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1、*安医大一附院 EICU 胡富林*内 容学术的意义1监测的指标2指标的调控3监测的进展4*思 考如果你测得一老年ARDS患者（心脏病）BP 60/40mmHg HR 140次/分 你会考虑什么? 心功能不全 肺泡间质水肿*血流动力学的意义血流动力学的意义常规方法： 限水、强心 、升压少数情况下：随着 血压的逐渐降低， 升压药的增大，病 人却走上了不归路缺陷？矛盾*血流动力学监测-ICU永远的主题我们还缺乏快速、准确、连续的检测手段 血容量不足时仍强调限水升压强心，结果BP越来越低，升压药越来越大，心肌负担加重有效循环血容量最终导致全心衰竭而死亡*有效循环血容量有效循环血容量是指在维持血压正常的
2、前提下， 为维持全身各脏器、组织有效灌注所需要的血容 量*有效循环血容量不足的原因失血性全血容量减少隐性失水性全血容量减少分布性或相对性有效血容量不足最常见原因严重感染性休克病人 ，由于毛细血管通透 性改变，导致血浆内 水份大量渗入组织间 隙多见于麻醉状态 、神经性休克及 严重感染性休克 ，由于阻力血管 和容量血管过度 扩张，导致血液 重新分布，使血 压显著低于正常 生理水平及某些 重要脏器的有效 灌注压水平*8什么是血流动力学监测？ 定义：依据物理学的定律 ，结合生理和病理生理学 概念，对循环系统中血液 运动的规律进行定量的、 动态的、连续地测量和分 析。 意义：( 变化！)了解病情 发展、
3、指导临床治疗。*9血流动力学血 容量周围围血管阻力 流阻心脏脏 CO血液粘度 流阻血管 弹弹性循环系统中血液运动的规律*监测指标一般监测 精神状态 皮肤温度色泽 血压 脉率 尿量 无创监测 BP HR SPO2 ECG胃肠粘膜内pH*11l动动脉压监测压监测 l中心静脉压监测压监测 l肺动动脉压压和肺动动脉楔压监测压监测l心排出量监测监测 血流动动力学的临临床监测监测l外周血管阻力和肺血管阻力监测监测*血压（blood pressure，BP）收缩压缩压 代表心脏脏收缩缩功能，舒张压张压 代表周围围血管的 阻力，而脉压则标压则标 志着周围组织围组织 灌注状态态MAP=DBp1/3(SBpDBp
4、)COSVR70-105mmHg*有创创性血压测压测 量法经动经动 脉穿刺置管后，通过电过电 子换换能器直接测测 定血压压，能反映每一个心动动周期的血压变压变 化 途径： 桡动桡动 脉：易于穿刺和管理，首选选。其余可选选其它动动 脉如：尺动动脉、肱动动脉、足背动动脉、股动动脉等 *14动脉导管的置入 为何首选左手穿刺 ？ 桡动脉 尺动脉 肱动脉 腋动脉 足背动脉 股动脉 *15动脉导管的置入 优势手多在右手。右臂及近心端部位 (如肱动脉，腋动脉) 留置导管造成逆行栓 塞中枢神经系统的危 险性最大。这是由于 右侧的空气栓子或血 栓在到达胸主动脉前 必须通过颈动脉和椎 动脉的起始部位。 首选左手穿
5、刺 的原因 桡动脉 尺动脉 肱动脉 腋动脉 足背动脉 股动脉 *阴性：5s内手掌由苍白变红可疑：7s15s阳性：15s*18动脉压血容量血管弹弹性心排量周围血管阻力血液粘度影响动动脉压压主要因素动动脉压压*动脉压波形*平滑、匀称、降至切迹 正常波形矮小、低平波形高大、跳跃波形双重波动波形升支迅速上升、波峰短暂见于术后患者处于功能亢进状态 升支向上冲击缓慢、峰波拉长见于术后低心排、心衰等 有两个收缩峰 术后主动脉瓣关闭不全、主动脉 瓣狭窄并关闭不全等动脉波形观察*左心衰迹象 见于术后严重的梗阻性肺病变 和心包压塞交替变化波形矛盾波形1次正常心搏伴1次期前收缩 二联波形、不规则波形动脉波形观察*2
