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1、中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血 发作二级预防指南发作二级预防指南20142014解读解读绍兴市人民医院神经内科绍兴市人民医院神经内科钟芳芳钟芳芳危险因素控制危险因素控制高血压高血压内容 2014版建议议变变化 2010版本高血 压压 （1） 既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，发病数天后如果收缩压 140mmHg 或舒张压 90mmHg，应启动降压治疗（级推荐，A级证 据）； 对于血压140/90mmHg的患者，其降压获 益并不明确（级推荐，B级证 据）阐明启 动高血 压治疗 的参数（1）对于缺血性脑卒中和TIA，建 议进 行抗高血压治疗，以降低脑卒 中
2、和其他血管事件复发的风险 （I 级推荐，A级证 据）。在参考高龄 、基础血压、平时用药、可耐受性 的情况下，降压目标一般应该 达到 140/90 mm Hg，理想应达到 130/80 mm Hg（级推荐，B级 证据）。（2） 既往有高血压病史且长期接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，如果没有绝对 禁忌，发病数天后应重新启动降压治疗（级推荐，A级证 据）。恢复降 压治疗 的参数（3） 由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患 者，推荐收缩压 降至140mmHg以下，舒张压 降至90mmHg以下（级推荐，B级证 据）。 由于低血流动力学原因导致的脑卒中或T
3、IA患者，应权 衡降压速度与幅度对患者耐 受性及血液动力学影响（级推荐，D级证 据）。新增（4） 降压药 物种类和剂量的选择 及降压目标值应 个体化，应全面考虑药 物、脑卒中的 特点和患者3方面因素（级推荐，B级证 据）。相似（2)降压治疗预 防脑卒中和TIA复 发的益处主要来自于降压本身（I 级推荐，A级证 据）。建议选择单 药或联合用药进 行抗高血压治疗 （级推荐，B级证 据）。具体药 物的选择 和联合方案应个体化。危险因素控制危险因素控制脂代谢异常脂代谢异常内容 2014版建议议变变化 2010版本血脂 异常（1）对于非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据 ，
4、推荐高强度他汀类药 物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险 （级，A级 ）。 有证据表明当LDL-C下降50%或LDL-C1.8mmol/L（70mg/dL）时，二级预 防更有 效（级，B级）。启动动高 强度他汀 治疗疗的 条件(1)胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患 者，应该进 行生活方式的干预及药物治疗 。建议使用他汀类药物，目标是使LDLC 水平降至2.59 mmol/L以下或使LDLC下降 幅度达到30%40%（I级推荐，A级证据）(2)对于LDL-C2.6mmol/L（100mg/dL）的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，推荐 强化他汀类药 物治疗以降低脑卒中和心血管事件的风险
5、 （级，A级）； 对于LDL-C2.6mmol/L（100mg/dL）的缺血性脑卒中/TIA患者，目前尚缺乏证据， 推荐强化他汀类药 物治疗（级，C级）。明确强化 他汀治 疗的条 件(2)伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未 戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬 化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞 证据或外周动脉疾病之一者）的缺血性脑卒 中和TIA患者，如果LDLC2.07 mmol/L， 应将LDLC降至2. 07 mmol/L以下或使LDL C下降幅度40%（I级推荐，A级证据）。(3)由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%99%）导致的缺血性脑卒中或TIA 患者，推荐高强度他汀类
