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1、人活的就是一口气成都中医药大学附属医院 重症医学科 张松天地有正气，杂然赋流形 。下则为河岳，上则为日星。宋.文天祥引子张xx，男，80岁，既往高血压病史，平素血压控制170/90mmHg左右，5小时前被家属发现晕倒于厕所，呕吐，口吐白沫，肢体抽动，家属急呼120送至我院。急诊头颅CT提示基底节区脑出血，量约15ml，家属不同意手术。入科后经脱水降低颅内压治疗后患者再次出现喷射样呕吐，双侧瞳孔等大，直径约3mm，光反射迟钝，逐渐出现鼾声呼吸，颜面口唇紫绀。引子气管插管的基础知识气管插管适应禁忌症气管插管的操作流程目录气管插管的基础知识气管插管的基础知识稳定性气道1、清醒自主呼吸（自然气道）；2
2、、气管插管；3、气管切开。过渡性气道托下颌、口咽通气管、喉罩、食道-气道联合导管、环甲膜穿刺。建立气道的方法气管插管的基础知识建立气道的核心目的1、改善通气、纠正缺氧；2、解除上呼吸道梗阻，保持呼 吸道通畅，有效清除分泌物； 喉头 喉头位于颈4-6椎体前面，是气管的入口，起调节和 维持呼吸及胸腔内压力的作用，也是发音的主要器官，由 9块软骨及其附近的韧带和9条肌肉组成。 气管 气管相当于颈7-胸5椎体，成人全长约10-14cm，上连 喉头环状软骨，下止于隆突。不同年龄的气管长度、内径 及气道各段的距离均不相等。成人气管内径约为1.6-2.0cm ，门齿至声门的长度一般为13-15cm，门齿至隆
3、突的长度 一般为28-32cm。 总支气管 成人右总支气管长约2cm，与气管构成20-25度 角，内径较粗，气管导管插入过深或误吸异物时，容易进 入右侧总支气管。左总支气管较细长，约5cm，与气管构 成40-50度角。气管插管的解剖知识气管插管的解剖知识*10上呼吸道三轴线 自口腔至气管之间存在三条解剖轴线：1、口轴线 从 口腔至咽后壁的连线，2、咽轴线 从咽后壁至喉头的连线 ，3、喉轴线 从喉头至气管上段的连线。为达到显露声门 目的，必须使这三条轴线重叠成一条线。气管插管的解剖知识气管插管的适应禁忌症适应症：1、全身麻醉；（各种需要全麻的手术，或者特殊 体位、体型）2、解除气道梗阻，保护气道
4、，清除分泌物，各种 原因所致的呼吸衰竭；3、连接呼吸机的管道。禁忌症：喉头水肿、肿瘤压迫、急性喉炎、严重凝血功能 障碍 *13插管前评估及准备1、鼻腔 测试每侧鼻道的通气状况，有无阻塞或不通畅，有无鼻中隔偏歪、鼻 甲肥大、鼻息肉等病变，有无鼻外伤史、手术史、鼻病变史。2、牙齿 有无松动牙齿；有无固定牙冠，因其一般由瓷釉制作，质地较脆易碎 ，操作时要重点保护；有无活动假牙，操作前摘下；有无异常牙齿，如上牙 齿外突或过长、缺牙、碎牙、断牙等。3、张口度 正常最大张口时，上下门齿间距3.5-5.6cm,平均4.5cm(3指宽)；2.5 -3cm (2指宽)为一度张口困难，一般尚能置入喉镜接受插管。
5、1.2-2cm (1 指宽)为二度张口困难；小于1cm为三度张口困难。二度以上张口困难者，无 法置入喉镜，明视经口插管均不可能，多需采用经鼻盲探或其他方法。4、颈部活动度 从上门齿到枕骨粗隆间连线，取其与身体纵轴夹角，正常人前 屈为165。后仰大于90。若后仰小于80。，提示颈部活动受限，插管可能有困难，常见于颈椎病变，颈部病变，过度肥胖等。5、咽喉部情况 咽喉肿物，喉病变（喉癌、喉狭窄、声带息肉、喉水肿等）， 先天畸形等病人可有正常张口度、颈部活动度，但插管径路受到阻挡，需考 虑先气管造口后再行插管。*14困难气道分级I类 II类 III类 IV类能见到的咽 部结构软腭、咽峡弓、 悬雍垂、扁
6、桃腺 窝、咽后壁软腭、咽峡 弓、悬雍垂软腭、悬雍 垂根部软腭实际显露声 门的程度完全显露仅可见声门 后联合仅可见会厌 的顶缘看不到喉头 任何结构确认病人氧合情况1、确认监护仪工作正常；2、在球囊面罩通气下尽量维持较 长时间的较高氧合情况；3、快速诱导；*16气管导管 1、制作材料应对喉头、气管无毒，无刺激，不过敏。2、内外壁光 滑，以保证不损伤声带和气管粘膜，不增加气流阻力。3、质地要 求既柔软，又有良好的弹性和韧度。4、尺寸规格划一，大小齐全 ，标号明确。气管口径常用内径（ID）标号，每号相差0.5mm，成 年男性一般用ID为7.5#的导管(女性一般用ID为7.0#)。（经口）气管导管及插管
7、工具*17n气管导管前端套囊 一般为大容量低压套囊 ，囊内压一般不超过30 mmHg ，套囊充气量一般为4-8ml， 充气量过高，会导致气管粘 膜受损、局部溃疡。（愈后可能因瘢痕形成致气 管狭窄）长时间应用时,要定 时短时间放气。气管导管及插管工具*18喉镜 由喉镜片、喉镜柄和光源三部分组成。其他用具 导管芯、牙垫、插管钳、喷雾器、开口器、舌钳等；听诊器。*19*20*21*22*23*24*25*26气管插管方法明视经口气管内插管法明视经鼻气管内插管法盲探经鼻气管内插管法盲探经口气管内插管法清醒气管内插管法纤维支气管镜引导插管法导引管引导查插管法逆行导管引导查插管法*27明视经口气管内插管法
