急性肾衰竭病人的护理

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1、第五章第五章 泌尿系统疾病病人的护理泌尿系统疾病病人的护理 第五节第五节 急性肾衰竭急性肾衰竭 病人的护理病人的护理 学习目标学习目标学习重点：学习重点：急性肾衰竭病人的身体状况；饮食护理急性肾衰竭病人的身体状况；饮食护理 和高钾血症的治疗配合。和高钾血症的治疗配合。学习难点：学习难点：急性肾衰竭的病因、辅助检查及高钾血急性肾衰竭的病因、辅助检查及高钾血 症的识别。症的识别。肾脏是机体维持内环境稳定的肾脏是机体维持内环境稳定的最重要器官之一。它有着一系列重要的生最重要器官之一。它有着一系列重要的生理和内分泌功能，在保持酸碱、水和电解理和内分泌功能，在保持酸碱、水和电解质平衡以及调节细胞外液容量

2、和血压方面质平衡以及调节细胞外液容量和血压方面都起着核心作用。都起着核心作用。肾脏又能够产生多种激素，如：肾肾脏又能够产生多种激素，如：肾素、血管紧张素、前列腺素、维生素素、血管紧张素、前列腺素、维生素D D、内皮、内皮素以及促红细胞生成素等。肾脏还是排泄大量素以及促红细胞生成素等。肾脏还是排泄大量含氮产物和其他中间代谢产物的正常途径。含氮产物和其他中间代谢产物的正常途径。疾病概要疾病概要急性肾衰竭是由于各种原因引起的肾功能急性肾衰竭是由于各种原因引起的肾功能 在短时间（几小时至几天）内突然下降而出在短时间（几小时至几天）内突然下降而出 现的氮质废物潴留和尿量减少综合征。现的氮质废物潴留和尿量

3、减少综合征。 主要表现为主要表现为血肌酐和尿素氮升高血肌酐和尿素氮升高，水、电，水、电 解质和酸碱平衡失调及全身各系统并发症。解质和酸碱平衡失调及全身各系统并发症。 广义的急性肾衰竭分为广义的急性肾衰竭分为肾前性肾前性、肾性肾性和和肾肾 后性后性三类。狭义的肾衰竭是指三类。狭义的肾衰竭是指急性肾小管坏急性肾小管坏 死死。病因病因肾前性肾脏没有原发性损害，主要是各种原因引起肾 血流量减少，如休克、大出血等，如能及时补 充血容量可恢复肾功能。肾性有肾实质损伤，常见肾缺血或肾毒性物质，如 毒素、血红蛋白、肌红蛋白。肾后性特征是急性尿路梗阻，肾脏没有原发性损害， 见于双肾结石、双侧肾盂输尿管梗阻等，梗

4、阻 如不能及时解除，亦可导致肾功能损害。肾性肾性ARFARF的常见原因的常见原因肾缺血肾缺血出血、休克、脱水出血、休克、脱水肾中毒肾中毒氨基糖苷类抗生素：如庆大、卡那霉素、链霉素氨基糖苷类抗生素：如庆大、卡那霉素、链霉素 重金属：如铋、汞、铅、砷重金属：如铋、汞、铅、砷 造影剂，阿昔洛韦、顺铂、两性霉素造影剂，阿昔洛韦、顺铂、两性霉素B B生物毒素：蛇毒、鱼胆、蕈毒生物毒素：蛇毒、鱼胆、蕈毒 有机溶剂：四氯化碳、乙二醇、苯、酚有机溶剂：四氯化碳、乙二醇、苯、酚二者兼者二者兼者 烧伤、感染性休克烧伤、感染性休克 挤压综合症挤压综合症 肝肾综合症肝肾综合症护理评估护理评估（一）健康史（一）健康史

5、详细询问病人有无大出血、心力衰竭、休详细询问病人有无大出血、心力衰竭、休 克及严重脱水等病史；有无严重创伤、大面克及严重脱水等病史；有无严重创伤、大面 积烧伤、急性溶血、脓毒病、肾间质或肾实积烧伤、急性溶血、脓毒病、肾间质或肾实 质病变等疾病；有无肾结石、尿路结石及双质病变等疾病；有无肾结石、尿路结石及双 侧肾盂积水、前列腺增生等疾病。侧肾盂积水、前列腺增生等疾病。护理评估护理评估（二）临床表现（二）临床表现 急性肾小管坏死急性肾小管坏死是肾性急性肾衰竭最常见是肾性急性肾衰竭最常见 的类型，临床表现包括的类型，临床表现包括原发疾病的表现原发疾病的表现，急，急 性肾衰竭引起的性肾衰竭引起的代谢紊

