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1、脑卒中病人营养管理营养管理可行性必要性卒中：日趋严重的流行病 从全世界而言，卒中每年夺去570万人的生命。它已 经成为仅次于缺血性心脏病之后的第二大致死原因， 也是首要的严重致残原因。并且其危害不分年龄、男 女、肤色和国度。五分之四的卒中病人发生在那些难以抵御卒中危害的 低收入和中等收入国家。世界卒中日宣言，2006年10月26日，开普敦卒中：日趋严重的流行病 根据全国第3次死因抽样调查，心脑血管病已 成为我国国民第一位的死亡原因。我国心脑 血管病死亡率高于欧美国家4-5倍，是日本的 3.5倍，甚至高于泰国、印度等发展中国家。 世界卒中日宣言，2006年10月26日，开普敦脑卒中的现状 四高发
2、病率高致残率高死亡率高复发率高 经济负担 高脑卒中给我国每年带来的经济负担达400亿元 Br J Cardiol. 2002; FEB 9(2):103105.卒中急性期的预后极差死亡率（% ）0102012%19%7天1月 卒中时间卒中复发倍数010209倍与普通人群相比与同龄同性 别人群相比15倍死亡率高达19卒中复发率明显增高死亡率（% ）0102012%19%7天1月 卒中时间中国3个城市的卒中发病率我国是全球卒中的第一大 国Stroke. 2006;37:63-68年龄校正的发病率（/10万人年）我国每年新发脑卒中200万人 ，卒中死亡人数165万人每年因卒中死亡的人数（万）Worl
3、d Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke.http:/www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/3个国家每年卒中死亡人数以时间计算每12秒有一个中国人 发生卒中 每21秒有一个中国人 死于卒中脑卒中患者营养不良发生机制 卒中急性期的患者吞咽障碍发生率达 37%78%。吞咽障碍导致误吸和摄入减少，是 卒中后发生营养不良的主要原因 卒中患者的基础能量消耗约高于正常人的 30%，使机体能量消耗和物质分解代谢增强， 加重营养不良。中国卒中患者营养管理专家共识组.中
4、国脑 血管病杂志.2007,4(5).211-213.营养不良的危害 病死率或严重残疾率增高 肺部感染、褥疮、胃肠道出血 、深静脉血栓及其他并发症显著增 高。研究认为卒中合并营养不良是导致不良结 局的独立危险因素。中国卒中患者营养管理专家共识组.中国脑 血管病杂志.2007,4(5).211-213.脑卒中患者营养补充面临挑战病情控制不良并发症营养不良营养补充不足脑卒中患者营养补充面临挑战脑卒中患者早期胃肠道特点 ： 应激性胃肠道黏膜屏障受损 消化吸收功能障碍 不能耐受食物和普通营养制 剂中国卒中患者营养管理专家共识组.中国脑 血管病杂志.2007,4(5).211-213.科学的营养管理程序
5、化管理模式吞咽功能评估正确选择食物制作个体化饮食提示卡执行喂食程序吞咽功能评估 吞咽功能评估吞咽功能评估 洼田饮水实验 吞糊试验洼田饮水实验患者取半卧位，以水杯盛温水30 ml ，让患者按平时习惯饮下，观察其饮水 情况。根据结果确定患者的饮食方式： 1级（优）能顺利地1次将水咽下 2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下 3级（中）能1次咽下，但有呛咳 4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳 5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下 正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒 以上或2级；异常：35级轻 度中度重 度洼田饮水实验 轻度 无吞咽困难、完全能经口 摄食 中度 部分食物能经口摄食、需 静脉辅助营养； 重
