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1、 支支 气气 管管 哮哮 喘喘p全世界有3亿多哮喘患者p我国发病率0.5-5%p哮喘的死亡率为1.6-36.7/10万一、流行病学美国美国12%12%英国英国15%15%中国0.5-5%澳大利亚 15%一个全球性的公共卫生问题二、病因与发病机制患哮喘的偏是我？支气管哮喘到底是一种什么样的疾病？ 定义-由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥 大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮 细胞、平滑肌细胞等）和细胞组分参与的气 道慢性炎症性疾病。 气道慢性炎症是哮喘的本质哮喘的定义炎症是哮喘发病的本质腺体分泌亢 进，分泌增多嗜酸性细胞肥大细胞抗原Th2 细胞血管扩张 新通透性 增加血浆渗出 水肿形成中性粒细胞
2、粘 液 栓巨噬细胞/ 树突状细胞平滑肌收缩 肥厚 / 增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经源性炎症哮喘易感人群病因 +遗传因素环境因素每次哮喘发病扳机（发病诱因）常常 见见 诱诱 发发 因因 素素 药物发病机制（尚未完全阐明）v气道免疫-炎症机制 气道炎症气道高反应性气道重构v神经调节机制相互作用腺体分泌亢 进，分泌增多嗜酸性细胞肥大细胞抗原Th2 细胞血管扩张 新通透性 增加血浆渗出 水肿形成中性粒细胞粘 液 栓巨噬细胞/ 树突状细胞平滑肌收缩 肥厚 / 增生纤维化胆碱能神经 张力增加上皮脱落上皮纤维化神经源性炎症感觉神经激活刺激因子使气 道高敏气道壁重塑纤维 化，平滑肌增厚慢性
3、粘液栓形成(腺体分泌增加）急性支气管痉挛(平滑肌收缩)继发于炎症的气道壁粘膜水肿，炎细胞浸润直接和间接的气道 高反应性气流受限的主要构成因素概正常的细支气管哮喘患者的支气管 支气管狭窄平滑肌基层肥厚，粘膜充血水肿，收 缩时支气管粘膜呈皱褶状三、临床表现v症状v体征典型病例男性患者，37岁。发作性喘息、咳嗽10余年 ，再发伴加重1天。信息：青年男性；反复发作性发病特点；病 史较长。 10余年前吸入花粉后出现喘憋，喉中有喘鸣音，自 觉呼吸困难和窒息感，伴流涕、咳嗽，咳白色粘痰， 立即在当地医院予“地塞米松”、“氨茶碱”等药物治疗 后上述症状完全缓解。此后反复发作喘息、咳嗽，吸 入花粉、刺激性气体以
4、及感冒多为诱因，约2-3次/年 ，自服“氨茶碱”或喷服“激素类制剂”可缓解。缓解期 活动耐量完全正常。 1天前感冒后上述症状再发，喘息、咳嗽持续不能 缓解，服用氨茶碱后效果不佳，急来院就诊。 自幼有过敏性鼻炎史，家族中其母亲有支气管哮喘 病史。 查体焦虑、前倾坐位、有汗呼吸频率快（30次/分）；讲话中断不成句；心率110次 /分口唇轻度发绀双肺呼吸音粗、呼气相延长；呼气相闻及响亮弥漫的哮 鸣音辅助检查血常规:嗜酸性粒细胞增高；单核细胞增高，余 基本正常。血气分析提示低氧血症，二氧化碳分压轻度降低 ，提示呼吸性碱中毒胸部X线片:见双 肺透亮度增加， 呈过度充气；肋 间隙增宽，肋骨 平举，心影狭长
5、（肺功能有助于确诊哮喘，也是评估严重程度的指标之一)哮喘患者呼气流速的指标明显下降- FEV1，FEV1/FVC%，PEF，MMEF哮喘患者充气状态指标增加- RV, RV/TLC, TLC， 病情好转后肺功能检查示轻度阻塞性通气功能障碍， 支气管舒张试验阳性入院后立即给予多索茶碱、甲泼尼龙平喘治 疗以及抗感染药物联合；在入院第6个小时再次查看患者时，喘息已完 全缓解，咳嗽及咳痰明显减轻用药后病情完全缓解（一）症状哮喘典型症状：1.发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难；2.发作性的胸闷和咳嗽(咳嗽变异 性哮喘、胸闷变异性哮喘)；3.可在数分钟内发作，持续数小 时至数天；4.用支气管舒张药或自行缓解