6、2有创动脉压监测有创动脉压监测适应证 l大手术 l波动大 l状态差 l控制降压 l反复血气分析*动脉穿刺插管直接测压法禁忌症：（1）桡动脉侧枝循环阳性者（2）局部皮肤感染（3）动脉近端梗阻（4）雷诺氏综合征、脉管炎（5）凝血功能障碍*并发症原因防治血栓 形成时间时间/ /粗细粗细/ /反复穿反复穿 刺刺/ /部位部位/ /材料材料; ;与穿与穿 刺方式无关刺方式无关熟练操作；熟练操作； 排气固定冲洗良好；排气固定冲洗良好； 发现缺血尽早拔管。发现缺血尽早拔管。 栓塞栓塞导管尖端的血块、 误入气泡或颗粒减少血栓、肝素冲洗、排 尽空气、发现血凝块或导 管不通禁止推注等 出血出血凝血功能障碍 动脉硬
7、化、提高技巧、固定妥切、加 压包扎； 严重凝血功能障碍患者禁 止穿刺；感染感染留管时间、无菌操 作、护理、穿刺部 位等无菌操作、无菌护理、发 现情况立即拔管并行导管 培养有创动脉压监测并发症*25血流动力学的临床监测l动动脉压监测压监测 l中心静脉压监测压监测 l肺动动脉压压和肺动动脉楔压监测压监测l心排出量监测监测 l外周血管阻力和肺血管阻力监测监测*26血容量血管弹弹性心排量周围围血管阻力血液粘度影响动动脉压压主要因素动动脉压压静脉压压*中心静脉压测压测 定（central venous pressure, CVP）是指腔静脉与右房交界处处的压压力，是反映右心 前负负荷的指标标。正常值为值
8、为 ：512cmH2O。由四部 分组组成： 右室充盈压压；静脉内壁压压或静脉内血容量； 静 脉外壁压压或静脉收缩压缩压 ； 静脉毛细细血管压压。 -CVP与血容量、静脉张张力、右心功能等有关 。 途径：右颈颈内静脉，首选选。此外，左颈颈内静脉、锁锁骨 下静脉、颈颈外静脉及股静脉等也可选选用。 *使用超声定位颈内静脉插管*经颈内静脉或锁骨下静脉，将导管插入上腔静脉或右心房，或 经股静脉插入下腔静脉或右心房，测量中心静脉内的压力，也 可经此通道抽取静脉或放血，输注高渗或有刺激性的液体，如 静脉高价营养液、高浓度氯化钾等。 正常值：5-12cmH2O标尺零点对准腋 中线第4肋间不同患者保持不 同CV
9、P水平中心静脉压的监测与校零* CVP压力波形组成:a,c,x,v,y*中心静脉压变化意义 CVP压力波形变化 窦性心动过速a.c波融合 心房纤颤v波消失 右心房排空受阻a波 三尖瓣返流v波 右心室顺应性下降a.v波 急性心包填塞x波陡峭，y波平坦*32中心静脉压监测（CVP central venous pressure）中心静脉压动脉压高低正常中心静脉压监测的意义低正常低低正常高低*容量负荷试验 目的：CVP较高，但仍有心排出量不足临床表现 的病人治疗参考。 临床：如果在20min内快速输入500ml液体，CVP 升高不明显，甚至有所下降；同时血压有所上 升、心率下降，即表明病人有绝对或相
10、对的容 量不足，并且心脏有继续接受大量输液的潜力 ；反之，输液必须慎重。 CVP的价值体现在其动态的变化和观察中，而不 仅仅是某一孤立的数值。 *影响CVP测定值的因素 血容量虽然是构成CVP的重要因素，但不是唯一因 素。除容量外，心血管顺应性、胸腔压力、心肌收 缩力等对CVP均有影响。 这些因素在病理状态下可能会变得非常突出，足以 影响对容量的正确判断。在这种情况下，用CVP判断 容量是不可靠的，其作用主要是被用来评价右心接 受容量负荷的潜力。 *中心静脉压临床意义(总结） CVP主要反映右心室对回心血量的排出能力， 受心功能、静脉血管张力、静脉回流量、胸膜 腔内压等因素影响 MBP和CVP
11、差决定回心血量，压力差越大，回心 血量越多 CVP并不能反映左心室功能。正常值为 5-l2 mmHg 中心静脉压与动脉压不同，不应过分强调正常 值*临床意义(总结) CVP的连续动态变化，特别是对快速补液的反应，比单 次的测定值更有指导意义。 CVP和CO之间的关系可以描绘成心功能曲线，在一定 限度内，CO随CVP升高而增加，超过一定限度，就会导 致CO不变或下降。 监测CVP的目的是保证适当的回心血量以维持满意的CO 。 心排血量不能常规测定，对左右心功能一致，常依据 动脉压、脉压、尿量和临床症状，结合CVP变化，指导 液体和药物治疗。*心功能和液体负荷的关系200ml COLLOID CH
