胆道疾病孙鼎

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1、 胆道疾病（PBL）苏大附一院 普外科五区孙鼎问题1：为什么胆囊能够被切除？问题2：为什么一般不做胆囊碎石？问题3：急、慢性胆囊炎的临床特点是什么？胆道系统构 成：毛细胆管herings canal小叶间胆管肝管+胆囊管胆总管 划 分：肝内胆管肝门部胆管肝外胆管肝内胆管（intrahepatic ducts）n一级支：肝内左、右肝管n二级支：右前、后支；左内、外叶支n三级支：各肝段支IIIIII肝外胆道（extrahepatic biliarytract）1.左、右肝管：L 平缓 R 粗短 2.肝总管：0.40.6cm、 24cm 3.胆总管: 0.60.8cm、 58cm 4.胆 囊： 底、

2、体、颈部（Hartmann袋） 5.胆囊管： 0.3cm、23cmHeister瓣、多锐角汇入胆总管分段n1.十二指肠上段n2. 后段n3.胰腺段n4.十二指肠壁内段70-80%共同通道（Vater壶腹、oddi 括约肌包绕、开口于乳头）n结构：粘膜层、纤维肌层、浆膜层n特点：上段：无明显肌层中段：肌纤维逐渐增多下段：内环外纵肌层n本身无主动的蠕动！（PBL）胆总管特点胆囊n系膜：1-3%nHartmann pouch（胆囊壶腹）：结石嵌顿nHeister valve：胆汁在胆囊管中附着于胆囊壁，呈漩涡 样运动，粘液、胆红素颗粒、胆固醇结晶等混合成粘液珠 ，诱发结石n胆囊三角（Carot-）：

3、围成：肝下缘、肝总管、胆囊管内容：胆囊a、淋巴结/右肝a、副肝管胆道系统的淋巴引流n韧带右侧淋巴结系统：胆囊前胆总管前胆总管右侧胰十二指肠上淋巴结n韧带前方淋巴结系统：肝门部韧带左前方肝固有a淋巴结群n韧带内淋巴结系统：n韧带左侧淋巴结系统：n韧带后方淋巴结系统：变异变异-1-1n副 肝 管（accessory hepatic duct）：指肝段胆管和肝外胆管任何部位的汇合右侧发生率：10-20% 90%进入胆囊三角左侧 ：0.5-2.5% 多汇入肝总管n胆囊管变异：平行胆总管汇入右侧跨过肝总管前/后方汇入左侧n胆囊动脉：正常（约70%）：肝右a分支、平行于胆囊管（内侧） 、浅支到胆囊表面/深

4、支到胆囊床异常：双胆囊动脉（23%）、肝左a、肝总a、肠系膜上an肝右a：正常：肝固有a异常：迷走肝右a（8-12%），发自肠系膜上a变异变异-2-2胆汁的生成、分泌和代谢u分泌量：8001200ml/du成 分：胆汁酸与胆盐、胆固醇、卵磷脂 、胆色素u调 节：神经内分泌u代 谢：胆汁酸、胆固醇、卵磷脂呈Admirand-Small三角关系Admirand-Small 三角微胶粒溶液区胆固醇在 胆汁中呈 过饱和， 析出结晶生理-1n胆汁：肝细胞及胆小管上皮分泌 （PBL）n空腹：胆囊内浓缩（10-20倍），储存肝胆汁50%n餐后：进入肠道n胆囊可调节胆道内压！胆管梗阻时24h出现黄疸，如胆囊存

5、在，可延迟至48hn大白鼠、马、鹿等 无胆囊 （PBL）n肝胆汁分泌：肝细胞分泌压为30cmH2O；nOddi括约肌末端3-4mm为一高压区，基础压 15mmHg，收缩压130mmHg！总胆管内压12cmH2O胆囊内压为10cmH2O生理-2nB超：简便、无创、可重复、价廉，首选 准确率：胆囊结石90-100%，胆总管下段结石50%胆囊壁上2-3mm隆起性病变（独有）黄疸原因93-96% 不足：操作者经验，重复检查对比性不强常用检查方式常用检查方式nCT与MRI可清楚显示肝内外胆管扩张的程度、范围，结石的分布， 肿瘤的部位、大小，胆管梗阻的水平以及胆囊病变等；nMRCP（Magnetic re