6、度 完全不能经口摄食、需鼻 饲和静脉辅助营养吞糊试验 洼田饮水试验结果3级以上测试吞糊试验让患者直坐在床或凳子上，解释试验 目的以取得配合。吞糊测试遵循从稠到 稀原则，将4平汤匙的凝固粉加入到100 ml水中搅拌成均匀的糊状物(属于中度黏 稠，呈奶昔状，如芝麻糊、乳酪)，用压 舌板压舌头嘱患者做抵抗动作，压舌根 部做“啊”、“咿”等发声或做吞咽动作， 观察患者舌部力量及运动、协调性咽壁 反射、喉部吞咽上抬情况，然后每次用 5 ml的汤匙喂食，10 min内喂食完。吞糊试验 监测患者的血氧饱和度，注意 观察喂食前、喂食中及喂食后2 min的血氧饱和度，如果从基础水 平下降大于4个百分点、噎塞清
7、喉咙、垂涎漏水、咳嗽、声音湿 (说话声音改变)、吞咽延迟、鼻返 流、呼吸不适者为吞糊试验失败； 无上述症状为吞糊试验通过正确选择食物 饮水试验12级经口摄食 吞糊试验通过 全糊餐或糊 状的 液体 失败者 鼻饲制作个体化饮食卡个体化饮食提示卡注意事项提防噎塞，小心进食!请遵从以下指示喂食(1) 坐起口90。口70。口45。口其他(2) 监督辅助进食人员口护士 口护士助 理口护工 口 家属(3 ) 喂食者方位口患者的右边口患者的左 边(4) 提醒患者进食时的姿势A头部口俯前口转向右边口转向左边B -(5) 每日给茶匙份量(每口份量约m1) (6) 3餐餐类执行喂食程序 第1步 阅读 第2步 注意口
8、部进食姿势 第3步 食物检查 第4步 喂饲者姿势 第5步 速度与份量 第6步 清洁口腔 第7步 餐后姿势 第8步 文件记录喂食护理以口进食原则患者疲倦或不合作时勿喂食虚弱或精神不佳者，少食多 餐不宜过多过饱，必要时将药 丸磨碎及 混于糊状食物中服用喂食护理避免或倍加小心进食以下食 物 松脆的食物(如饼干、干蛋糕) 需咀嚼的食物(如大块的肉、花 生) 有骨的食物 混合质地的食物(如汤泡饭、稀 碎肉粥) 热流质食物喂食护理 根据患者营养和能量需求均衡 搭配食物种类，满足患者能量需要 。 有合并症患者，如糖尿病患者 需根据血糖情况配制糖尿病饮食； 肾功能损害患者予以低盐优质蛋白 饮食；心功能不全患者
9、予以低盐饮 食，控制水分摄入。喂食护理 饮水实验5级的患者采用鼻饲饮 食(EN)正确选择喂养途径鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间6周?管饲喂养鼻胃管管饲肠内营养管的固定提倡胃管S型固定法日常护理首先掌握好三度 浓度 温度 速度常见并发症机械方面的并发症-喂养管堵塞，鼻 胃管溃疡，鼻饲管误入气管等胃肠道方面的并发症-恶心，呕吐， 腹泻等代谢方面的并发症-水、电解质紊乱感染方面的并发症-误吸致吸入性肺 炎等致命并发症误入气管年老体弱反应性差药物镇静、肌松剂未使用金标准吸入原因机械并发症-吸入1. 床头未抬高 2. 喂养管位置
10、不当 3. 高危病人的反流（体弱， 昏迷，神经肌肉疾患） 4. 喂养管太粗（常致胃、 食管括约肌反射） 5. 胃排空延迟或胃储留1. 输注中床头始终需抬高30 -45度2. 输入前及输入中应鉴别及 调整营养管位置3. 该用胃造口或空肠造口置 管4. 该用较细软饲胃管5. 如100ml,停止输入2-8h, 然后在减慢速度或稀释下 恢复1. 床头未抬高 2. 喂养管位置不当 3. 高危病人的反流 （体弱，昏迷， 神经肌肉疾患） 4. 喂养管太粗（常 致胃、食管括约 肌反射） 5. 胃排空延迟或胃 储留吸入的处理 床头需要抬高30-45度胃内容横 膈食道返流胃内容横 膈食道返流减少返流感染性并发症-
11、吸入性肺炎1.误置喂养管,或 喂养管退入食道2.胃食道反流,常 与 胃排空延缓同 时发生；呕吐反 射减弱吸入 性肺 炎原因吸入性肺炎的处理原则1.误置喂养管,或 喂养管退入食道2.胃食道反流,常 与 胃排空延缓 同时发生；呕吐 反射减弱1. 重新置管,并确定喂养管的位置2. 定时检查胃滁留量，必要时改用空肠管严密观察小结实施程序化管理，进一步规范了护理 人员的行为，提升了护士执行能力，避 免了随意性的经验式管理；所有工作人 员都遵照护理程序工作，做到有的放矢 ，注重细节，体现个性化护理，使患者 安全进食，获得足够水分及营养，享受 进食过程，提高生活质量；此外，责任 护士全程监管，随时反馈、修改和不断 完善护理程序，使护理质量得到了持续 改进。谢谢