6、。（二）体征1.一般体征2.呼气延长、双肺广泛的哮鸣音3.肺过度膨胀体征 4.重症哮喘的体征： 沉默肺、紫绀、奇脉、胸腹反常运动。 四、实验室及其他检查1、呼吸功能检查FEV1 、 FEV1/FVCPEF 、PEF日内或昼夜变异率20%（提示存在可逆性的气 道阻塞）。缓解期可恢复正常支气管激发试验乙酰胆碱激发气道高反应性，适用 于非发作期、FEV170%患者。支气管舒张试验-阳性提示存在可逆性的气道阻塞2、动脉血气分析轻症：低氧血症，呼吸性碱中毒重症：二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒 3、胸部X线、CT检查4、血液检查：嗜酸性粒细胞增高 5、痰液检查: 部分嗜酸性粒细胞6、特异性变应原
7、的检测：IgE 重症：二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒 3、胸部X线检查4、血液检查：嗜酸性粒细胞增高 5、痰液检查嗜酸性粒细胞、尖棱结晶（ Charcort-Leyden结晶体）、粘液栓（Curschmann 螺旋体）哮喘珠（laennec珠）。五、支气管哮喘诊断标准(一)诊断标准5条反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接 触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病 毒性上呼吸道感染、运动有关。1、症状发作时两肺闻及散在或弥漫性的哮鸣音，以呼气相为主，呼气相延长。2、体征3、缓解方式上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4、排除其他类似疾病：除外其他疾 病引起的喘息 、胸闷、咳嗽 . 5、确
8、诊试验对于症状不典型者（如无明显喘息或体征） 至少以下一项试验阳性：支气管舒张试验阳性;支气管激发试验阳性；昼夜PEF变异率20%确诊标准v符合1-4条者或4、5条者可以诊断为哮喘v即有典型的症状、体征，并能够缓解，若排 除其他疾病可确诊v若症状不典型，仅表现为胸闷、咳嗽的，在 排除其他疾病的前提下，若3个确诊试验任何 1个为阳性，亦可确诊(二) 、哮喘的分期及控制水平分级分为急性发作期及非急性发作期 急性发作期：指咳嗽、气急、喘息等症状突 然发生或加重，伴有呼气流量降低，长因变 应原等刺激物或治疗不当所致。程度分为轻、中、重、危重4级哮喘急性发作分度的诊断标准轻中重危重气短步行、上楼时稍事活
9、动休息时体位可平卧喜坐位前弓位谈话方式连续成句常有中断单字不能讲话精神状态可有焦虑/尚安静时有焦虑或烦躁常焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常30次/分辅助呼吸肌活动及 三凹征常无可有常有胸腹矛盾呼吸哮鸣音中度，常见于呼吸 末期响亮，弥漫常响亮减弱或无脉率100次/分100120次/分120次/分120次/分，变 慢或不规则奇脉（收缩压下降 ）无（10mmHg）可有（1025）常有25 PaO2（吸空气）正常6080mmHg60mmHg严重低氧血症PaCO2 SaO2 （吸空气）40mmHg 95%45mmHg 9095% 45mmHg 90%严重高碳酸血症肺功能正常
10、PEF占预计值60- 80%（支气管书张剂后 ）PEF占预计值 60%v非急性发作期（慢性持续期）：患者虽然无 急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频 率、不同程度的喘息、咳嗽、胸闷等症状， 可伴有肺通气功能下降。v此期严重性评估方法为哮喘控制水平目前临床控制评估应四周以上非急性发作期哮喘控制水平分级临床特征控制（满足以 下所有条件）部分控制 （出现以下1项特征）未控制（在 任何1周内）白天症状无（2次/周 ）每周2次出现3项 部分控制特 征活动受限无有夜间症状/憋醒无有需要急救治疗/缓 解药物治疗的次数无（2次/周 ）2次/周肺功能（PEF或 FEV1）正常或正常 预计值/本人最 佳值的80