8、插管时的头位上呼吸道三轴线重叠。（1）经典式喉镜头位（2）修正式喉镜头位 头垫高10cm，肩贴手术台面，在此基础上，再使寰枕关节处于后伸位，即可使三条轴线重于一线而显露声门。喉镜着力点在舌根会厌之间的脂肪组织，安置简单，较为通用。*28（1）修正头位下，右手拇、示、中三指提起下颌并启口，拨开下唇。（2）左手持喉镜沿口角右侧置入，将舌体推向左，使喉镜片移至正中 位，此时可见悬雍垂（为显露声门的第一标志），慢慢推进喉镜使其顶 端抵达舌根，稍上提舌根，可看到会厌边缘（为显露声门的第二标志） 。（3）继续推进喉镜片，顶端达会厌根部后向上向前提起喉镜，挑起会 厌从而显露声门。（4）见到声门后，左手固定好
9、喉镜，右手持气管导管，斜口对准声门 轻轻插入至所需深度止（成人约为5cm），若使用导芯，应在导管进入 声门后及时（斜口进入声门1cm）退出导芯。塞入牙垫后，退出喉镜。（5）及时固定导管和牙垫（若有呛咳，应将导管、牙垫和颈部一并握 住以防脱出）。插管操作方法 *29注意事项：（ 1）显露声门是关键，操作要迅速正确，还必须根据解剖循序推进喉镜，防止过深或过浅。（2）应将喉镜的着力点始终防在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的手法，严禁将上门齿作为支点，利用“撬”的手法，否则极易碰落门齿。（3）导管插入声门必须轻柔，最好采用旋转导管作推进的手法，避免使用暴力，如遇阻挡。可能为声门下狭窄（漏斗喉）或导管过粗
10、所致，应更换较细的导管，切忌勉强硬插。（4）体胖、颈短或喉结过高的病人，有时喉头虽已显露，但无法看清声门。此时可请助手按压喉结部位，可能有助于看清声门；或利用导管芯将导管变成L形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。（5）插管完成后，要核对导管的插入深度，并判断是否有误插入食道的可能性。导管端有温热气流呼出，能听到呼吸气流声，挤压贮气囊时两侧胸廓同时均匀抬起，两肺呼吸音左、右、上、下均匀一致，无上腹部膨隆现象、提示导管位置合适，否则表示导管已进入一侧总支气管或误入食管，必须立即调整或重插。正确的插管体位在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实 施喉镜检查。*32气管导管的深度p 导管尖端在气管的中
11、段，距离隆突4cm。p 男性：门齿不超过22cm；p 女性：21cm。p 儿童：双唇12cm + (年龄/2)。插管完成后监 测p呼吸：频率、幅度、方式，听诊双侧腋下，胃区p口唇、甲床、皮肤粘膜的色泽p血压、脉搏p氧饱和度：SPO2p呼末二氧化碳：ETCO2麻醉诱导与气管插管p 咽喉和气管粘膜分布有丰富的植物神经易产生不良反射：高血压、心动过速或心动过缓甚至心跳骤停。p 病人因缺氧、插管刺激而产生痛苦和挣扎，牙关紧逼。给插管带来了困难。p 强行插管对呼吸道的创伤大，并发症多。p 麻醉诱导是气管插管的必须步骤。插管困难时，可采取以下方法 1、引导管芯鱼钩状、S形，当遇到阻力时可 以左右转动导管；
12、 2、压迫环状软骨，向下向头侧推移，使喉部 向右移动小于2cm（如会厌卷曲、宽大） 3、改变头部位置，三轴一线； 4、尽量上提喉镜片，紧贴近会厌下方进管， 感觉气流； 5、从左侧置入喉镜，将舌体和舌根推向右侧 ，以左上磨牙作支点。判断是否正确进入气管内 1、直视下导管进入声门，出现呛咳； 2、压胸部时，导管口有气流； 3、人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏； 听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音。 4、吸气时管壁清亮，呼吸时“白雾”样变化； 5、可见呼吸囊随呼吸而张缩； 6、监测呼吸末二氧化碳分压（ETCO2） 7、X线（金标准）。气管内插管并发症 操作直接引起的并发症： 1、损伤 2、插管反应、循环扰乱 导管存留气管期间并发症 ： 1、导管阻塞 2、导管误入一侧总支气管 3、误入食道 4、呛咳 5、气管粘膜缺血和纤毛损伤 拔管后即刻或延迟性并 发症 1、喉痉挛 2、误吸 3、咽喉肿痛 4、喉溃疡 5、声带麻痹 6、杓状软骨脱臼*38过程总结评估病人情况； 准备插管工具及配合人员； 吸引器、抢救药品； 体位、维持氧合、快速诱导、插管； 评估是否在气道； X线； 确定后固定、压力测定。总结
