偏头痛诊断与防治共识解读

偏头痛诊断与防治共识解读偏头痛是常见病偏头痛是一种常见的慢性神经血管疾患，人群患病率约为5%～10%；偏头痛多在儿童期或青春期起病,中年期达患病高峰；女性比男性多见；近半数患者可有家族史；偏头痛的流行病学发病率（/1000人年）³Stewart报道12-29岁人群中，女性 MA 14(高峰年龄12-13岁），MO 18.9（14-17岁）；男性MA 6（5岁），MO10（10-11）;男性很少在20岁后新发³另一研究观察10-30岁人群，男性5，女性22偏头痛的流行病学患病率³American Migraine Study II 对3万人10年的问卷调查:女性18%，男性6%；8-40岁间呈增加态势³日本对5758例农村居民调查,1年的患病率在男性是2.3% (MA0.4%, MO1.9%), 女性是9.1% (MA1.0%, MO8.1%).劳累,紧张和睡眠差是主要诱因;61%MA和71.8%MO者从未就医.Headache 2004;44:8-19偏头痛危害很大发病率和患病率高发作频繁：³平均每月发作1.5次³50%患者超过2次 持续时间长：³平均持续24小时³25%患者持续超过2天发作影响大：³1/3患者因发作而不能上学/上班，³2/3 因发作而使学习/工作效率下降一半以上 偏头痛是致残性疾病WHO将严重的偏头痛定为最致残的慢性 疾病，类同于痴呆,四肢瘫痪和严重精神病 。

WHO Global Burden of Disease 2000 study.举例: 患者12岁起病，预期寿命78岁，每月发作2次，每次持 续2天，影响工作和学习，相当于每年丧失48天如果到 62岁基本停止发作，则DALY为6.7年；如终身发作，则 DALY为8.8年一般AD患者的病程也就8年偏头痛是进展性疾病—人群的4% -5% 为慢性每日头痛—30% -50% 的慢性每日头痛与药物滥用有关—50% -70%的病因不明—其中75% 的原因是由偏头痛转化而来 发发作性偏头头痛慢性偏头痛2800万1000万Loder E, Biondi D. Headache. 2003;43:135-143.偏头痛与卒中队列研究结果22071例40-84岁的内科医师健康研究（PHS）男性医生中,偏头痛者危险是无头痛者的2倍NHANES研究12220例人群,发现偏头痛者发生卒中的相对危险是2.5Carolei A, Marini C, De Matteis G. History of migraine and risk of cerebral ischaemia in young adults. Lancet 1996;347:1503–1506 偏头痛的MRI表现¯入选45例偏头痛患者(MA20例,MO25例),平均年龄40.91 岁.MRI结果:  13例(28.8%)有改变, MA8例(40%), MO5例(20%)  13例中10例的病史达10年  发作频率与MRI改变率相关每月头痛发作次数 出现脑白质病变的人数（百分比）1-2 2（15.3） 3-4 3（23.0） ≥5 8（61.5） 总计 13偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的偏头痛的MRIMRI表现表现偏头痛与皮质下白质病变机制:³反复或持续的灌注压下降、血流量减少、脑低灌注 ³血管内皮功能紊乱介导或诱发凝血系统激活或血管收缩³偏头痛发作时的局部改变，如神经元的过度活动、神经源性炎症、神经肽和细胞因子的释放和兴奋性氨基酸毒性作用等都可能导致血管及周围组织的损伤 ³发作时的脱水可促进局部血栓的形成 JAMA. 2004;291:427-434 偏头痛与眩晕200例连续的头晕患者中,38%被诊断有偏头痛,而在200例骨科患者中只为24%72例单纯眩晕者中,61%被诊断为偏头痛;骨科对照患者中只为10%偏头痛患者中,28-30%有头晕,25-26%有眩晕45%儿童患者有晕动症,对照人群只为5%头晕和眩晕与偏头痛特异相关,远高于紧张型头痛Neuhauser H, Leopold M, von Brevern M, et al.Neurology2001;56:436–41.我国偏头痛的诊断治疗现状 不容乐观诊断混乱: 仍然使用国际上1988年后已不再使用 的诊断概念，如血管性头痛,神经性头痛或血管神 经性头痛 治疗混乱: 未按照循证医学的要求进行正规的 治疗 宣教混乱: 缺乏科学的大众宣教,伪科学泛滥 研究混乱: 许多临床研究不正规内 容1.偏头痛的相关概念2.偏头痛的分类和诊断3.偏头痛的治疗①急性发作期治疗②预防性治疗偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛性头痛的特点发作性: 持续4-72小时头痛部位: 偏侧性(60%以上,但非每次均为偏侧)疼痛程度: 中-重度 (VAS 5-10分)疼痛性质: 搏动样(也可为炸裂样等剧烈痛)伴随症状: 恶心,呕吐,畏光,畏声,畏嗅,畏活动缓解因素: 休息儿童偏头痛的头痛特点发作持续时间短: 1-72小时部位: 双侧多见疼痛性质: 不能准确描述伴随症状: 不易发现,可由行为改变判断非头痛表现: 可表现为周期性呕吐或腹痛其他: 容易有晕动症偏头痛的先兆定义: 头痛之前或与之伴随的可逆的局灶性神 经系统症状机制: 扩散性抑制(SD)临床表现: 主要是视觉,体感,运动或言语的异 常;视觉多见,为模糊,暗点,闪光,亮点亮线等;感 觉异常为面-手分布持续时间: 5-20分钟,不超过60分钟偏头痛发病阶段示意图时间症状前期先兆头痛症状后期症状/阶段的程度相关症状常见偏头痛症状曾经出现过 近期出现频率很高100806040200 头痛 视觉症状 嗅觉敏感恶心 呕吐 光敏感%内内 容容1 1，偏头痛的相关概念，偏头痛的相关概念2 2，偏头痛的分类和诊断，偏头痛的分类和诊断3 3，偏头痛的治疗，偏头痛的治疗①①急性发作期治疗急性发作期治疗②②预防性治疗预防性治疗偏头痛的分类和分型1988年首次提出分型，使用了16年，证明是正确和有效的，发现新的头痛类型。

