《应急程序讲课》由会员分享，可在线阅读，更多相关《应急程序讲课（41页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、紧急状态时的护理应急程序天津市第二人民医院 ICU殷桂春输液过程中出现肺水肿的应急程序1患者发生输血反应时的应急程序2患者发生过敏性休克时的应急反应3患者发生空气栓塞的应急程序4目 录患者上消化道出血时的应急程序5肺水肿 是指由于某种原因引起肺内组织液的生成和回流平衡失调，使大量组织液在很短时间内不能被肺淋巴和肺静脉系统吸收，从肺毛细血管内外渗，积聚在肺泡、肺间质和细小支气管内，从而造成肺通气与换气功能严重障碍。定义：病因：心源性肺水肿高血压性心脏病冠心病风湿性心脏瓣膜病心肌炎心肌病先天性心脏病严重的快速心律失常非心源性肺水肿肺毛细血管通透性增加肺毛细血管压力增加血浆胶体渗透压降低淋巴循环障碍
2、组织间隔负压增高其他复合性因素病因：心源性肺水肿回心血量右心排出量左心排出量肺循环淤血肺毛细血管通透性液体通过毛细血管壁肺水肿心源性肺水肿高血压性心脏病冠心病风湿性心脏瓣膜病心肌炎心肌病先天性心脏病严重的快速心律失常病因：非心源性肺水肿肺 毛 细 血 管 通 透 性 增 加感染性肺水肿吸入有害气体血液循环毒素和血管活性物质弥漫性毛细血管渗漏综合征变态反应放射性肺炎尿毒症淹溺急性呼吸窘迫综合征氧中毒热射病肺 毛 细 血 管 压 力 增 加肺毛细血管闭塞肺静脉狭窄输液过量12病因：非心源性肺水肿血 浆 胶 体 渗 透 压 降 低肝肾疾病引起低蛋白血症蛋白丢失性肠病营养不良性低蛋白血症肺 毛 细 血
3、 管 压 力 增 加复张后肺水肿如：气胸、胸腔积液、胸腔手术上气道梗阻后肺水肿经气管插管、气管切开34病因：非心源性肺水肿其 他 复 合 性 因 素高原性肺水肿药物性肺水肿神经源性肺水肿5临床表现 ：肺水肿间质期：患者常有咳嗽、胸闷，轻度呼吸浅速、急促。查体可闻及两肺哮鸣音。极度呼吸困难，端坐呼吸，发绀，大汗淋漓，阵发性咳嗽伴大量白色或粉红色泡沫痰，双肺布满对称性湿啰音，X线胸片可见两肺蝶形片状模糊阴影，晚期可出现休克甚至死亡临床表现 ：应急程序：1.发现患者出现肺水肿症状时，立即停止输液，保留静脉通路。2.及时与医生联系进行紧急处理。3.将患者安置为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心
4、脏负担。4.高流量吸氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入30% 50%酒精，改善肺部气体交换，或遵医嘱使用无创呼吸机。5.遵医嘱给予镇静、利尿、扩血管和强心药物。6.必要时进行四肢轮流结扎，每隔5 10min轮流放松一侧肢体止血带，有效减少回心血量。7.认真记录患者抢救过程。8.患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。流程图：发现患者出现肺水肿遵医嘱给予药物治疗发现患者出现肺水肿立即停止输液，保留静脉通路将患者安置为端坐位，双腿下垂高流量给氧，湿化瓶内加入 30% 50%的酒精必要时进行四肢轮流结扎止血做好病情及抢救记录病情平稳后加强巡视重点交接输血反应：指在输血过程中或结束后，因输入血
5、液或其制品或所用输注用具而产生不良反应。输血反应：即发反应迟发反应免疫性 反应 发热反应 溶血反应过敏反应 移植物抗宿主病 溶血反应 输血后紫癜 输血相关的急性肺损伤 血细胞或血浆蛋白同种异体免疫 非免疫 性反应 细菌污染反应 含铁黄素沉着症 循环超负荷 血栓性静脉炎 空气栓塞 出血倾向输血相关疾病枸橼酸中毒乙、丙与庚型病毒性肝炎非免疫性溶血反应HIV-1 HIV-2电解质紊乱HTLV-（II），CMV肺微血管栓塞疟疾，其他病原体输血反应：症状：发热、寒战 ，体温升高10C以上。原因：致热原，免疫反应，早期或轻度溶血性 输血反应和细菌污染性输血反应。处理和预防： a停止输血，保持静脉输液，反应
