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1、NICUNICU感染现状和治疗进展感染现状和治疗进展徐徐 发发 林林郑 州 大 学 第 三 附 属 医 院 河 南 省 儿 童 重 症 救 护 中 心内容提要内容提要n n新生儿感染的现状新生儿感染的现状n nNICUNICU院内感染院内感染n n新生儿感染的诊断指标新生儿感染的诊断指标n nNICUNICU抗感染治疗策略抗感染治疗策略一一. .新生儿感染的现状新生儿感染的现状每年每年4 4百万新生儿死亡百万新生儿死亡98%的新生儿死亡在发展中国家Lancet 2005新生儿死亡新生儿死亡现状现状 死因死因WHO 2000 estimates发达国家感染其他窒息早产先天畸形发展中国家窒息ELB
2、W感染RDS/BPD畸形 IVHOther500501-600601-700701-800801-900 901-1000根据体重分组组，死亡原因20181614121086420ELBW 新生儿死亡原因信息来源病例分析,病 原微生物结果，尸解 (45%) 和胎盘检查* Barton et al. Pediatrics 103: 446, 1999 新生儿感染新生儿感染n n最常见的入最常见的入/ /出院诊断出院诊断n n新生儿死亡的最常见原因新生儿死亡的最常见原因n n1%1%死于严重的全身感染死于严重的全身感染新生儿感染新生儿感染n n新生儿新生儿 ( (尤其是早产儿尤其是早产儿) )细菌
3、感染和感染性休克发细菌感染和感染性休克发 病率和死亡率高病率和死亡率高: : 低出生体重儿死亡率为低出生体重儿死亡率为1010 在胎龄较小的新生儿更高在胎龄较小的新生儿更高n n患患NECNEC的早产儿死亡率升高的早产儿死亡率升高3 3倍倍n n早产儿免疫功能缺陷而容易发生早产儿免疫功能缺陷而容易发生: :严重感染、机会感染严重感染、机会感染Ng et al. Arch Dis Child 1998Ng et al. Arch Dis Child 1998 Berger et al. Acta Paediatr 1998Berger et al. Acta Paediatr 1998 Brod
4、ie et al. Pediatr Infect Dis J 2000Brodie et al. Pediatr Infect Dis J 2000 Stoll et al. Pediatrics 2002Stoll et al. Pediatrics 2002机体防御机体防御新生儿新生儿 ( (尤其是早产儿尤其是早产儿) ) 机体防御功能不成熟机体防御功能不成熟: :n n薄弱的薄弱的 物理屏障物理屏障: : 皮肤皮肤 ( (薄薄, , 静脉通路静脉通路) ) 粘膜粘膜 ( (损伤损伤, , IgA)IgA) 胃液的胃液的pHpH较高较高n n多重多重免疫免疫损害损害 IgA, IgG Ig
5、A, IgG 及及IgM IgM 水平低水平低 循环中趋化因子水平循环中趋化因子水平 中性粒细胞储备不足中性粒细胞储备不足 ( (量量) ) 中性粒细胞功能受损中性粒细胞功能受损 ( (质质) )临床表现临床表现 早发型早发型( (早发型早发型 72 h) 72 h) 细菌感染细菌感染: :非特异性非特异性症状和体征症状和体征 ( (如如 体温改变体温改变, ,呼吸暂停呼吸暂停, ,奶量下降奶量下降 ，呼吸窘迫呼吸窘迫, , 黄疸，硬肿，出血，反应差，嗜睡等黄疸，硬肿，出血，反应差，嗜睡等) ) 易与易与非感染性疾病非感染性疾病混淆混淆 ( (如如 早产儿呼吸暂停早产儿呼吸暂停, , 环境温度
6、改变环境温度改变 或急速加重的慢性肺病或急速加重的慢性肺病) ) 迅速恶化迅速恶化 PPHN, PPHN, 感染性休克感染性休克, DIC, DIC 死亡死亡发病率：发病率：NNPD 2002-03NNPD 2002-03分类分类活产婴儿活产婴儿 (n = 1,45,623)(n = 1,45,623)比例比例 (%)(%) 总发病率总发病率436043603.03.0 发生时间（发生时间（n=3308n=3308）早期发生早期发生2219221967.067.0晚期发生晚期发生1046104631.631.6未特指未特指43431.31.3 临床分类临床分类* *败血症败血症33083308