6、药 物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险 ，推荐目 标值为 LDL-C1.8mmol/L（70mg/dL）（I级，B级）。 颅外大动脉狭窄导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐高强度他汀类药 物长期治疗 以减少脑卒中和心血管事件的风险 （级，B级）下降幅度 ，目标标 改变变(3)对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑 块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和 TIA患者，推荐尽早启动强化他汀类药物治 疗，建议目标LDLC40%（级推荐，C级证 据）（4）长期使用他汀类药 物治疗总 体上是安全的。有脑出血病史的非心源性缺血性 脑卒中或TIA患者应权 衡风险 和获益合理使用（级，B级）。相仿(4)长期使
7、用他汀类药物总体上是安全的。 他汀类药物治疗前及治疗中，应定期监测 肌痛等临床症状及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸 氨基转移酶）、肌酶（肌酸激酶）变化，如 出现监测 指标持续异常并排除其他影响因 素，应减量或停药观察（供参考：肝酶3 倍正常上限，肌酶5倍正常上限时停药观 察，I级推荐，A级证据）；老年患者如合并 重要脏器功能不全或多种药物联合使用时， 应注意合理配伍并监测不良反应（级推 荐，C级证据）。（5）他汀类药 物治疗期间，如果监测 指标持续异常并排除其他影响因素，或出现 指标异常相应的临床表现，应及时减药或停药观 察（参考：肝酶超过3倍正常值上 限，肌酶超过5倍正常值上限，应停药观 察）；老年
8、患者或合并严重脏器功能不全 的患者，初始剂量不宜过大（级，B级）。相仿(5)对于有脑出血病史或脑出血高风险人群 应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类 药物（级推荐，B级证据）。危险因素控制危险因素控制糖代谢异常和糖尿病糖代谢异常和糖尿病内容 2014版建议议变变化 2010版本血糖 紊乱（1）缺血性脑卒中或TIA患者糖代谢异常的患病高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性 脑卒中患者脑卒中复发或死亡的独立危险因素，临床医师应 提高对缺血性脑卒中或 TIA患者血糖管理的重视（级推荐，B级证 据）。目标人 群扩大（1）糖尿病血糖控制的靶目标为 HbAlc70%）的患者，无条件做 CEA时，可考虑行CAS（级
9、推 荐，D级证 据）。如果有CEA禁 忌证或手术不能到达、CEA后早 期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑 行CAS（级推荐，B级证 据） 。对于高龄患者行CAS要慎重（ 级推荐，B级证 据）。（2）症 状性颅内动脉狭窄患者行血管内 治疗可能有效（级推荐，B级 证据）。（3）支架植入术前即 给予氯吡格雷和阿司匹林联用， 持续至术后至少1个月，之后单 独使用氯吡格雷至少12个月（ 级推荐，D级证 据）。锁锁骨下动动脉狭窄 和头头臂干狭窄（1）锁骨下动脉狭窄或闭塞引起后循环缺血症状（锁骨下动脉窃血综合征） 的缺血性脑卒中或TIA患者，如果标准内科药物治疗无效，且无手术禁忌，可 行支架置入术或外科手术治疗（
