合理利用阿片类药物

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1、中山大学附属第五医院合理使用阿片类药物中山大学附属第五医院化疗科 张红雨中山大学附属第五医院癌痛- 是21世纪全世界的焦点问题2000年让全世界的癌症患者不痛- WHO 1982中山大学附属第五医院当前，患者的癌痛控制情况不理想Annals of Oncology 19: 19851991, 20082008年系统综述：26项研究显示， 43%的癌症患者的疼痛控制不好；亚洲人群这一比例更高达59.1%采用自行设计的患者疼痛认知及控制 状况调查问卷，对上海市三甲医院 746位癌症患者进行调查解放军护理杂志. 2007;24(2):25-27.在患者疼痛缓解程度上，采用0-10(没有缓解到完全缓解

2、)评 分，5分以下的占52.9，表明有一半多的患者疼痛没有缓解癌痛未控制的患者比例 (%)52.9%缓解程度在5分以下的患者比例 (%)中山大学附属第五医院对上海市76家医院医生及癌痛患者的调查结果调查显示：镇痛药剂量不足 是患者癌痛控制不佳的重要原因之一许德凤. 中国肿瘤, 2001; 10(7): 389-392.中山大学附属第五医院中国麻醉药品用药频度：在GDP前十位国家中相对极低注: *基于统计目的的限定日剂量；GDP排名前10位从左向右排列 来源: International Narcotics Control Board (INCB) Narcotic drugs 2011 rep

3、ort, Average consumption in S-DDD per million inhabitants per day, 2008- 2010 from p275 International Monetary Fund (IMF) Selected countries and subjects GDP, 2011 report193美国中国日本德国法国巴西英国意大利俄国加拿大6000050000400003000020000100000(g)每百万人每日平均消耗量（S-DDD*）47809中山大学附属第五医院中国麻醉药品：年消耗量占全球比重低，羟考酮更低来源: Internatio

4、nal Narcotics Control Board (INCB)Consumption of principal narcotic drugs, 2003-2007 reportConsumption of fentanyl, principal fentanyl analogsand piritramide, 2003-2007 report 中山大学附属第五医院中山大学 The Fifth Hospital, Affiliated Sun Yat-sen university附属第五医院阿片类药物应用不足的“误区”何在中山大学附属第五医院中山大学 The Fifth Hospital,

5、 Affiliated Sun Yat-sen university附属第五医院误区一：长期肌注杜冷丁用于慢性癌痛vv哌替啶镇痛强度约为吗啡的哌替啶镇痛强度约为吗啡的1 110101 18 8，vv维持时间较短，约维持时间较短，约2 24 4小时。小时。vv哌替啶主要经肝脏代谢，代谢产物中的去甲哌替啶主要经肝脏代谢，代谢产物中的去甲 哌替啶有中枢兴奋作用，并且半衰期长，长期哌替啶有中枢兴奋作用，并且半衰期长，长期 用药后易产生蓄积，造成血药浓度升高，使用用药后易产生蓄积，造成血药浓度升高，使用 哌替啶的病人易出现中枢神经系统毒性反应哌替啶的病人易出现中枢神经系统毒性反应 中山大学附属第五医院中

6、山大学 The Fifth Hospital, Affiliated Sun Yat-sen university附属第五医院积极使用口服控释镇痛药，保持平稳血药浓度，尽可能少用针剂，避免血药峰值欣快感 过量欣快感有效镇痛疼痛中山大学附属第五医院 奥施康定 独特ACROCONTIN控释技术：双相释放快速起效持续起效羟考酮ACROCONTINTM技术奥施康定中山大学附属第五医院误区二：得了癌症肯定会疼，忍痛是 美德。正确理解：v无痛是人的基本权力。v选择理想的药物并正确地使用，80以上 的 疼痛患者都可以无痛。v疼痛必须得到治疗，而且要规范化地治疗。中山大学附属第五医院误区三：三阶梯用药就是将药

