如何看待呼吸道分泌物、尿等部位检出的念珠菌

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1、 如何看待呼吸道分泌物、尿等 部位检出的念珠菌？l 定植部位真菌感染的诊断：困难较大，难以区分污染、定植和感染腹腔感染胃肠道为念珠菌定植部位，由穿孔或胰腺炎合并的腹腔感染往往难以区分定植和感染泌尿系统前尿道为念珠菌定植部位，获取合格的深部组织标本要求较高呼吸系统口咽部、鼻咽部为念珠菌定植部位，痰培养出现念珠菌同样不能确诊痰液检测 支气管肺泡灌洗液检测尿液检测腹水检测结果判读的最重要前提：标本合格 侵袭性念珠菌感染的诊断既不能完全依赖于微生物学证据的获得，又不能脱离实验室菌株的培养与药敏结果的提示内容提要如何看待呼吸道分泌物检出的念珠菌？如何看待泌尿道检出的念珠菌？如何看待腹腔标本检出的念珠菌？

2、“痰液检测念珠菌阳性”一定是念珠菌定植么？不一定痰标本镜检与培养结果阳性的可能痰标本采集本身就存在诸多可能被污染的情况标本不合格(即污染) 痰标本在运送或保存或接种等过程中易受到污染定植念珠菌广泛定植于口咽部，鼻咽部无论是痰液还是支气管分泌物检测阳性，多为定植菌感染在重症医学科，真菌感染已经较为常见，重症医学科的医师认为“痰培养念珠菌阳性”一定是定植菌的观念是错误的临床上，这种情况往往易被忽略且不易避免镜检直接观察念珠菌有无假菌丝或菌丝可以为定植还是感染提供一些线索多次送检的意义怎么样才算是一份合格的痰标本？咳痰标本的采集方法医师或护士直视下采集标本，如有必要，可用吸痰器采集病人先用无菌生理盐

3、水漱口，去除表面的菌群，教育病人深咳，收集从下呼吸道咳出的痰液时间要求清晨的痰含菌量最多，是最佳采集时间在抗生素应用前采集痰标本标本采集后12h内必须立即进行实验室处理如果无痰可用35NaCl 5ml雾吸约5min导痰，也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变一份合格的痰标本应该是痰涂片镜检每低倍视野25个多核白细胞 念珠菌属于类酵母样菌，有酵母相和菌丝相 酵母相为芽生孢子，在无症状寄居及传播中起作用，不引起症状 菌丝相为芽生孢子伸长呈假菌丝，大量繁殖，侵袭组织能力加强，出现临床症状需要注意的是，念珠菌中的光滑念珠菌不能产生假菌丝/菌丝，所以

4、，临床不能因为“镜检念珠菌处于酵母相”就排除感染镜检假菌丝或菌丝的重要意义酵母相菌丝相假菌丝无隔、无分支念珠菌多为假菌丝多次送检阳性： 可作为肺念珠菌病疑似诊断的依据 2010中国念珠菌病诊断与治疗专家共识 合格的痰或支气管分泌物标本2次显微镜检酵母假菌丝或菌丝阳性，以及真菌培养有念珠菌生长，且2次培养为同一菌种可作为肺念珠菌病疑似诊断的依据 痰液、支气管肺泡灌洗液的直接检查(细胞学、直接镜检或培养)是IFI诊断的微生物学标准之一另外，多次送检药敏试验也可为临床抗真菌治疗药物的选择提供帮助“支气管肺泡灌洗液(BALF)检测念珠菌阳性”一定是念珠菌感染么？很有可能合格的BALF含非病原性菌很少B

5、ALF可能会受到上呼吸道分泌物的污染采用远端带气囊的保护性导管可避免标本采集环节的污染标本不合格(即污染 )临床上，严格无菌操作可很大程度上避免这种污染感染BALF能获取肺泡表面衬液一份合格的BALF含非病原性菌很少BAL检查在下呼吸道感染的检查中占有重要的地位常见的两种情况 肺部念珠菌感染：临床主要症状及危害主要由念珠菌感染引起 混合感染：检出多种菌，肺部细菌真菌甚至结核混合感染支气管肺泡灌洗较常用于ICU病房的重症患者、经抗生素治疗未获改善的患者、 机械通气肺部感染的患者、疑似肺部真菌或支气管结核患者怎么样才算是一份合格的BALF标本 ？支气管肺泡灌洗术(bronchoalceolar l