10、级推荐，C级证 据）。（2）颈总动 脉或者头臂干病变导 致的TIA和缺血性脑卒中患者，内科药物治 疗无效，且无手术禁忌，可行支架置入术或外科手术治疗（级推荐，C级证 据）。新增颅颅内动动脉狭窄对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄70%的缺血性脑卒中或TIA患者，在标 准内科药物治疗无效的情况下，可选择 血管内介入治疗作为内科药物治疗的 辅助技术手段，但患者的选择应严 格而慎重（级推荐，C级证 据）。新增其他特殊情况下脑卒中患者的治疗内容 2014版建议议变变化 2010版本动动脉夹层夹层（1）颅外颈动 脉或椎动脉夹层 的缺血性脑卒中或TIA患者，至少进行36个月的 抗凝或抗血小板治疗（II级推荐，
11、B级证 据）。 （2）有颅外颈动 脉或椎动脉夹层 的缺血性脑卒中或TIA患者，使用最佳药物治 疗但仍出现明确的复发脑 缺血事件，可以考虑支架置入术（II级推荐，C级证 据 ） （3）颅外颈动 脉或椎动脉夹层 的缺血性脑卒中或TIA患者，如果不具有血管内治 疗指征或血管内治疗失败，可考虑外科手术治疗（II级推荐，C级证 据）。新增（1）无抗凝禁忌证的动脉夹层 患者发生缺血性脑卒中或者TIA 后，首先选择 静脉肝素，维持活 化部分凝血活酶时间 5070 s或低 分子肝素治疗；随后改为口服华 法林抗凝治疗（INR 2.03.0）， 通常使用36个月；随访6个月如 果仍然存在动脉夹层 ，需要更换 为抗
12、血小板药物长期治疗（级 推荐，C级证 据）。（2）存在抗 凝禁忌证的患者需要抗血小板治 疗36个月。随访6个月如果仍然 存在动脉夹层 ，需要长期抗血小 板药物治疗（级推荐，C级证 据）。（3）药物治疗失败的动 脉夹层 患者可以考虑血管内治疗 或者外科手术治疗（级推荐， C级证 据）。卵圆圆孔未闭闭（ PFO）（1）伴有PFO的缺血性脑卒中或TIA患者，如无法接受抗凝治疗，可予抗血小板 治疗（I级推荐，B级证 据）。 （2）PF0伴有静脉源性栓塞的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐抗凝治疗（I级推荐 ，A级证 据)；当存在抗凝禁忌时，可考虑放置下腔静脉过滤 器（II级推荐，B级 证据）。 （3）PF
13、O不伴深静脉血栓的缺血性脑卒中或TIA患者，不建议行PFO封堵术（I级 推荐，A级证 据）。PFO伴有深静脉血栓的缺血性脑卒中或TIA患者，可考虑PFO 封堵术（II级推荐，B级证 据）。新增（1）55岁以下不明原因的缺血性 脑卒中和TIA患者应该进 行卵圆 孔未闭筛查 （级推荐，C级证 据）。（2）不明原因的缺血性脑 卒中和TIA合并卵圆孔未闭的患 者，使用抗血小板治疗。如果存 在深部静脉血栓形成、房间隔瘤 或者存在抗凝治疗的其他指征如 心房颤动 、高凝状态，建议华 法 林治疗（目标lNR2.03.0，级 推荐，C级证 据）。（3）不明原 因缺血性脑卒中和TIA，经过 充 分治疗，仍发生缺血
14、性脑卒中者 ，可以选择 血管内卵圆孔未闭封 堵术（级推荐，C级证 据）其他特殊情况下脑卒中患者的治疗内容 2014版建议议变变化 2010版本未破裂动动脉瘤伴有小的未破裂动脉瘤（直径 10 mm）的缺血性脑卒中或TIA患者，抗血小板治 疗可能是安全的（II级推荐，C级证 据）。新增烟雾雾病烟雾病患者发生缺血性脑卒中或TIA时，应首先考虑颅 内外血管重建手术治疗。 不能接受手术治疗者，建议口服抗血小板治疗。长期服用抗血小板药物或服用两 种及以上抗血小板药物会增加出血风险 （II级推荐，C级证 据）。 新增颅颅内出血抗栓 药药物的使用（1）抗栓治疗相关颅内出血发生后，应评 估患者的抗栓风险 及效益
15、，选择 是否 继续 抗栓治疗（II级推荐，B级证 据）。 （2）在急性脑出血、蛛网膜下腔出血或硬脱下血肿后，患者如需恢复或启动抗栓 治疗，建议在发病1周后开始（II级推荐，B级证 据）。 （3）对于出血性脑梗死患者，根据具体临床情况和潜在的抗凝治疗指征，可以考 虑继续进 行抗栓治疗（II级推荐，C级证 据）。新增指南指导的二级预防药物依从性内容 2014版建议议变变化 2010版本药药物依从性(1)缺血性脑卒中或TIA患者二级预 防的药物依从性影响脑卒中患者的临床 预后(级推荐，B级证 据)新增(2)医生因素、患者因素以及医疗体系因素均影响患者的二级预 防药物依从 性(级推荐，c级证 据)(3)规范的二级预 防流程，可能会提高二级预 防药物的实施率(级推荐， B级证 据)