2004年ICHD-2，基本保持原来的分类，仅做了较少修订是临床和研究的指南，是学术杂志发表的要求ICHD-II 偏头痛分型11.1 无先兆偏头痛21.2 有先兆偏头痛1.2.1 伴典型先兆的偏头痛 性头痛 1.2.2 伴典型先兆的非偏头 痛性头痛1.2.3 典型先兆不伴头痛1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛1.2.5 散发性偏瘫性偏头痛1.2.6 基底型偏头痛31.3 常为偏头痛前驱 的儿童周期性综合征1.3.1 周期性呕吐1.3.2 腹型偏头痛1.3.3 儿童良性发 作性眩晕ICHD-II 偏头痛分型41.4 视网膜性偏头痛561.6 很可能的偏头痛1.6.1 很可能的无 先兆偏头痛1.6.2 很可能的有 先兆偏头痛1.6.3 很可能的慢 性偏头痛1.5 偏头痛并发症1.5.1 慢性偏头痛1.5.2 偏头痛持续状 态1.5.3 无梗死的持续 先兆1.5.4 偏头痛性梗死1.5.5 偏头痛诱发的 癇样发作病史是诊断偏头痛的关键病史最重要³主要依据临床表现,注意头痛的部位,性质,程度,持续 时间,伴随症状,先兆表现和活动的影响³EEG、TCD不推荐为常规诊断检查收集病史的关键：³时间：起病、频率、持续时间³特点：部位、程度、性质³原因：易感,促发,加重,缓解及家族史³反应：发作时的活动及其限制，药物³发作间期：感觉、担心患者日记有助于了解发作规律,帮助诊断儿童的偏头痛与紧张型头痛的差别没有成人明显头痛日记（样本）31天症状记录表日期：____到____跟踪记录你的偏头痛发作情况可使你及 你的医生能找到最佳的治疗方案。