6、重者 将剩余血 送输血科和做好细菌培养标本采集；b 注意保暖、 解热、镇静；c 密切观察病情变化；e 反复发生输 血发热反应者，最好使用洗涤红细胞，或使用白细 胞过滤器输血。 发热 反应输血反应：症状：轻者有皮肤瘙痒、红斑、荨麻疹 ；重者见喉头水肿、呼吸困难、哮喘 等，更严重者可出现过敏性休克。原因：多次输血产生抗体；过敏体质。处理和预防： a 轻者，减慢输血速度，使用抗组织药物； b 重者，立即停止输血，保持静脉通道、呼吸道通 畅，使用肾上腺素、地米、升压药等抗休克治疗； c 有过敏史者，输血前使用抗过敏药物，或选用洗 涤红细胞等。过敏 反应输血反应：症状：发冷、寒战、发热、头疼、腰背疼 痛
7、、腹痛、呼吸困难、发绀 血红蛋 白尿、黄疸、DIC和急性肾功能衰 竭。 原因：ABO血型不合；Rh血型不合等。处理：立即停止输血，保留静脉通畅，严密观察血 压、尿色、尿量和出血倾向等；利尿、补充血容 量、换血等。 预防：加强医务人员责任心，严格遵守工作制度， 必须强调预防的重要性。溶血 反应输血反应：输血后紫癜：均在输血后7天左右发病，发病急剧，有明显的畏寒、高热、荨麻疹；时有头痛、胸痛、呼吸困难。移植物抗宿主病：发热、皮肤潮红、皮疹、严重腹泻、肝脾肿大等。最高体温达40。输血反应：输血性血色病：出现皮肤色素沉着、肝功能损害、糖尿病、心律不齐、心功能不全、性功能减退。临床上输用年轻红细胞，口服
8、铁剂后好转。输血反应：大量输血后反应：充血性心力衰竭和肺水肿枸橼酸钠中毒出血血管微栓塞低温反应细菌污染反应应急程序：1.患者发生输血反应时，立即停止输血，更换输液器，换输生理盐水。 2.通知主管医生，并保留未输完的血袋，以备检验。 3.配合医生进行紧急救治，遵医嘱给药。患者病情危重时，准备好抢救物品及药品。 4.密切观察患者病情变化做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。 5.按要求填写输血反应汇报单，上报输血科。 6.怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送输血科。 7.加强巡视及病情观察，做好抢救记录应急程序： 患者发生输血反应立即停止输血，更换输液器，换 输生理盐水通知主管医生配
9、合医生进行紧急救治，遵医嘱 给药患者病情危重时，准备好抢救药 品及物品按要求填写输血反应汇报单 ，上报输血科保存输血袋及余血送输血科，必 要时取患者血样一起送输血科加强巡视及病情观察， 做好抢救记录密切观察患者病情变 化并做好记录，安慰 患者，减少患者焦虑定义：过敏性休克是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。病因：内分泌激素、酶（青霉素酶、）、花粉浸液、食物（蛋 清、牛奶）、抗血清（抗淋巴细胞血清、抗淋巴细胞丙 种球蛋白、蜂类毒素）、职业性接触的蛋白质。异种 蛋白如葡聚糖铁等。多糖类抗生素（青霉素、头孢菌素、两性霉素B等）、局麻药 物（普
10、鲁卡因、利多卡因）、维生素（硫胺、叶酸）、 诊断试剂（造影剂、磺溴酞） 、职业性化学接触物等药物输血、血浆、免疫球蛋白血液及 其制品发病机理：典型的型超敏反应抗 原 物 质人 体IgE皮肤、气管、血管壁 上的肥大细胞、嗜碱 性粒细胞的Fc段结合再一次刺激肥大细 胞、嗜 碱性粒 细胞释 放大量 的组织 胺、五 羟色 胺、白 三烯、许多脏器组织在极短时间内产 生一系列剧烈的反应，包括 中、小血管的充血、扩张、通 透性增加等临床表现：皮肤潮红、瘙痒、广泛的荨麻疹，皮肤黏膜、口周及四肢麻感，血管神经性水肿、喷嚏、水样涕、音哑、呼吸困难皮肤黏膜表现气道水肿，分泌物增加，喉或支气管痉挛，出现喉头阻塞感、胸
11、闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀、以致窒息死亡气道阻塞症状先有心悸、出 汗、面色苍白、 脉速而弱， 后发展为肢冷发 绀、血压迅速下 降（低 80/50mmHg即为 休克水平）、脉 搏消失、测不到 血压，最终心跳 停止循环衰竭的表现诊断：过敏性休克是一临床诊断，需要立即采取治疗措施，治疗前没有实验室检查以帮助确诊，一般来讲，接触抗原后数分钟即发生的累及多个系统的全身过敏反应即能够确诊。抢救程序：1.患者接触过敏原后出现呼吸困难，烦躁不安，面色苍白，脉搏细速，血压下降等过敏性休克症状时，立即停止使用并排除可疑过敏原或致敏药物，拔除致敏药液。2.立即采用仰卧中凹位（头抬高10-20 双下肢抬高20-30
