社区医生的临床思维

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1、社区医生继续教育Confidential and Proprietary1社区医生的临床思维郑州大学公共卫生学院 崔留欣社区医生继续教育Confidential and Proprietary2 一、临床思维具体内容社区医生继续教育Confidential and Proprietary3病人有某种异常的感觉 症状发现某种异常情况 体征就医主诉临床医疗是一种高度复杂和高风险的脑力劳动临床思维的概念医生对异常作出解释 诊断予以解决 治疗社区医生继续教育Confidential and Proprietary4临床思维对全科医生的重要性 全科医生的工作条件：社区/家庭环境与患者密切接触缺乏先进仪器

2、设备缺乏上级医师及时指导 全科医生的临床水平如何衡量临床思维水平临床诊治实际能力社区医生继续教育Confidential and Proprietary5全科医生的临床能力训练 知道“应该怎么办”，而且应该知道“为什么要这么办”社区医生继续教育Confidential and Proprietary6一分为二看高新设备 优点验证医生思维的正确性得出明确的图象和数据 缺点削弱医生(离开设备)独立思考的能力依赖化验/特殊检查报告诊断治疗社区医生继续教育Confidential and Proprietary7新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍各有其误诊漏诊率 病史和查体迄今依然是达到正确诊

3、断的基础，约6070病例靠它得 出正确诊断正确诊治主要依赖于认真进行临床思维社区医生继续教育Confidential and Proprietary8 武器是战争的重要因素,但不是决定因素。决定因素是人,不是物！ 毛泽东社区医生继续教育Confidential and Proprietary9不要把目光过多集中在高新仪 器上，不要只重视硬件不重视软 件。 做一名临床医生，诊断的基本 功、实事求是的态度、逻辑思维 能力都是非常重要的。邓家栋 邓家栋（1906-2004）：血液科专家，前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长社区医生继续教育Confidential and Proprietary1

4、0 二、如何建立临床思维社区医生继续教育Confidential and Proprietary11(一)临床思维的知识储备1.医生的生活知识，社会经验，人文知识2.基础医学知识（解剖、生理、生化、病理、药理、诊断学）3.医生收集病史和查体的技能4.医生的哲学修养（透过现象看本质、发现事物间的内在联系 、寻找主要矛盾）社区医生继续教育Confidential and Proprietary121.疾病的发生发展是一个过程2.病情资料不完整（需要探索）3.临床表现的多样性（需要分析）4.个体差异很大（防止一般性、公式化）5.教科书上的描述代表大多数患者的共性(二) 了解临床工作的特点社区医生继续

5、教育Confidential and Proprietary13兵无常势，水无常形。能因敌变化而取胜者，谓之神。 孙子兵法社区医生继续教育Confidential and Proprietary14病情就像人的面孔一样，没有两个是相同的。张孝骞（1897-1987）：内科专家、医学教育家、中国消化病学的奠基人，原协和医学院副校长 ，中华内科杂志主编。社区医生继续教育Confidential and Proprietary15 室内装修小工，30岁，右肩膀痛为主诉就诊。 医生简单检查后按肩周炎处理，消炎痛片、止 痛膏。两周后复诊主诉效果不佳。 医生再开芬必得、虎骨麝香膏. 先后再3个医院理疗烤电

6、。 3周后痛加剧，夜间剧痛不能入眠。 X光片发现：肩胛骨骨质虫蛀样破坏；肩关节结 构正常。高度怀疑甚么疾病？社区医生继续教育Confidential and Proprietary16病人情况：来自农村家庭。七口之家（爷、奶、父、母、三兄弟）。家境困难，室内装修（泥工、水电、油漆）8年。十分节约，生活艰苦，无烟酒嗜好。幼年患肺结核，“贫血”。社区医生继续教育Confidential and Proprietary17 骨结核？ 骨癌？结合临床表现均被排除！社区医生继续教育Confidential and Proprietary18 恰巧病人又患“感冒”，发热38.5度、剧烈 咳嗽、发作性气喘。

7、社区医生继续教育Confidential and Proprietary19 社区大夫拍X光胸部平片：右上肺肿块伴肺叶炎症。 经肿瘤医院会诊，以肺癌收入院治疗。社区医生继续教育Confidential and Proprietary20 值得思考的几个问题：1.右肩膀痛阶段误诊原因？2.为什么以右肩膀痛为主要症状起病？3.当发现肩胛骨骨质虫蛀样破坏，下一步该 怎么办？社区医生继续教育Confidential and Proprietary21复习有关肺癌的基本知识！社区医生继续教育Confidential and Proprietary22 病因：烟草空气污染辐射维生素A缺乏结核斑痕社区医生继

8、续教育Confidential and Proprietary23解剖学分类：中央型、周围型组织学分类：鳞状上皮癌小细胞未分化癌（小细胞癌）大细胞未分化癌（大细胞癌）腺癌社区医生继续教育Confidential and Proprietary24临床表现有四组症状群： 1.由原发肿瘤引起的症状咳嗽、咯血；喘鸣、胸闷、气急；体重下降；发热。社区医生继续教育Confidential and Proprietary252.由肿瘤局部扩张引起的症状胸痛呼吸困难咽下困难声音嘶哑上腔静脉压迫综合症Horner综合症社区医生继续教育Confidential and Proprietary263.远处转移所引

9、起的症状脑转移骨转移肝转移淋巴结转移社区医生继续教育Confidential and Proprietary274.肺外症状肥大性肺性骨关节病分泌促性激素分泌抗利尿激素神经肌肉综合症高血钙症社区医生继续教育Confidential and Proprietary28(二)临床思维过程了解病史:主诉/系统询问过去史/用药史社会/家庭状况全面 查体辅助检 查诊断社区医生继续教育Confidential and Proprietary29病人大多不会照教科书患病！“去粗取精，去伪存真由此及彼，由表及里”社区医生继续教育Confidential and Proprietary30对前面肺癌病例再分析