6、sonance cholangiopancreat- ography）无创、可显示肝内外胆道第三级，空间分辨率不高，对胆 总管下端的细微变化敏感度差PTC （Percutaneous transhepatic cholangiography） （经皮肝穿刺胆道造影）n操作简便，可清 楚显示胆道系统 形态，梗阻情况 ，病变部位、范 围、性质等；n不足：属于有创 检查，可能有出 血、胆漏等并发 症ERCP （Enteroscopic retrograde cholangiopancreatography） （经十二指肠内镜逆行胰胆管造影）n可在直视下或通过 造影显示十二指肠 乳头、胰导管和胆 道系

7、统病变情况； 也可用于ENBD和 EST 等治疗；n容易诱发胰腺炎胆石病（cholelithiasis）n概述：n胆囊结石n胆管结石：肝内外胆管结石n流行病学资料： 1981年前，胆管结石发病率高，胆色素结石多 1983-1985年，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多n胆石化学组成： 胆固醇结石、胆色素结石、混和性结石特点n胆固醇结石：剖面放射状，X线（），80%胆囊n胆色素结石：黑色结石：胆囊棕色结石：胆管n混和性结石：胆石类型胆囊结石（cholecystolithiasis）n概述：胆固醇结石+混合性结石+黑色胆色素结石 女性多见n病因：TPN、高脂血症、肝硬化、胃切除后胆汁的成分和理化性

8、质改变：胆固醇过饱和状态成核因子：黏液糖蛋白 胆汁流体力学改变：胆汁淤滞、沉淀n临床表现：胆绞痛（biliary colic） 、上腹部隐痛、积液、Mirizzi 综合症n诊断：症状+B超/CT、MRCPn治疗：有症状+/-并发症 LC/MC 10年，结石3cm，息肉1cm，壁增厚、钙化无症状（asymptomatic）20% 治疗n胆囊切除术：开腹胆囊切除术（open cholecystectomy，OC）腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）小切口胆囊切除术（open minicholecystectomy，MC）n非手术治疗碎石 基本废弃不用

9、（PBL）溶石 鹅去氧胆酸（CDCA）和熊去氧胆酸（UDCA）降低胆汁内胆固醇的饱和度，胆固醇处于不饱和状态，结石中胆固醇溶解、脱 落， 有慢性肝病、肝肾功能不正常、消化性溃疡、炎性肠道疾病、未控制的高血压、冠状动脉硬化症、病理性肥胖，以及近期用过肝脏毒性药物等，均不宜应用本品。服用期长，一般需半年甚至一年以上，才能起到溶解胆石的作用并发症（gallstone-related complications）继发性胆总管结石（choledocholithiasis）胆源性胰腺炎（gallstone pancreatitis）胆石性肠梗阻（gallstone ileus）胆 囊 癌 变（gallbl

10、adder carcinoma）胆总管探查指征n术前证实或怀疑有胆总管结石有梗阻性黄疸的临床表现或病史反复发作的胆绞痛、胆管炎有胰腺炎病史B超或胆道造影等发现胆总管结石、梗阻或扩张n术中证实或怀疑有胆总管病变术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块发现胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚结石小可通过胆囊管进入胆总管胰腺炎胆总管穿刺出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒LC的优点和局限性n优点 创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少 术后恢复快、住院时间短 遗留疤痕少n局限性术后并发症率（出血、胆漏和胆管损伤）较高， 不能完全替代OCLC的禁忌症禁忌症 疑有胆囊癌变者 合并有原发性胆管结石或狭窄 腹腔内严重

11、感染和腹膜炎 疑有腹腔广泛粘连 合并妊娠 有出血倾向或凝血功能鄣碍 严重心肺功能障碍、不能耐受麻醉和手术胆管结石（bile duct stones）n原发性胆管结石胆管内形成，主要为胆色素结石或混和性结石n继发性胆管结石胆囊内结石排人胆总管者，主要为胆固醇结石n肝外胆管结石（extrahepatic duct stones）继发性：胆囊结石下移，胆固醇结石/黑色结石原发性：棕色结石/混合结石n肝内胆管结石广泛分布于二叶或局限于某叶（左外或右后叶）extrahepatic duct stones pathologyn胆管梗阻：急慢性胆管炎梗阻近侧胆管不同程度扩张和增厚，胆汁淤滞n继发感染： 管壁