使用 以下代码填入表内M=头痛天数（如果严重则画圈） W=缺勤或缺课天数 A=休息 OTC=使用非处方药的天数 RX=使用处方药的天数 N=恶心 V=呕吐 L=光线敏感 S=声音敏感 PM=活动时疼痛1 12 23 34 45 56 67 78 89 910101111121213131 1 4 41515161617171818191920202 2 1 12222232324242525262627272 2 8 8292930303131头痛日记头痛患者的体检体检对患者的保证注意查眼底推荐查血压注意查头颈肌压痛查下颌和咀嚼活动查脑膜刺激征偏头痛的神经影像学检查出现以下指征考虑影像学检查：异常的神经系统检查发现头痛频率或程度的急剧加重头痛的性质发生变化50岁后新发的头痛或突然发生的剧烈头痛多种治疗无效的头痛有头晕或麻木等其他症状头痛诊断流程详细的病史及 体格检查警示表现考虑原发性 表现不典型？原发性头痛排除继发头痛再排除继发性头痛偏头痛的名称¯无先兆偏头痛( 普通型偏头痛,MO)¯先兆型偏头痛 (经典型偏头痛, MA)-1988年IHS-1和2003年IHS-2均不再将偏头 痛称为”血管性头痛,血管神经性头痛”-2004年IHS要求不得再以这些概念进行临床诊断和临床研究偏头痛的诊断（1）原发性头痛的特点：反复发作发作间期无症状临床综合征（IHS标准）体格检查正常无器质性原因除外:药物滥用头痛偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的诊断（2）1.1无先兆偏头痛A.符合B-D项特征的发作至少5次B.头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续 4～72小时C.有下列头痛特征中的至少2项1.单侧性2.搏动性3.中或重度疼痛4.日常活动会加重头痛或头痛时避免活动D.头痛过程中至少伴随下列1项1.恶心和(或)呕吐2.畏光和畏声E.不能归因于其它疾病偏头痛的诊断（3）B-D特征的发作至少2次A.先兆至少有下列的1项1.2.1伴偏头痛性头痛的典型先兆B.符合表现,没有运动无力症状:1.完全可逆的视觉症状,包括阳性症状和(或)阴性症状2.完全可逆的感觉异常,包括阳性表现和阴性表现3.完全可逆的言语功能障碍C.C. 至少满足下列的2项:1.同向视觉症状和(或)单侧感觉症状2.至少1个先兆的发展过程超过5分钟和(或)不同先兆症状连续发 生,过程超过5分钟3.症状持续5-60分钟D.在先兆发生的同时或60分钟内出现符合1.1标准的头痛E.不能归因于其他疾病 偏头痛的诊断（4）典型先兆伴非偏头痛头痛（1.2.2） ³有典型先兆,头痛不符合1.1标准典型先兆不伴头痛（1.2.3） ³需与TIA,癫痫区别家族性偏瘫性偏头痛（1.2.4） ³一级亲属有散发性偏瘫性偏头痛（1.2.5）³一级亲属无偏头痛的诊断（5）基底型偏头痛(1.2.6）³原为基底动脉偏头痛³有下列两种可完全恢复的先兆: 构音障碍 、眩晕、耳鸣、听力下降、复视、双鼻侧或 颞侧视野同时出现的视觉症状、共济失调、 意识丧失、双侧感觉异常等,但非肢体无力³头痛表现同1.1标准 偏头痛的诊断（6）儿童周期性综合征（1.3）³周期性呕吐（1.3.1）:持续1小时至5天，发作性且程度 刻板，发作间期无任何异常，1小时内呕吐至少4次，没 有其他胃肠道体征³腹型偏头痛（1.3.2）: 为反复发作腹痛伴恶心、呕吐和 厌食。

腹痛完全具备以下特点: 中线部位、脐周或难以 定位、性质为胀痛、程度中重度发作中至少有两次恶 心、呕吐或面色苍白³取消交替性偏瘫³良性阵发性眩晕（1.3.3） 偏头痛的诊断（7）视网膜性偏头痛（1.4） 偏头痛并发症（1.5） ³慢性偏头痛（1.5.1） :15天/月,3月以上,无滥用药³偏。