病、风湿性心脏 瓣膜病、冠心病、心脏肿瘤； 4.膈肌病变：膈肌膨升症、膈肌麻痹症； 5.体液代谢和酸碱平衡失调等。 6.心脏神经官能症即心脏植物神经功能紊乱症 不同年龄的胸闷常见的病因有所不同。 儿童发生胸闷多数提示患有先天性心脏病或纵隔 肿瘤； 青年人发生胸闷多数提示患有自发性气胸、纵隔 肿瘤、风湿性心脏瓣膜病； 老年人发生胸闷多数提示患有肺气肿、冠心病等 。四、胸闷的常见疾病1、老年胸闷应警惕心肌梗塞 据资料分析，将近13患急性心肌梗塞的老年人 （一般指65岁以上者），不会产生剧烈的胸痛， 而胸闷则是最常见的症状。对于老年人，不宜将 有无胸痛作为鉴别急性心肌梗塞的主要依据。 绝大部分的急性心梗病人在发病前都会有先兆， 如果感到胸闷，胸骨后疼痛，有时还会向左肩部 和背部放射时，一定要考虑是否有心绞痛甚至是 心肌梗塞，及时去医院诊治。 由于寒冷、剧烈运动等的刺激，机体的交感神经系统兴奋性增高，体内儿茶酚胺分泌增多，血管收缩，血压升高，心率加快，心脏负荷增大，心肌耗氧量增多，此时心肌就会缺血缺氧，而且儿茶酚胺本身还可导致冠状动脉痉挛，血液浓缩，使血小板易于凝聚，形成血栓，也是导致心梗的重要原因。 2、感冒胸闷当心病毒性心肌炎。心肌炎多由感冒病毒引起，好发于儿童及青壮年，发病