12、充血、水肿，加重梗阻 胆管内压力进一步增高，脓性胆汁返流入血，产生脓毒症 胆管糜烂、溃破，发生胆管、肝动脉或门静脉瘘，导致胆道大出血n肝损害： 胆源性肝脓肿（肝细胞坏死） 胆汁性肝硬化（胆管炎的反复发作）n胆源性胰腺炎：extrahepatic duct stones临床表现n平时可无症状n继发感染及合并梗阻时，出现Charcot三联症 腹痛结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起右上腹阵发性绞痛，向右肩背放射，伴恶心、呕吐 寒战、高热脓性胆汁返流入血，产生脓毒症，弛张热 黄疸波动性和间歇性常有尿色变深，粪色变浅，有时可出现瘙痒轻重程度、出现时间与梗阻程度、有无合并感染、有无胆囊有关治疗n治疗原则取尽

13、结石，解除梗阻，通畅引流n常用手术方法 胆总管切开取石+T管引流（3W）拔除T管前，常规T管造影造影后开放T管引流24h宜用胶质T管对长期使用激素、低蛋白血症、营养不良应推迟拔管时间如结石残留，6W以上经窦道纤维胆道镜取石 胆肠内引流术：胆总管扩张大于或等于2.5cm，下端有炎性狭窄等梗阻性 病变，且难以用手术方法解除 Oddi括约肌成形术 ：适宜于胆总管扩张程度较轻者 内镜下Oddi括约肌切开取石术（EST）：胆总管壶腹部结石嵌顿（120次/分，白细胞2万/ul，血小板降低时，应 考虑AOSC。治疗n治疗原则紧急手术，解除梗阻，减压引流。n非手术治疗抗生素治疗，要求联合、足量、有效、广谱。纠

14、正水电紊乱补充有效循环血量，使用激素，必要时使用血管活性药物。脏器功能支持，对症治疗。边抗休克边手术治疗，绝不能因为休克而延误手术时机。n手术治疗目的是抢救病人生命，手术力求简单通常采用胆总管切开减压，T管引流。要注意肝内胆管梗阻及肝脓肿的处理。n非手术方法置管减压引流常用方法有ENBD和PTCD，无效则及第九节 胆道肿瘤n胆囊息肉样病变n胆囊癌n胆管癌胆囊息肉样病变 （polypoid lesions of gallbladder）n概念又称胆囊隆起性病变，是向胆囊内突出的局限性隆起性病 变的总称。n分类肿瘤性PLG:包括腺瘤和腺癌等。非肿瘤性PLG:炎性息肉和胆固醇息肉等诊断n临床表现无特

15、殊性，很难与胆囊结石、 胆囊炎区分。n影像学检查B超、CT可诊断，但很难确 诊病变是肿瘤性或者非肿瘤性，良性或 者恶性。诊治参考n息肉大小及增长快慢：直径1cm或短期内增大迅 速者恶性可能性大。n数目：多发者常为胆固醇息肉等非肿瘤性息肉样 病变，腺瘤或腺癌多为单发。n形状：乳头状、蒂细长者多为良性，不规则、基 底宽、局部囊壁增厚者应考虑恶性。n部位：位于胆囊体部又疑为恶性，易浸润肝，应 采取积极的治疗。n症状：有症状者考虑手术治疗外科治疗指征n对息肉样病变1cm，特别是单发、宽蒂者 。n短期内增大迅速者。n伴有胆囊结石或有明显临床症状者。n影像学检查怀疑为恶变或恶性病变者。胆囊癌(Gallbladder carcer)n发病率（incidence） 具有高侵袭性的恶性疾病，在老年人的发病率高，高峰 年龄为60-70岁（占75%）。 女性病人约2倍于男性（1.98:1），与胆囊结石女性多见 有关。 部分病人在胆囊切除术中发现，占胆囊切除术病人的 0.54-1.77%。n病因（etiology） 胆囊结石：70-98%的胆囊癌中合并有胆囊结石。 胆囊腺瘤：6-36%癌变。 胆囊腺肌样增生，瓷化胆囊（porcelain gallbladder）n病理(pathology) 80%是腺癌，其他有未分化癌、鳞癌、腺鳞癌等。 多