6、乱代谢紊乱及及并发症并发症三个方面三个方面 。典型病程可分为三期：。典型病程可分为三期： 1 1起始期起始期 2 2维持期（少尿期）维持期（少尿期） 3 3恢复期恢复期护理评估护理评估1 1起始期起始期 指典型肾前性氮质血症至肾小管坏死之前指典型肾前性氮质血症至肾小管坏死之前 这一阶段。此期有严重肾缺血，但这一阶段。此期有严重肾缺血，但尚未发生尚未发生 严重肾实质损伤，严重肾实质损伤，经及时治疗可避免急性肾经及时治疗可避免急性肾 衰竭的发生。此期历时约数小时至衰竭的发生。此期历时约数小时至1 12 2天，天， 主要表现为原发病的症状和体征。主要表现为原发病的症状和体征。氮质血症肾功能衰竭时，由

7、于GFR 降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血 中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。v 概念护理评估护理评估2 2维持期维持期 又称又称少尿期少尿期。典型者为。典型者为7 71414天。病人也天。病人也 可出现少尿可出现少尿400ml/d400ml/d，称非少尿型，称非少尿型ARFARF。随着。随着 肾功能减退，出现尿毒症。肾功能减退，出现尿毒症。（1 1）急性肾衰竭的全身并发症）急性肾衰竭的全身并发症消化系统症状消化系统症状食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等，重者 消化道出血。呼吸系统症状呼吸系统症状容量负荷过重致肺水肿，出现呼吸困难 、咳嗽、憋气循环系统症状循环系统症状高血压及心力

8、衰竭，各种心律失常及心 肌病变神经系统症状神经系统症状意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等 尿毒症脑病症状血液系统症状血液系统症状出血倾向及轻度贫血。（3 3）水、电解质和酸碱平衡紊乱）水、电解质和酸碱平衡紊乱 表现为水过多、表现为水过多、代谢性酸中毒、高钾血症代谢性酸中毒、高钾血症 （少尿期首位死因）（少尿期首位死因）、低钠血症、低钙和高、低钠血症、低钙和高 磷血症等，其中高钾血症和代谢性酸中毒最磷血症等，其中高钾血症和代谢性酸中毒最 常见。常见。护理评估护理评估3 3恢复期恢复期 是肾小管细胞再生、修复的过程，肾小管是肾小管细胞再生、修复的过程，肾小管 完整性逐渐恢复，肾小球滤过率逐渐恢复至

9、完整性逐渐恢复，肾小球滤过率逐渐恢复至 正常或接近正常。少尿型病人开始出现利尿正常或接近正常。少尿型病人开始出现利尿 ，可有，可有多尿多尿表现，每天尿量可达表现，每天尿量可达30003000 5000ml5000ml，通常持续约，通常持续约1 13 3周后逐渐恢复正常周后逐渐恢复正常 。部分病人肾小管浓缩功能不全持续。部分病人肾小管浓缩功能不全持续1 1年以上年以上 ，若肾功能持久不恢复，提示肾脏遗留有永，若肾功能持久不恢复，提示肾脏遗留有永 久性损害。久性损害。护理评估护理评估（三）心理（三）心理- -社会状况社会状况 因起病急，病情危重，会使病人产生对于因起病急，病情危重，会使病人产生对于

10、 死亡和失去工作的恐惧，昂贵的医疗费用又死亡和失去工作的恐惧，昂贵的医疗费用又 会进一步加重病人及家属的心理负担，产生会进一步加重病人及家属的心理负担，产生 抑郁和悲观，甚至绝望的心理。抑郁和悲观，甚至绝望的心理。护理评估护理评估（四）辅助检查（四）辅助检查 1 1血液检查血液检查 可有贫血，血肌酐每日升高可有贫血，血肌酐每日升高 44.2mol/L44.2mol/L，血，血BUNBUN每日升高每日升高 3.6mmol/L3.6mmol/L，血清，血清 钾浓度钾浓度5.5mmol/L5.5mmol/L，pHpH值值7.357.35，可有低钠、低，可有低钠、低 钙及高磷血症。钙及高磷血症。 2

11、2尿液检查尿液检查 尿液外观多混浊，尿蛋白多为尿液外观多混浊，尿蛋白多为+ + +，可见管型尿、少许红细胞和白细胞等。尿比重降，可见管型尿、少许红细胞和白细胞等。尿比重降 低且固定，多在低且固定，多在1.0151.015以下，尿渗透浓度低于以下，尿渗透浓度低于 350mmol/L350mmol/L，尿与血渗透浓度之比低于，尿与血渗透浓度之比低于1.11.1，尿钠增，尿钠增 高，多在高，多在202060mmol/L60mmol/L。3 3影像学检查影像学检查 尿路超声显像、尿路超声显像、CTCT、X X线或放线或放 射性核素检查、肾血管造影等。射性核素检查、肾血管造影等。 4. 4. 肾组织活检