6、avage,BAL)按照标准严格操作，回收液量，至少应回收30-40%以上，BALF方能进行分析第一份回收的标本往往混支气管内成分，为防止其干扰，也可将第一份标本与其它标本分开检查术后回收灌洗液处理首先用单层纱布过滤以除去粘液，将滤液离心后分离上清液供生化检查和免疫学测定，沉淀物供细胞检查微生物学检查的标本须严格遵守无菌操作；合适的BALF应要求：达到规定的回收比例，回收率40%，活细胞95%以上不混有血液，红细胞数小于10%不应混有多量的上皮细胞(一般小于3%)BALF检测念珠菌阳性 可作为预防性抗真菌治疗的信号 由于肺念珠菌感染的临床表现无特征性，确诊较困难，因此，对于有下列情况之一 者均

7、应考虑到肺念珠菌感染的可能 长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂的患者; 接受化疗、放疗患者出现肺部感染时; 原有肺部细菌感染经足量抗生素治疗无效，病情持续恶化或好转后又恶化者; 胸片、CT检查肺部出现新的病变或两中下肺野呈弥漫性斑片影或圆形块状影， 不能用细菌性、病毒性肺炎解释者 如果此时BALF检测念珠菌阳性，就要考虑应用抗真菌药物进行治疗BAL临床应用的局限BAL的禁忌症如下：严重的心、肺功能损害者；新近发生急性心肌梗死 患者；新近发生大咳血者；活动性肺结核未经治疗者等操作复杂：要严格遵循无菌操作原则在急性感染期甚至有可能导致感染播散内容提要如何看待呼吸道分泌物检出的念珠菌？如何看

8、待泌尿道检出的念珠菌？如何看待腹腔标本检出的念珠菌？“尿液检测念珠菌阳性”一定是念珠菌定植么？不一定尿液检测念珠菌阳性与念珠菌菌尿症尿培养念珠菌阳性检验学污染定植尿路感染念珠菌血症早期症候念珠菌菌尿症临床有无尿管有无感染征象是否高危患者有无泌尿系粘膜功能破坏关键问题：持续培养是否阳性？其它部位培养是否阳性？关键问题：是不是需要预防治疗？哪些患者需要治疗？怎么样才算是一份合格的尿液标本？清洁中段尿 尽量取晨起第一次尿液 弃去开始流出的尿液，以冲刷尿道口的细菌，取能代表膀胱部位病原菌的中段尿导尿管尿液 集尿袋内的尿液不能用作培养； 导尿管末端的尿液也不能用于培养，因为很难避免没有尿道菌群污染。 留

9、置导管尿液标本常通过专门的采样端口采集，不能把导尿管与尿袋拔开后收集尿液尿培养标本送检 多次收集或24小时尿不能用作培养 室温都有利于病原菌和污染菌会生长繁殖，因此若30min内不能及时培养尿液则必须 冷藏，但也要尽可能及时送检，不宜超过8h一部分患者可能是导管相关性尿路感染7.010.012.57.84.710.46.38.701020所有ICUs跨科室400床位跨科室400床位内科外科神经外科神经科心血管外科Christine Geffers, et al.Dtsch Arztebl Int 2011; 108(6): 8793流行病学数据来自于 KISS (德国院内感染监测系统) 586

10、个ICUs中导管相关性尿路感染 白念珠菌继大肠杆菌，肠球菌和绿脓杆菌排第四位 白念珠菌ICUs导管相关性尿路感染率为8.7% 内科ICU最高12.5%导管相关性尿路感染%“尿液检测念珠菌阳性”对于哪些患者有意义？直接镜检念珠菌数量及形态特点的提示尿念珠菌定量： 一种观点认为，当念珠菌菌尿菌落计数1 X 104 CFU/mL时，在严重疾病患者中 预示侵袭性念珠菌病(IC)，抗真菌治疗不能够影响念珠菌菌尿的清除 医师常常并不依照尿培养念珠菌阳性结果 通过念珠菌形态鉴别定植与感染： 有学者通过假菌丝生长或抗体包裹来判断感染与定植，该方法的不足是u 光滑念珠菌不产生假菌丝、白念珠菌长假菌丝也会受pH值

11、、营养因素的影响u 而抗体包裹不具有特异性决不能忽视直接镜检的意义有基础疾病的住院患者需警惕念珠菌菌尿症1991-1993年，美国一项多中心，前瞻性研究：861例患者中89.1%有潜在基础疾 病，白念珠菌是最常见的分离菌39.037.722.217.06.94.33.510.952.30204060手术操作糖尿病泌尿道疾病恶性肿瘤营养不良外伤粒缺移植无 神经源性膀胱12.2% 前列腺病，结石或其它部位阻塞11.6% 肾衰竭7.5% 复发感染3.7% 内在的肾脏疾病2.7%Kauffman CA, et al. Clin Infect Dis. 2000 Jan;30(1):14-8.患者比例%