11、%6hrv 地塞米松 60(磷酸盐) 180v 480(醋酸盐)p 原先有溃疡病、高血压、肺结核、糖尿病的病人 激素量不可过大p 有下列情况之一者，所需激素量较大：（1）以前较长时间应用激素或正在应用激素者（2）同时接受利福平、苯巴比妥或苯妥英钠等药物治疗者使用糖皮质激素的注意事项v控制哮喘急性发作症状首选药物v作用机制：作用于呼吸道平滑肌2受体，激活腺苷酸环化酶，减少介质释放，松弛支气管平滑肌2、2-受体激动剂v首选吸入剂：短效（SABA） 沙丁胺醇 4-6h,多用于临时给药中效 特布他林 6-8h长效（LABA） 福莫特罗，沙美特罗，12-24h常用的为与ICS联合制剂（舒利迭、信必可）副
12、作用： 均有不等程度的心悸、心律失常、肌颤，低钾，以沙丁胺醇最显著。v 严重高血压、心律失常、心绞痛的患者禁用v 就诊前过量使用2受体激动剂，心率120次/分者 v 不宜再使用v 静脉注射2受体激动剂可能引起严重的低钾，应v 及时补充钾盐v 最好作心电监护3、茶碱类作用机制：抑制磷酸二酯酶，提高细胞平 滑肌内的cAMP浓度；拮抗腺苷受体；增强 纤毛清除功能，舒张支气管及抗炎作用口服： 氨茶碱，6-10mg/kg.d（轻中度 ）静脉： 重、危重哮喘:v负荷剂量：4-6mg/kg 4-6mg/kg 缓慢静脉注射缓慢静脉注射v维持剂量：以每小时以每小时0.5-0.8mg/kg0.5-0.8mg/kg
13、的速率的速率 静滴静滴 副作用：胃肠道症状，心动过速、心律失常 、血压下降,静推过快严重者可引起抽搐死 亡。注意事项：v老人、幼儿，心、肝、肾功能障碍，及甲亢 病人慎用v甲氰咪呱、大环内酯类和喹诺酮类药物等对 其清除率的影响应减少用量多索茶碱支气管平滑肌的舒张作用是氨茶碱的10-15倍镇咳作用较强对胃肠道、中枢、心血管影响小我国1998年上市(安赛玛、枢维新) 适合于高龄、合并心血管疾患、心率增快的患者静滴：200mg-300mg+5%GS 100ml， Qd口服：0.20.4,Bidv作用机制：抑制气道平滑肌M受体，阻止胆碱能神经反射,引起支气管舒张。v吸入制剂 ：短效（4-6小时） 异丙托
14、溴铵（爱全乐）- 急性发作长效（维持24小时） 噻托溴铵-长期治疗4、抗胆碱能药物抗炎、舒张支气管轻度哮喘激素的替代治疗，中重度的联 合用药。常用药物： 孟鲁司特、普鲁卡司特、扎 鲁司特副作用小 6、抗IgE抗体5、白三烯拮抗剂v 原则：尽快缓解气道痉挛，改善通气，纠正低氧 血症，预防病情恶化。v 方法：根据病情分度综合治疗急性发作期的治疗v轻度：吸入短效抗胆碱药或+口服茶碱v中度：吸氧+吸入短效抗胆碱药+静脉应用茶 碱 若效果不佳+静脉激素v重度及危重度：应给与监护生命体征，向家 属交待危险性。具体治疗如下重度哮喘发作病人与正常人进出水量的比较来源进入水量(ml)正常人 哮喘病人来源排出水量
15、(ml)正常人 哮喘病人饮水 1200 400 尿 1000 300 食物中水 1000 250 粪 500 100 内生氧化水 300 50 呼出气 500 1300汗液 500 1000合计 2500 700 2500 27001.氧疗 2.建立静脉通道，纠正脱水v雾化治疗：持续长效2-受体激动剂+短效抗 胆碱药（特布他林+异丙托溴铵）v静脉用药：茶碱+激素甲泼尼龙 80160 mg/d，冲击用法500mg/次多索茶碱 200mg-300mg+5%GS 100ml， Qd待病情缓解后序贯为口服及长效吸入制剂3、平喘治疗4、纠正酸碱平衡、呼吸衰竭若出现呼吸肌疲劳（患者出现耸肩呼吸）， 呼吸性酸中毒，PH7.20，PaCO245mmHg、 患者意识障碍，经药物治疗持续恶化，考虑 应用机械通气。机械通气的目的： 纠正缺氧和二氧化碳滁留