7、2.32.3肺炎肺炎157815781.11.1脑膜炎脑膜炎4634630.30.3其他其他 68680.050.05NNPD 2002 -03, www.newbornwhocc,org细菌菌株：院内婴儿细菌菌株：院内婴儿 ( N=1248 )( N=1248 )NNPD Report 2002-03肺炎克雷伯菌 金黄色葡萄球菌 大肠埃希菌 假单胞菌 白色葡萄球菌 肠杆菌 不动杆菌 草绿色链球菌 柠檬酸细菌 其它细菌菌株：院外婴儿细菌菌株：院外婴儿 ( N=1410)( N=1410)NNPD Report 2002-03肺炎克雷伯菌 金黄色葡萄球菌 大肠埃希菌 假单胞菌 白色葡萄球菌 肠杆
8、菌 不动杆菌 草绿色链球菌 柠檬酸细菌 其它病原菌病原菌19951995年年 N=995N=99520002000年年 N=910N=9102002-032002-03年年 N=1248N=1248肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌299 (30.0%)299 (30.0%)284 (31.2%)284 (31.2%)406 (32.5%)406 (32.5%)金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌130 (13.0%)130 (13.0%)159 (17.5%)159 (17.5%)170 (13.6%)170 (13.6%)大肠埃希菌大肠埃希菌121 (12.2%)121 (12.2%)95 (10.5%)9
9、5 (10.5%)132 (10.6%)132 (10.6%)B B组链球菌组链球菌 3 (0.3%) 3 (0.3%)- -13 (1.0%)13 (1.0%)其他其他442 (44.4%)442 (44.4%)372 (40.9%)372 (40.9%)527(42.2%)527(42.2%)印度院内新生儿败血症的病原菌* 完整报告见于 www.newbornwhocc.orgArch Dis Child F51(10):3471-84. 河南省河南省2006-20072006-2007年细菌耐药监测结果年细菌耐药监测结果 453453株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率株铜绿假单胞菌对常
10、用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺 培南哌拉西林/ 他唑巴坦头孢 他啶环丙 沙星阿米 卡星头孢哌酮 /舒巴坦头孢 吡肟早产儿细菌感染耐药性分析早产儿细菌感染耐药性分析n n革兰阳性球菌对青霉素类、大环内酯类抗生素耐革兰阳性球菌对青霉素类、大环内酯类抗生素耐 药率高达药率高达5050以上，且有升高趋势，对万古霉素以上，且有升高趋势，对万古霉素 及哌拉西林及哌拉西林/ /他唑巴坦耐药率较低。他唑巴坦耐药率较低。n n革兰阴性杆菌对一代、三代头孢菌素类抗生素的革兰阴性杆菌对一代、三代头孢菌素类抗生素的 耐药率高达耐药率高达5050以上，对以上，对亚胺培南亚胺培南- -西司他汀（泰西司他汀（泰 能）能
11、）及加酶抑制剂的及加酶抑制剂的-内酰胺类抗生素耐药率较内酰胺类抗生素耐药率较 低。低。n n嗜麦芽窄食假单胞菌对碳青霉烯类嗜麦芽窄食假单胞菌对碳青霉烯类100100耐药，对耐药，对 头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦、环丙沙星、哌拉西林舒巴坦、环丙沙星、哌拉西林/ /他唑巴他唑巴 坦的耐药率较低。坦的耐药率较低。二二.NICU.NICU院内感染院内感染院内感染院内感染n n对于无明确潜伏期的感染，入院对于无明确潜伏期的感染，入院48 h48 h后发生的感染为医后发生的感染为医 院感染；有明确潜伏期者则自入院时超过平均潜伏期的院感染；有明确潜伏期者则自入院时超过平均潜伏期的 感染。感染。n n本次感染
