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1、癌性疼痛的相关知识介绍第一季度业务学习：文进癌性疼痛的发展：疼痛是一种令人不愉快 的感觉和情绪上的感受 ，伴有实质上的或潜在 的组织损伤。（沿用至 今）1979年国际疼痛研究协会 将其定义为：80年代初，WHO提出：“控制和治疗癌症病人 的疼痛”的目标。2000年又提出了GPM的概念：即疼痛规范化管理（Good Pain Management）。2001年在悉尼召开的第二届亚 太地区疼痛研讨会上提出：“pain relief is a basic human right”-消除疼 痛是患者的基本权利。2002年第十届IASP大会与会 专家达成共识：慢性疼痛时一种疾病。中国疼痛专科创建和发展史
2、1989年：创建中国疼痛学会 2007年7月：卫生部发布了227号文件，创 立疼痛科。 2011年：疼痛科成为三甲医院必查的条件 之一（2011年版登记医院评审标准） 2013年：卫生部第三批重点学科国内疼痛管理现状：医疗卫生 体系问题患者对疼痛 认识的误区医务人员对疼 痛的管理误区忍受疼痛是坚强和 勇敢的表现缺乏对疼痛知识的 了解，不能准确描 叙疼痛的程度和性 质对镇痛药引起的 副作用及成瘾性 感到恐惧缺乏对疼痛评估重要性的 认识，不准确，不及时医患沟通不足，不能提供 及时的书面宣传材料，疼 痛给患者造成的危害疼痛管理仅停留在麻醉管 理和疼痛管理方面，未充 分体现护士的作用对癌痛治疗重视 不
3、够不能全部报销对限制性药品进 行严格管理疼痛管理新要求：疼痛管理理 念疼痛管理 成员疼痛控制转为疼痛管理以麻醉师为主题转为以团队管 理为主体 护士在疼痛管理中也将发挥越 来越重要的作用疼痛管理对护士素质的要求护士在评估疼痛，指导患者正确 用药 宣传消除患者顾虑，提高患者在 疼痛控制中的依从性中起到非常 重要的作用护士对疼痛控制知识的知晓情况 及对疼痛治疗的态度将直接影响 疼痛控制的效果疼痛分类：按时间分类：急性痛：突发性，有明确开始时间，持续时间短慢性痛：持续时间在36个月以上的疼痛解剖学分类：躯体痛：特点是锐痛，钝痛，有明确定位。内脏痛：特点是胀痛，挤压痛和牵涉痛，定位模糊。神经痛：间断性针
4、刺，撕裂感，迟钝，麻木，过敏 杨感觉，非伤害性刺激也能引起疼痛，定位差。伤害感受 性疼痛伤害感受性疼痛，神经病理性疼痛，两 类的混合型疼痛病理生理学机制 分类：疼痛分类：按药理学角度分类：按临床原因分类：阿片不反应性疼痛：如肌肉痛，神经阻滞痛阿片部分反应性疼痛：如骨痛，神经压迫痛阿片反应性疼痛，但不能使用阿片类药物：肠痉挛阿片反应性疼痛，能使用阿片类药物：多数疼痛肿瘤本身引起的疼痛：约占78.6%，肿瘤侵润，压迫与肿瘤相关的疼痛：约占6%，骨折，梗阻，压疮等与肿瘤治疗有关的疼痛：约占8.2%，瘢痕痛，静脉炎等与肿瘤无关的疼痛：约占7.2%，痛风，关节炎等vv疼痛程度：疼痛程度： 轻微、中度或重
5、度疼痛轻微、中度或重度疼痛vv疼痛持续时间疼痛持续时间 急性、慢性疼痛急性、慢性疼痛 vv疼痛来源疼痛来源 伤害感受性疼痛：躯体疼痛、内脏痛伤害感受性疼痛：躯体疼痛、内脏痛 神经病理性疼痛神经病理性疼痛总结：常用于书面记录， 首次护理记录单中，如何 评估？10癌痛：全方位的疼痛 (总疼痛)总疼痛总疼痛躯体的： 与癌症治疗有关：10%化疗后栓塞性静脉炎 中毒性周围神经病变 放射性皮炎躯体的：癌症本身引起80%社会-心理因素：恐惧：死亡焦虑抑郁孤独躯体的：与癌症相关：衰弱、不动、便秘、褥疮 、肌痉挛等与癌症无关：骨关节炎、糖尿病性末梢 神经痛等 p定义：癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，通