12、有临床表现及高危因素的患者需警惕念珠菌菌尿症无症状念珠菌尿：多为良性 无危险因素的病人 有危险因素的门诊病人 有危险因素的住院病人有症状念珠菌尿： 尿道炎 前列腺炎 膀胱炎 输尿管真菌球 原发性肾念珠菌病 血源播散性念珠菌病(累及肾)危险因素糖尿病肾移植高龄留置导尿管女性伴细菌尿延长住院期泌尿道先天畸形入住ICU泌尿道结构异常使用广谱抗生素尿停滞膀胱功能障碍肾结石Fisher JF, et al. Clin Infect Dis. 2011 May;52 Suppl 6:S457-66.需警惕尿路念珠菌播散至血的可能 一项流行病学研究显示，念珠菌菌尿症与院内念珠菌血症显著相关 OR 9.79

13、因此， 泌尿系念珠菌感染可以是全身感染的一部分,也可成为继发性念珠菌败血 症的发源地 需警惕念珠菌菌尿症可能是念珠菌血症播散至此 一项研究表明：在135 例由念珠菌所引起的败血症中发现念珠菌从泌尿道侵入者 占7% 因此， 泌尿系念珠菌感染可以是全身感染的一部分,也可成为继发性念珠菌败血 症的发源地 在发现念珠菌菌尿症以后结合患者临床症状进行血液念珠菌检测是必要的念珠菌菌尿症与念珠菌血症的相关性内容提要如何看待呼吸道分泌物检出的念珠菌？如何看待泌尿道检出的念珠菌？如何看待腹腔标本检出的念珠菌？如何看待“重症医学科患者腹水念珠菌检测阳性”腹水镜检与培养结果阳性的可能采集标本可能会受到空气、医务人员

14、的手等因素污染标本不合格(即污染) 标本在运送或保存或接种等过程中易受到污染定植念珠菌广泛定植于胃肠道，在穿孔或胰腺炎患者，即使引流液检测到念珠菌，也可能是胃肠道内的定植菌漏出感染在重症医学科，深部真菌感染多继发于细菌感染之后，或是与细菌感染混合存在镜检直接观察念珠菌有无假菌丝或菌丝可以为定植还是感染提供一些线索评估临床症状、重视危险因素、及时抗真菌治疗重症医学科复杂性腹腔感染，给予抗生素之前同时送血和腹水检测腹水标本采集和送检的注意事项采集要求严格无菌操作在应用抗生素之前采集诊断性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行采集， 立即注入试管内,一般需三管，且顺序不宜颠倒： 一管做

15、镜检 一管做生化检查 一管做培养送检要求采集后应立即送检，同时需注意抗凝重症医学科患者 一定要等确诊腹腔念珠菌感染才抗真菌治疗么？不，强调预防性用药的必要性指南：侵袭性真菌感染分级诊断，分层治疗宿主 因素临床 特征微生 物学组织病 理学拟诊临床诊断确诊重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南(2007) 念珠菌病诊断与治疗专家共识.中国感染与化疗杂志.2011;11(2):81-95高危 拟诊(possible)：仅符合1项宿主因素、1项临床标准，但不符合微生物学标准 临床诊断(probable):患者需符合1项宿主因素、1项临床标准和1项微生物学标准 确诊(proven) ：组织病理学检查是诊断

16、侵袭性念珠菌感染的“金标准”预防性治疗经验性治疗病原治疗抢先治疗循证学证据：早期治疗改善预后氟康唑组 (n=23)安慰剂组 (n=20)P=0.04P=0.06一项对49例接受腹部外科手术患者进行的研究结果P=0.23Eggimann P et al. Crit Care Med. 1999;27:1066-72。一项由瑞士两所医院参加的，对49例接受腹部手术的患者进行的随机、双盲、安慰剂对照研究，并对43例患者进行了评估 目的在于评价氟康唑是否有效防止外科手术患者发生念珠菌感染（氟康唑400mg/日，静脉滴注；用药至腹部疾病缓解） 结论：对腹部手术后高危患者预防性抗真菌治疗可有效防止外科手术患者发生念珠菌感染百分比(%)机理：真菌细菌混合感染的死亡率更高真菌细菌混合感染相互作用可能的机制1 物理方面的作用：包括细菌附着于真菌的表面或与真菌聚集在一起(a) 化学改变：不同