7、物分为三个阶 梯，疼痛病人不管疼痛强度，一律从一阶 梯开始用药。正确的理解：v疼痛评估是规范化用药的前题和基础，v要根据病人疼痛的强度选择理想的药物 。中山大学附属第五医院误区四：疼痛的强度应该由医生决定，不能 轻易相信病人的主诉。正确理解：v疼痛是一种主观的感受，因人而异。v医生一定要规范地使用疼痛的评分，相信 病人的感受，并且给予相应的处理。中山大学附属第五医院误区五：大部分疼痛患者只需接受口服药物 治疗。正确理解：v目前的剂型可有多种选择，如透皮贴剂、 粘膜剂、舌下含片、喷雾剂、肛门栓剂、静 脉滴注等。v医生要尽量选择“无创”的给药途径。中山大学附属第五医院误区六：疼痛得到缓解即可，没有

8、必要达到 无痛。正确理解：v理想的疼痛治疗是让疼痛患者无痛(无痛 睡眠、无痛休息、无痛活动)。v所以医生需要不断地对疼痛进行评估， 调整用药的剂量，全面提高病人的生活质 量。中山大学附属第五医院误区七：病人疼的时候给药，不疼的时候不 用给药。正确理解：按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药物规定的间隔时间给药，这样可保证疼痛连续缓解。Patient Toxic levelAnalgesiaPain中山大学附属第五医院误区八：只有剧烈的疼痛才能使用阿片类药 物，使用时尽量要有限度。正确理解：v 当患者出现中、重度疼痛时即可使用阿片类 药。v只要疼痛到达一定强度，越早使用，阿片类药 物的剂量就

9、越低，而且耐药的时间会越长；v如果将阿片类药物放到最后使用，剂量可能非 常大，且耐药性出现快。中山大学附属第五医院误区九：使用非阿片类药物会更安全正确理解：v长期使用非甾体抗炎药对胃肠、肝、肾 、血小板的危害大，有封顶效应。v阿片类药物可以长期使用，无器官毒性 ，无封顶效应。中山大学附属第五医院 阿片类药 物比非阿片类药 物更安 全n 对于需要长期接受镇痛药物治疗的病人，使用阿片类药更安全有 效。对于既往未接受过阿片类药物治疗的患者，大剂量阿片类药 物可能出现呼吸抑制和中枢神经系统不良反应。n 但是如果正确滴定用药剂量，防治药物的不良反应，长期用药对 肝脏及肾脏等重要器官无毒性作用。n 相比之

10、下， NSAIDs 类药物长期应用可引起胃肠道和肾脏毒性，并且会明显抑制血小板功能。大剂量对乙酰氨基酚可引起肝脏毒 性。因此，如果能正确使用，阿片类比 NSAIDs 更安全。 n 化疗期间使用NSAIDs风险高， 而阿片类药物相对更安全；使用 NSAID时须定期监测肝功能， 转氨酶高于正常值上限1.5倍时应停药。中山大学附属第五医院误区十：肺部疾病的病人不能使用阿片 类药物vv肺部疾病是外周性病变肺部疾病是外周性病变vv阿片类药物的呼吸抑制是药物的中枢阿片类药物的呼吸抑制是药物的中枢 作用，仅发生在过量用药作用，仅发生在过量用药vv疼痛是呼吸抑制最好的拮抗剂疼痛是呼吸抑制最好的拮抗剂中山大学附

11、属第五医院误区十一：长期使用阿片类止痛药不可 避免会成瘾vvWHOWHO已用已用“ “药物依赖性药物依赖性” ”代替代替“ “成瘾性成瘾性” ”vv分为分为“ “躯体依赖性躯体依赖性” ”和和“ “精神依赖性精神依赖性” ”vv血药浓度较快上升的药物易出现血药浓度较快上升的药物易出现“ “成瘾成瘾 性性” ”v较稳定的血药浓度可降低发生“ “成瘾性成瘾性 ” ”的风险的风险中山大学附属第五医院22超量欣快区剂量不充分疼痛区适当剂量完全充分镇痛区根据疼痛状况动态剂量调整中山大学附属第五医院按需给药无法持续控制患者疼痛，临时肌 注度冷丁或吗啡容易产生欣快感镇 痛疼 痛过量的血药浓度可能造成欣快感医

12、生反复肌注杜冷丁或吗啡，造成短期过高血药浓度，可能产生 欣快感再次疼痛时，使用口服镇痛药起效稍慢，患者反复遭受疼痛折磨中山大学附属第五医院 药物成瘾性(addiction)n 反复使用致依赖性药物所引起的一种周期性特殊中毒状态n 特征：不顾一切地使用该药不择手段地获得该药n 表现：渴求(craving)强迫性用药行为(compulsive use)反复使用倾向(relapse)n 目的：体验追求精神效应n 主要反映精神依赖性特征，同时也多伴有身体依赖性的表现中山大学附属第五医院中国人的历史心理阴影：鸦片烟的毒害n 国人“吗啡成瘾恐惧症”百年之后至今未愈n 疼痛不敢用吗啡：病人怕成瘾，家属怕成瘾