6、常为慢性疼痛。癌痛治疗 原则：综 合治疗， 从无创性 和低危险 性方法开 始，然后 再考虑有 创性和高 危性方法肿 瘤 疼 痛 的 综 合 治 疗 流 程去除疼痛的来源去除疼痛的来源改变中枢对疼痛的感受改变中枢对疼痛的感受改变疼痛向中枢的传导改变疼痛向中枢的传导阻断疼痛向中枢传导的路径阻断疼痛向中枢传导的路径 药物治疗药物治疗 1.1. 非阿片类药物非阿片类药物 2.2. 阿片类药物阿片类药物 3.3. 非典型镇痛药非典型镇痛药/ /复方镇痛药复方镇痛药/ /辅助药物辅助药物 介入镇痛介入镇痛 外科手术外科手术 化化 疗疗 放放 疗疗 心理治疗心理治疗 物理治疗物理治疗 生活方式和营养生活方式
7、和营养 姑息护理姑息护理疼痛治疗的基本思路疼痛评估方法数字评估法NRS口头叙述法VRS视觉模拟划线法 VAS0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10轻轻 度度 疼疼 痛痛有疼痛，但 可以忍受能 正常生活， 且睡眠不受 干扰中中 度度 疼疼 痛痛疼痛持续出现 ，无法忍受， 要求使用止痛 药物，睡眠受 干扰重重 度度 疼疼 痛痛疼痛剧烈，睡 眠严重受干扰 ，出现自主神 经紊乱或被动 体位无痛脸谱法无痛极度疼痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛剧痛药 物 治 疗 三 阶 梯 镇 痛 方 案 及 原 则癌痛治 疗临床 实际远 比三阶 梯原则 更复杂v 早在1994年，学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起争议
8、v 很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片药物只能使用很短时间，这主要因为镇痛作用不佳v NSAIDs类药物、弱阿片药物不仅镇痛作用不佳，引起的相关不良反应也不少v 早期应用有效强阿片类药物有利于减少中枢敏化v 采用即释阿片进行剂量滴定和控制爆发痛非甾体抗炎镇痛药（NSAIDs）疼痛治疗基础用药：1解热、止痛及抗炎作用 2无耐药性和依赖性 3有剂量极限性（天花板效应） 4如到限制量疗效不佳，改用或合 用阿片类药物用药注意事项：1长期使用易发生消化道溃疡，血小板 功能障碍，肾毒性等不良反应的危险性 明显增加。 2已发生消化道溃疡的高危患者包括： 老年人，既往消化道溃疡病史者，乙醇 过量，重要器官功能
9、不全，长期大剂量 应用此类药物者。 3肝功能异常者慎用。v 代表药：布洛芬、对乙酰氨基酚、阿司匹林、双氯芬酸钠等 非甾体抗炎药（NSAIDs）的分类特异性特异性COX-1COX-1抑制剂抑制剂阿司匹林阿司匹林 0.5g/d0.5g/d非选择性非选择性COXCOX抑制剂抑制剂布洛芬，乐松布洛芬，乐松 吲哚美辛吲哚美辛 双氯芬酸双氯芬酸 扑热息痛扑热息痛选择性选择性COX-2COX-2抑制剂抑制剂美洛昔康美洛昔康 尼美舒利尼美舒利 萘普酮萘普酮特异性特异性COX-2COX-2抑制剂抑制剂西乐葆西乐葆 万洛万洛 塞来昔布塞来昔布 帕瑞昔布帕瑞昔布有心血 管危险 因素的优先使用禁用应用于 有胃肠 道危
10、险 因素的 患者v严重的消化道不良反应 胃溃疡：COX-1催化形成的前列腺素可以帮助胃粘膜不受胃酸的侵害。 NSAID对COX-1和COX-2一样有效，把好COX-1和坏的COX-2一同杀死了， 因此普通止痛药在止痛的同时还有个讨厌的副作用：引发胃溃疡。估计高达 30%的NSAIDs使用者会出现NSAID相关溃疡，多数为老年患者。 胃出血：前列腺素的另一项重要功能就是凝聚血小板。因为止痛药通过抑制 COX-1而降低了前列腺素的水平，因此血液变得不容易凝结。胃出血就成了 NSAID类的另一个常见的副作用。NSAID诱导溃疡引起的出血可能在毫无预 兆的情况下发生，并可能导致死亡。v肾毒性由于前列腺