12、肾组织活检护理评估护理评估（五）治疗要点（五）治疗要点 治疗原则是纠正可逆的病因，预防额外的治疗原则是纠正可逆的病因，预防额外的 损伤；调节水、电解质和酸碱平衡、控制氮损伤；调节水、电解质和酸碱平衡、控制氮 质潴留、供给足够营养和治疗原发病；防治质潴留、供给足够营养和治疗原发病；防治 各种并发症。各种并发症。治治 疗疗 少尿期少尿期1.1. 限制水分限制水分每日补液量每日补液量= =显性失水显性失水+ +非显性失水非显性失水- -内生内生水水显性失水包括尿量、消化道排出或引流显性失水包括尿量、消化道排出或引流 量以及其它途径丢失的液体；非显性量以及其它途径丢失的液体；非显性 失水为皮肤及呼吸道

13、挥发的水份，失水为皮肤及呼吸道挥发的水份， 6001000ml/6001000ml/日；内生水约日；内生水约 400500ml/400500ml/日。日。治治 疗疗 少尿期少尿期可按每日进水量为前一天尿量可按每日进水量为前一天尿量+500ml.+500ml.予予高糖、适量脂肪及限制蛋白质饮食。高糖、适量脂肪及限制蛋白质饮食。2 2保持水电解质平衡保持水电解质平衡预防和治疗高血钾及酸中毒预防和治疗高血钾及酸中毒 措施：血钾措施：血钾6.5mmol/L6.5mmol/L时予于紧急处理时予于紧急处理去除诱因，如控制感染，清除坏死组织，不输去除诱因，如控制感染，清除坏死组织，不输 库血等。库血等。 停

14、止给予含钾的食物和药物；停止给予含钾的食物和药物；10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1020ml1020ml稀释后缓慢静滴；稀释后缓慢静滴；5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠100-200ml100-200ml静滴或静滴或50%50%葡萄糖中加葡萄糖中加 入胰岛素入胰岛素6-12U6-12U静滴，使钾进入细胞内；或口服静滴，使钾进入细胞内；或口服 离子交换树脂离子交换树脂15-30g15-30g、每日、每日3 3次。次。以上措施无效时，最有效的治疗是血液透析。以上措施无效时，最有效的治疗是血液透析。. 3. 3预防感染预防感染应避免有肾毒性及含钾药物应避免有肾毒性及含钾药物青霉素类青霉素类肾毒性最低，肾毒

15、性最低，可以用常用量可以用常用量头孢类头孢类头孢一代、二代体内半衰期延长，肾毒头孢一代、二代体内半衰期延长，肾毒 性强，最好不用，头孢三代以肝脏排泄为主，不必调整剂量性强，最好不用，头孢三代以肝脏排泄为主，不必调整剂量 。-内酰胺类内酰胺类主要由肾排泄，应减量使用主要由肾排泄，应减量使用糖基糖苷类糖基糖苷类 肾损害作用较大，应避免使用，若必须肾损害作用较大，应避免使用，若必须 使用，可延和用药间隔时间，于使用，可延和用药间隔时间，于2323日或日或3434日重复一次日重复一次喹诺酮类喹诺酮类 应减量应减量(1/2)(1/2)使用使用4 4血液净化血液净化常用方法常用方法 血液透析血液透析 腹膜

16、透析腹膜透析 多尿期多尿期 1 1记录出入量，合理补液。初期补充排出水分的记录出入量，合理补液。初期补充排出水分的1/31/3或或1/21/2。 2 2密切监测血钠，血钾的浓度防止低钾血症发生密切监测血钠，血钾的浓度防止低钾血症发生。 保持水电解质平衡，保持水电解质平衡， 3 3预治疗感染，注意合并症发生预治疗感染，注意合并症发生 4 4增进营养，增加蛋白质补充，增进营养，增加蛋白质补充，护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题1 1营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与病人食欲减与病人食欲减 退、低蛋白质饮食及透析等因素有关。退、低蛋白质饮食及透析等因素有关。 2 2体液过多体液过多 与急性肾衰竭肾小球滤过功能受与急性肾衰竭肾小球滤过功能受 损、水钠潴留有关。损、水钠潴留有关。 3 3有感染的危险有感染的危险 与机体抵