12、），吸氧，保持呼吸道通畅，同时通知主管医生。3.迅速建立生理盐水备用静脉通道，并遵医嘱应用抗过敏药物，如0.1%肾上腺素0.5-1ml肌注，必要时静脉滴入；地塞米松10-20mg静脉滴入或入壶；苯海拉明25-50mg肌注，异丙嗪25-50mg肌注。4.若发生喉头水肿，配合医生行气管插管或及时气管切开。5.遵医嘱静脉补充血容量，以维持血压、血流量、尿量和组织灌注。6.做好危重症抢救记录。流程图：患者发生过敏性休克立即停止使用并排除 可疑过敏原或致敏药 物，拔除致敏药液立即仰卧中凹位、吸氧 ，保持呼吸道通畅准备 抢救物品通知主管医生 遵医嘱应用抗过敏药建立生理盐水备用静脉 通路如有喉头水肿，配合气
13、 管插管及时气管切开地塞米松10-20mg静脉 滴入或入壶0.1%肾上腺素0.5-1ml 肌注，必要时静脉滴入苯海拉明25-50mg肌注 ，异丙嗪25-50mg肌注静脉补充血容量，给予 升压药做好危重症抢救记录空气栓塞形成 ：输液时空气未排尽橡胶管连接不紧有漏缝加压输液输血无人在旁看守进入肺动脉，可阻 塞其分支，使血液 不能进入肺内，引 起严重缺氧而造成 机体死亡进入心脏冠状动 脉，可阻塞冠脉 循环，引起严重 的心功能障碍， 造成机体死亡由右心室压入肺动脉，并分散到肺小动脉内，最后进入毛细血管，因而损害较小空气量少症状：病人感到胸部异常不适，随即发生呼吸困难和严重紫绀，听诊心前区，可闻及响亮地
14、的、持续的“水泡声”。预防：输液时须将空气排尽如需加压输液时，应严密观察，不得离开病人换瓶后，必须检查一下滴壶以下是否有空气，观察续液下滴情况，待顺畅后方可离开。治疗：1、立即置病人于左侧卧位和头低足高位，此位置在吸气时可增加肺内压力，可以减少空气进入静脉。2、立即给患者吸入纯氧，有条件者可行高压氧治疗。3、如有脑性抽搐可应有安定，也可应用激素减少脑水肿、应用肝素和小分子右旋糖酐改善循环。应急流程：1.发生输液管路中有气体输入体内或患者出现静脉空气栓塞症状时，立即停止液体输入，以防空气继续输入，更换输液器或排空输液器内残余空气。2.通知主管医生及护士长。3.将患者置左侧卧位和头低足高位。4.密
15、切观察患者病情变化，遵医嘱给予氧气吸入及药物治疗5.病情危重时，配合医生积极抢救。6.认真记录病情变化及抢救 过程。流程图： 发现输液管路中有气体输 入体内或患者出现空气栓 塞症状时立即停止液体输入，更换输 液器或排空输液器内气体通知主管医生及护士长将患者置左侧卧位和头低足 高位密切观察患者病情、遵医嘱 进行相应处理氧气吸入做好病情记录1. 消化性溃疡2. 急性胃粘膜损害3. 食管胃底静脉曲张破裂4. 胃癌上消化道出血 ：常见病因：应急程序：如何估计上消化道出血的出血量1.大便潜血试验阳性提示每日出血量510ml2.出现黑便表明出血量在5070ml以上3.胃内积血达250300ml时可引起呕血
16、4.一次性出血量在400ml以下时，一般不引起全身症状。5.如出血量超过400500ml科出现头晕、心悸、乏力等症状6.如出血量1000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克。上消化道出血 ：1.发生大出血时，患者绝对卧床休息，头部稍高并偏向 一侧，防止呕出的血液吸入呼吸道。 2.立即通知主管医生，准备好抢救车、负压吸引、三腔 二囊管等抢救设备，积极配合抢救。 3.迅速建立有效的静脉通路。遵医嘱实施输血、输液及 应用各种止血治疗。 4.及时清除血迹、污物。必要时用负压吸引器清除呼吸 道分泌物。 5.给予氧气吸入 6.做好心理护理，关心安慰患者， 7.严密监测患者的心率、血压、呼吸和意识变化，必要 时进行心电监护。 8.准确记录出入量。观察呕吐物和粪便的性质和来那个 ，判断患者的出血量，防止发生并发症。 9.遵医嘱进行各种止血治疗，如三腔二囊管压迫止血、 冰盐水洗胃等。 10.认真做好护理记录，加强巡视和交接班。流程图：患者发生消化道出血患者绝对卧床休息，头 稍高偏向一侧立即通知主管医生，备 好抢救物品及药品迅速建立有