12、ALLENGE200ml COLLOID CHALLENGEUnder filledUnder filled3mmHg3mmHg每搏输出量每搏输出量CVP/PAWPCVP/PAWP血容量血容量血容量血容量*中心静脉置管适应应症 严严重创伤创伤 、各种休克及急性循环环功能衰 竭等危重病人； 各类类大、中手术术，尤其是心血管、脑脑和 腹部大手术术； 需长长期输输液或完全胃肠肠外营营养治疗疗的病 人； 需大量、快速输输血、补补液的病人。 *中心静脉置管禁忌症 局部破损、感染。 有出血倾向者。*并发症原因防治心包填塞导管过长、过硬选用适当硬度的导管 气胸气胸穿刺操作损伤肺尖胸片、闭式胸腔引流 空气栓塞
13、进入空气头低位穿刺血胸、水 胸穿刺将静脉或动脉 及胸膜；导管误入 胸腔或纵隔B超、拔管、闭式胸腔引流无菌操作欠妥、多 次穿刺、局部组织 损伤、血肿无菌操作局部消毒、更换 敷料、拔管中心静脉穿刺并发症感 染*中心静脉导管相关性感染发生的原因及护理 干预1 病原学因素最常见的病原菌为革兰氏阳性菌如凝 固酶阴性葡萄球菌，其次是金黄色葡萄 球菌、念珠菌属和链球菌属 。革兰氏阴 性菌所占比例也逐渐升高，如肺炎克雷 伯杆菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌 。而近年来广普抗生素的大量使用，真 菌在CVCRI中所占比例也越来越大，以 白色念珠菌为主。 2 置管部位因素锁骨下静脉置管相对易固定不易被污 染，应首选右
14、侧，这样刺破胸膜的可能 性相对小且不会损伤胸导管。 3导管材料因素静脉导管材料也是影响其相关性感染 的一个重要因素。目前临床上使用较多 的还是硅胶管材质。对于导管腔数的选 择，有究发现单腔导管感染率为83 ，双腔导管感染率高达373。也有人 建议使用消毒剂或抗生素导管，但价格 昂贵，是普通导管的23倍，对于CVC一 RI的预防效果尚未有实践依据证明。4 导管口皮肤消毒液因素目前常用的消毒液有聚维酮碘和氯 已定。聚维酮碘由聚乙烯吡咯烷酮和 碘组成，为一种广泛、高效的新型消 毒剂，性能稳定，使用方便，具有杀 菌的作用。氯已定主要破坏细胞完整 性，研究表明氯已定能更好地预防 CRBSI。采用2氯乙定
15、和70乙醇混 合液消毒，比10聚维酮CRBSI的感染 率更低，且待干时间比聚维酮碘相对 较短。 5 导管留置时间CVCRI与导管置人时间呈正相关 ，导管留置时间越长，发生感染的风 险就越高。美国疾病预防控制中心的 医疗感染控制实践咨询委员会明确指 出，导管留置3-4周感染发生率最高。 因此一定要掌握好需要拔管的指征。 6 置管人员的操作技术因素7 患者自身相关因素 *1 严格执行无菌技术提供最大的无菌保障，对患者应采用 1整张无菌单从头到脚整个覆盖，只露出 穿刺部位 2 手卫生临床上严格执行六步洗手法的同时使 用洗手消毒剂(05葡萄糖酸氯已定) 消毒双手，可以使双手定植菌相对更少 。 3 加强
16、置管出口部位护理 穿刺点皮肤观察 皮肤消毒及敷料更换置管部位皮肤消毒临床上多选用10聚维酮碘作为消毒 剂，也有推荐使用2氯已定加70酒精 混合液消毒，皮肤消毒直径7 cm，一定 要等消毒剂自然风干，这样才能起到消 毒作用。美国CDC发布的静脉导管相关性 感染预防指南建议，中央静脉导管局部 使用透明敷料应每7天更换1次，如使用 纱布加胶带则应每2天更换1次，发生卷 曲或污染应及时更换。4 导管护理Bozzetti研究表明，附加装置(如三 通、延长管等)可导致04污染发生 ，增加1个装置，污染的发生为O78 ，增加2个装置发生率可达151 。三通或延长管有血迹或污染应及时 更换。 5 封管液的选择 研究结果表明，肝素钠、09氯化钠 溶液两种封管液成功率无统计学差异(PO 05)浓度为