10、来自农村家庭。家境困难，有压力。 十分节约，生活艰苦，无烟酒嗜。 室内装修（泥工、水电、油漆）8年。 幼年患肺结核，“贫血”。社区医生继续教育Confidential and Proprietary31 右肩膀痛为主诉就诊（骨转移）。 医生简单检查后按肩周炎处理，消炎痛片、止痛膏。 （粗枝大叶，骨转移与肩周炎体征不同） 两周后复诊主诉效果不佳。（处理错误所致） 医生再开芬必得、虎骨麝香膏.（不负责任） 先后再3个医院理疗烤电。（粗枝大叶医生太多） 3周后痛加剧，夜间剧痛不能入眠。 X光片：肩胛骨骨质虫蛀样破坏；肩关节结构正常。社区医生继续教育Confidential and Proprieta

11、ry32临床思维的知识储备1.医生的一般知识包括一般的自然科学社会科学知识、生活知识和社会经验-发热病容，体温39.5，白细胞15109/L，中性粒 细胞90% -20岁未婚女孩，发烧半月余，家长称她受凉感冒 -手指末端散在黑色坏死灶 -诊断：败血症（原因？） -阴毛扎手/大量脓性白带 -三天后，突发双眼全盲，右侧瘫痪、失语 -诊断：多发性脑脓肿 -在非正规医院做水囊引产后隐瞒病史社区医生继续教育Confidential and Proprietary332.基础医学知识基础医学功底是否扎实，是否能随时结合实际应用，对分析和解释疾病的临床表现有非常重要的作用- -65岁心梗搭桥术后患者，因肺炎

12、后低 热长期卧床。经治疗好转下床时，突发 憋气、紫绀，抢救无效死亡（以为再发 心梗室颤）社区医生继续教育Confidential and Proprietary34尸解证实：骑跨型肺动脉栓塞（栓塞在左右肺动脉分叉处）社区医生继续教育Confidential and Proprietary35左髂总静脉右髂总动脉脊柱下腔静脉腹主动脉侧面示意图病例(续)社区医生继续教育Confidential and Proprietary36 因左髂总静脉经腰椎前和右侧髂总动 脉之后，最易受压迫而致下肢静脉回 流受到限制社区医生继续教育Confidential and Proprietary37 长期卧床患者应

13、特别注意检查下肢，必要时应记录双侧 下肢各标测部位的周径，如突然发现一侧大于另一侧而 找不出其他原因，即应高度警惕 下肢静脉血栓形成可无明显症状，但却常潜伏着重大的 、甚至致死性危险社区医生继续教育Confidential and Proprietary383.善于对病人“察言观色”（初步了解） 第一眼-性别、体型、大致年龄 穿着-生活水平、职业特点 口音-哪里人、生活饮食习惯 谈吐、语汇-文化程度（文化人、粗人）社区医生继续教育Confidential and Proprietary39 表情、神态、语调-情绪、心理（写在脸上） 动作、语音、语速-病情轻重 表达方式-性格（直奔主题、冗长、无

14、序） 面色-什么病（五色、对应五脏） 陪同人-家庭是否幸福（家庭情感、结构）社区医生继续教育Confidential and Proprietary404.娴熟的收集病史技巧收集病史是一个调查研究过程：- 不是简单地听病人讲述和记录- 不是按照某种表格的顺序做询问和填写- 对关键信息可以探究性的询问社区医生继续教育Confidential and Proprietary4152岁女性、农民，在调查体检时作为村民前来就诊！主诉：间断性腹胀6年。询问要点：1.腹胀与进食的关系：食后胀甚、每年不定期发作2-3个月。2.腹胀伴随症状：乏力、口苦、食欲差3.食物种类与腹胀的关系：油腻、荤腥4.治疗经过：

15、自我调理；村里诊所按消化不良治疗、效差。诊断思路：1.不是消化不良。2.肝胆系统疾病。社区医生继续教育Confidential and Proprietary42老农妇支持诊断的体征：中等量腹水；肝区叩击痛；随后嘱咐到县医院查肝功能、B超等。社区医生继续教育Confidential and Proprietary435.对主要症状的“细分”对具有主要症状的疾病进行排队；逐步排除（发热、腹痛、头痛、眩晕等最要功夫）结合体格检查；提出初步诊断！社区医生继续教育Confidential and Proprietary44女患者，28岁，纺织工人。主诉：喝水发呛2天。病史：2周前感冒，经厂医院打针输液

16、好转。休息7天上班后全感觉身没劲，以为是感冒没有痊愈，又调休一周。 2天前发现喝水发呛、咽东西费劲。思路：1.喝水发呛、吞咽困难机制是什么？2.可能见于哪些疾病？社区医生继续教育Confidential and Proprietary45可能的机制：舌咽神经、迷走神经、舌下神经出了问题。逐一排除：中枢神经系统感染；肿瘤转移；食物中毒（肉毒杆菌、河豚鱼毒素）格林-巴利综合征.对诊断有帮助的发现：说话少气无力、声音很低。四肢抬举费劲、呼吸快，略带“喘”相。又诉“头不想抬、很累！”社区医生继续教育Confidential and Proprietary46怀疑格林-巴利综合征，诊断要点如下：1 .上呼吸道感染史；2 .说话声小；3 .喝水发呛、吞咽困难；4 .骨骼肌收缩无力；有累及呼吸肌趋势5 .脑脊液：蛋白细胞分离；糖、氯化物