11、素与肾脏血流量和肾滤过率有关，它们受到抑制可能会影响 肾脏功能。曾有长期服用NSAIDs后出现可逆性肾功能衰竭的报道。v水和电解质平衡失调由于肾的前列腺素影响钠的排泄，NSAIDs能引起钠和水 潴留。液体潴留、高血压、心力衰竭患者应慎用NSAIDs。v其他不良反应水肿、口干、皮疹、眩晕、头痛和疲劳NSAIDs的不良反应NSAIDs的心血管副作用及肝脏毒性NSAIDs增加患者（尤其老年和高危病人）发生心血管事件(如心脏病发作和中风)的相对危险性，尽量小剂量、短疗程应用，严密追踪观察对乙酰氨基酚9095%在肝脏代谢，中间代谢产物对肝脏亦有毒性。即时和延时两种肝损害，延时危害更大、更易被忽略，通常发
12、生在连续应用、剂量大于24g/日或原有肝功能损害者第17版新编药物学、2005年版药典：对乙酰氨基酚的日剂量上限不宜超过2g/d建议处方：成人常用量：口服，0.3-0.6g/次，每4小时1次，4次/日，不宜超过2g/日；退热疗程一般不超过5天，镇痛不宜超过10天。儿童常用量：口服，按体重10-15mg/kg/次或按体表面积每日1.5g/m2分次服，1次/4-6小时；12岁以下的小儿不超过5次/24小时，疗程不超过5天。药物名称 对乙酰氨基酚的含量 泰诺林缓释片 650mg 氨酚待因片(I) 500mg 泰诺 325mg 散利痛片 250mg 白加黑 日片：325mg，夜片：325mg 必理通
13、500mg 及通安 325mg + 曲马多37.5mg 泰勒宁 325mg + 羟考酮5mg 路盖克 500mg + 双氢可待因10mg常用的含有对乙酰氨基酚的药物考虑到对乙酰氨基酚的 肝脏毒性，为防止过量 ，对乙酰氨基酚-阿片复 方制剂使用须非常小心 或根本不要使用By GARDINER HARRIS Published: June 30, 2009对乙酰氨基酚可以导致肝损害慎用于癌症患者常因化疗、放疗造成药物性或放射 性肝损伤 肝脏血流丰富，是不少肿瘤(如结直 肠癌、胃癌、肺癌、乳腺癌等)转移 灶的寄居地，尤应警惕虽无影像学 证据但肝脏可能存在隐形癌细胞微 小转移灶 肝癌患者50%80%在
14、癌变前即有慢 性肝炎或肝硬化病史，多数患者长 期肝功能不正常 有肝脏手术切除史者，可能因功能 正常肝细胞数量明显减少而导致肝 功能储备力下降 肝脏本身没有器质性改变者，如果 由于心、肾、胆管、血管等器官的 病变造成肝血流量的下降或肝血流 淤滞，间接造成肝功能损伤癌症患者的肝功能损害情 况阿片类药物癌痛治疗基础用药：1供选择种类多，剂量也多 2无剂量极限性（无天花板效应） 3剂量滴定个体差异明显 4首选口服给药途径副作用：1便秘 2恶心，呕吐 3嗜睡，镇静 4精神错乱及中枢神经毒性反应：罕见 5阿片类药物过量和中毒：药品半衰期 （h）常用有效剂量用药途径主要不良反应作用持续时 间（h）盐酸吗啡2
15、.55-10mg/q4-6h口服肌注、皮下恶心、呕吐、便秘 、嗜睡、排尿困难 /呼吸抑制4-5硫酸吗啡控 释片3.5-510-30mg/q12h口服同上8-12芬太尼透皮 贴剂1825-75ug/h透皮给药与吗啡相似72盐酸羟考酮 控释片4.5-5.110-30mg/q12h口服与吗啡相似12短效阿片类：吗啡即释片长效阿片类：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等慢性癌痛治疗，阿片受体激动剂类药物维持用阿片类药：首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收给药，合并临时皮下注射，必要时可自控镇痛给药若副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足为什么WHO推荐吗啡作为强阿片药物代表治疗癌痛吗啡在世界上多数国家和地区可以得到，且具价格优势研究较深，具有大量的临床经验，已能从多方面了解其特点，如：药代动力学、副作用。有吗啡解毒药：阿片受体拮抗剂-纳洛酮。疼痛本身是阿片的天然拮抗剂，也是阿片抑制呼吸等不良反应的天然拮抗剂（通常在疼痛消失前，不会出现呼吸抑制。）一般而言，患者合理使用阿片类止痛药是十分安全的。没有“天花板效应”，可随时增加剂量有多种剂型，可经多种给药途径给药口服：止痛时间长，无效时可