12、直接与上次住院有关本次感染直接与上次住院有关n n在原有感染基础上出现新的感染在原有感染基础上出现新的感染( (除外脓毒血症迁徒灶除外脓毒血症迁徒灶) ) ，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体( (排排 除污染和原来的混合感染除污染和原来的混合感染) )的感染的感染n n新生儿分娩过程中或经肠道获得感染新生儿分娩过程中或经肠道获得感染n n由于治疗措施激活潜在性感染，如疱疹病毒、结核菌等由于治疗措施激活潜在性感染，如疱疹病毒、结核菌等 的感染的感染内源性感染内源性感染( (自身感染自身感染) )l l患儿遭受其本身固有细菌侵袭而发生的感染
13、患儿遭受其本身固有细菌侵袭而发生的感染l l病原体来自患儿的体表及体内病原体来自患儿的体表及体内l l多为人体正常定植菌多为人体正常定植菌l l多为条件致病菌多为条件致病菌l l机体抵抗力降低时发生机体抵抗力降低时发生l l机制：寄生部位的改变机制：寄生部位的改变/ / 菌群失调菌群失调外源性感染外源性感染( (交叉感染交叉感染) )n n交叉感染交叉感染l l患儿遭受医院内非自身病原体侵袭而发生患儿遭受医院内非自身病原体侵袭而发生的感染的感染 病人病人 病人病人医护人员医护人员 病人病人l l通过物品到病人通过物品到病人 间接感染间接感染直接感染院内感染院内感染 n n院内感染年发病例院内感
14、染年发病例 2,000,000(U.S.) 2,000,000(U.S.) n n50-60% 50-60% 由耐药菌引起由耐药菌引起 n n45% 245% 2周后死亡的新生儿与晚发型败血症周后死亡的新生儿与晚发型败血症 有关有关n nHAIs HAIs 延长住院时间延长住院时间, , 增加医疗费用，与神增加医疗费用，与神 经系统后遗症相关。经系统后遗症相关。n n院内感染的防范需要多学科共同参与。院内感染的防范需要多学科共同参与。院内感染危险因素院内感染危险因素n n易感人群易感人群: :早产早产 低体重儿低体重儿 免疫低下免疫低下( (激素激素 化疗化疗) )n n侵入性诊治手段侵入性诊
15、治手段: :机械通气及使用时间机械通气及使用时间 各种导管留置各种导管留置( (动静脉置管动静脉置管 导尿管导尿管 引流管等引流管等) )n n全胃肠道外喂养全胃肠道外喂养n n预防性第三代广谱抗菌素应用预防性第三代广谱抗菌素应用n nICUICU住院时间住院时间n n护理操作技术不熟练护理操作技术不熟练n n胃肠道手术胃肠道手术院内感染常见类型院内感染常见类型n n败血症败血症( (血培养阳性血培养阳性) 54.5% ) 54.5% (NEC)(NEC)n n肺炎或呼吸机相关性肺炎肺炎或呼吸机相关性肺炎(VAP) 12.8%(VAP) 12.8%n n导管败血症导管败血症 9.8%9.8%n
16、 n其它：尿路感染等其它：尿路感染等 病死率病死率16%16%n n深静脉置管的应用，导管败血症呈上升趋势深静脉置管的应用，导管败血症呈上升趋势, ,病病 原也发生变化原也发生变化 n n真菌感染率在逐年增加真菌感染率在逐年增加 Infect Control Hosp Epidemiol 2006 Jun Infect Control Hosp Epidemiol 2006 Jun 27(6)57127(6)571院内感染院内感染n n血培养或脑脊液或尿培养阳性血培养或脑脊液或尿培养阳性n n血白细胞血白细胞 20*1020*109 9/L/L或或 5*105*109 9/L/L和和/ /或或 伴有血小板下降伴有血小板下降n n末梢血末梢血C-C-反应蛋白反应蛋白(CRP)(CRP) 8mg/L 8