13、，医生怕成瘾n 这种状况与国外形成鲜明对照： 美国：医用吗啡消耗量占全球的58.7%，人口只占4.9% 中国：2007年医用吗啡消耗量占1.6%，人口占世界20%中山大学附属第五医院应正确区别耐受性与成瘾性n 阿片类镇痛药具有耐受性n 慢性疼痛患者连续使用同一种镇痛药，容易发生耐受，即原有剂量达不到原来的镇痛效果，患者要求加大用药剂量n 连续应用阿片类药物，产生耐受是一种可以预期现象n 医务人员勿将该“用药要求”错判为“觅药行为”中山大学附属第五医院用强阿片治疗癌痛不易成瘾n 循证医学的实证n 患者的追求：大脑皮层的优势兴奋灶是对止痛的强烈要求而非为享受“欣快感” （疼痛是成瘾的“天然拮抗剂”

14、）n 口服控缓释片剂或其他无创性给药可避免瞬间血液浓度高峰的形成n 医学监护的保障中山大学附属第五医院口服阿片类药 物：成瘾危险性极小n 长期用阿片类镇痛药治疗，尤其是口服按时给药，发生成瘾 ( 精神依赖性 ) 的危险性极小n 阿片类药物成瘾的发生率与药物剂型、给药途径及给药方式有关。静脉直接注射使血药浓度突然增高，容易出现欣快感及毒性反应，从而易于导致成瘾。n 在慢性疼痛治疗中，采用阿片类药物控释、缓释制剂，口服或透皮给药，按时用药等方法，可以避免出现过高的峰值血药浓度，并且使血液中的活性药物在一定程度上保持恒定。n 这种规范化的用药方法，可以在保证理想镇痛治疗的同时，显著降低发生成瘾的风险

15、。 中山大学附属第五医院癌痛患者阿片类成瘾非常罕见n 国外报导：发生率0.03-0.06%n 孙燕教授： 40余年临床工作，经历到的成瘾患者仅4例，且不是使用缓释制剂者 1990年开展WHO癌症镇痛后，未见成瘾发生中山大学附属第五医院 误区十二：一旦使用阿片类药物， 可能就需终身需要用药n 只要疼痛得到满意控制，可以随时安全停用阿片类镇痛药或换用非阿片类药物n 吗啡日用药剂量在 30-60mg 时，突然停药一般不会发生意外n 长期大剂量用药者，突然停药可能出现戒断综合征。建议对长期大剂量用药的患者逐渐减量停药。在最初的两天内减量 25-50，之后每 2 天减量 25，直至日用量减至 3060m

16、g 时停药n 减量时观察患者的疼痛情况及有无腹泻等激动症状，如果疼痛评分 3 或有戒断症状时应缓慢减量中山大学附属第五医院NCCN关于停药或减量的建议n 对于轻度疼痛的阿片类药物耐受患者，如果镇痛良好，但是无法耐受或处理不良反应，应在当前剂量下减量25%n 如果患者出现难治的不良反应，疼痛评分 4分，考虑阿片镇痛药减量25%，然后再评估镇痛效果n 不同阿片类药物之间换药，如果疼痛得到有效控制，应减量25%-50%2010年NCCN成人癌痛指南中山大学附属第五医院阿片类依赖戒断诊断标准nA.下列二者之一：曾大量长期（数周以上）应用阿片类，现停用或减量。在应用阿片类一段时期后服用某种阿片类拮抗剂。nB.在A之后几分钟至数天内出现下列3项以上：心境恶劣、恶心或呕吐、肌肉酸痛、流泪流涕、瞳孔扩大，汗毛竖起或出汗、腹泻、哈欠、发热、失眠。nC.由于B的症状，产生了临床上明显痛苦烦恼或在社交、职业或其他重要方面功能缺损。 nD.排除躯体疾病或精神障碍。美国精神病学会精神障碍诊断和统计手册第四版(DSM-IV)中山大学附