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1、应用ACEI优化慢性肾病治疗心血管和肾脏疾病共同面对的临床治疗问题XXXXXXXX医院内容内容慢性肾脏疾病与心血管之间的孪生关系蛋白尿/微量蛋白尿心、肾疾病治疗的靶点ACEI全面干预肾脏事件链的临床证据指南指导实践，信心源于证据慢性肾脏病已成为沉重的社会负担Heart and Kidney :fatal twins Heart and Kidney :fatal twins 致死性孪生体致死性孪生体心血管疾病(CVD) 是影响慢性肾脏病(CKD) 患者预后的最重要的因素。CKD 患者心血管死亡率占这类患者总死亡率的44%51%。CKD患者心血管病死的危险性增加可能与两方面因素有关:CKD 患者
2、CVD 的发生率高,肾衰竭患者CVD 的发病率比同龄一般人群高58 倍CKD患者已被认为是心血管事件的“极高度危险人群”CKD并发的CVD 死亡率高,2534 岁CKD 患者CVD 的死亡率较同龄一般人群高100150 倍,既使在60 岁以上人群,CKD患者CVD 的死亡率仍较一般人群高5 倍。侯凡凡 实用医院临床杂志2005 ,2(1):15-16 慢性肾病和心血管疾病的关系慢性肾病和心血管疾病的关系BMJ 2002;325:8590肾功能与心梗后患者的心血管事件密切相关肾功能与心梗后患者的心血管事件密切相关Nagesh S.Anavekar,et al. Relation between
3、renal dysfunction and cardiovascular outcomes after MI. N Engl. J Med,2004;351:1285-95风险例数MonthsGFR,45.0 ml/min/1.73GFR, 75.0 ml/min/1.73GFR,45.0-59.9 ml/min/1.73 GFR,60.0-74.9 ml/min/1.731644 3218 4105 55601029 2365 3314 471989489446922040 2143 3106 44721953 2893 42001177 1900 2804646 973 1593148 2
4、33 438GFR,45.0 ml/min/1.73GFR,45.0-59.9 ml/min/1.73GFR,60.0-74.9 ml/min/1.73GFR, 75.0 ml/min/1.730.00.10.20.30.40.50.6复合终点发生率2007ESC/ESH 2007ESC/ESH 高血压指南强调对肾脏疾病的治疗高血压指南强调对肾脏疾病的治疗Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187只要存在有肾脏疾病的患者不论血压水平的高低，患者都需要立即开始药物治疗肾脏疾病与高血压治疗的核心观念肾脏疾病与高血压治疗的核心观念高血压与蛋白尿（微量
5、蛋白尿）是预测肾病进展的两个 独立的危险因素：肾脏疾病既是高血压的发病原因也是高血压病引起 的后果降低血压可以降低心血管病和肾脏事件降低蛋白尿可以降低心血管病和肾脏疾病的危险性www.hypertensiononline.org内容内容慢性肾脏疾病与心血管之间的孪生关系蛋白尿/微量蛋白尿心、肾疾病治疗的靶点ACEI全面干预肾脏事件链的临床证据指南指导实践，信心源于证据蛋白尿的双重含义蛋白尿的双重含义蛋白尿是肾小球内皮损伤的结果蛋白尿的增加与肾脏疾病进展有关对于糖尿病与高血压患者,蛋白尿也是循环系统损伤的标志 蛋白尿与心血管疾病的危险密切相关www.hypertensiononline.org蛋
6、白尿是蛋白尿是CKDCKD患者患者CVDCVD的危险因素的危险因素作者年份对象n蛋白尿定义CVD定义CVD预后总死亡 率Stehouwe20022型DM，66y363白蛋白尿NANA+Gerstein2001DM+CVD危险 因素3498白蛋白尿MI、CD、 CVD+Gerstein2001非DM+血管病5545蛋白尿MI、CD、 CVD+De Leeuw2002收缩压， 60y4695蛋白尿IHD、CD+Hillege2002Groningen社 区40458蛋白尿CVD+Muotner2002NHANES6534蛋白尿CVD+微量白蛋白尿预示动脉粥样硬化性微量白蛋白尿预示动脉粥样硬化性CV
7、DCVDUAE与LVH和颈动脉粥样硬化正相关，发生率比UAE正常者高21倍UAE与冠心病严重程度相关纠正其他因素（年龄、高血压、心衰、血脂）后，UAE仍能预示急性MI的死亡率AJKD, 1999, 34: 918J Hypertens, 1998, 16: 525J Am Soc Nephrol, 2002, 13(S3): S170微量白蛋白尿预示脑血管损害微量白蛋白尿预示脑血管损害UAE预示缺血性脑卒中。用MRI检查，UAE高者无症状脑血管疾病增加J Am Soc Nephrol, 2001, 12: 2532PREVEND Study investigators, Circulation
8、. 2002;106:1777-1782.)蛋白尿是心血管和非心血管死亡的重要标标志11010010000.00.51.01.52.02.53.03.54.04.55.05.56.0风险率尿白蛋白浓度(mg/L)心血管死亡11010010000.00.51.01.52.02.53.03.54.04.55.05.56.0非心血管死亡风险率尿白蛋白浓度(mg/L)2 2型糖尿病患者的型糖尿病患者的CVCV死亡率、中风和死亡率、中风和CHDCHD的的 发生率与尿蛋白量的关系发生率与尿蛋白量的关系Journal of Hypertension 2003, Vol 21 No 7内容内容慢性肾脏疾病与心
9、血管之间的孪生关系蛋白尿/微量蛋白尿心、肾疾病治疗的靶点ACEI全面干预肾脏事件链的临床证据指南指导实践，信心源于证据ACEIACEI干预肾病事件链的证据干预肾病事件链的证据Adapted from BurgessAIPRI ESBARIREIN AASKHOPE, Micro-HOPE危险因素 糖尿病 高血压 高血脂内皮功能障碍微量白蛋白尿 大量白蛋白尿肾病性蛋白尿终末期肾病死 亡ROAD贝那普利的肾脏保护证据:-从AIPRI、ESBARI 、IgACE到ROAD ACE Inhibition in Progressive Renal Insufficiency (AIPRI 研究)Masc
10、hio G, et al. N Engl J Med. 1996;334(15):939-945首次证实洛汀新能够延缓肾功能不全进展的里程碑研究 100%80%60%40%20%0%主要终点：肌酐倍增和透析贝那普利31/300 安慰剂 57/283年 0 1 2 3未达到终点的患者百分数P1 to 45 ml/min45 ml/min24小时尿蛋白肌酐清除率 71% 46% 31% 53% 66%？ACEIACEI能否用于能否用于Scr3mg/dlScr3mg/dl的患者的患者贝那普利治疗晚期慢性肾功能不全的有 效性和安全性研究(ESBARI)研究终点研究终点主要终点次要终点尿蛋白排泄率的变化
11、以及肾脏疾病的进展（Ccr和eGFR）Hou FF, Zhang X, Zhang GH, et al. N Engl J Med 2006;354:131-40.第一次出现复合终点事件（血清肌酐加倍，ESRD或死亡）的时间Scr水平加倍的定义：两次间隔至少4周测定的血清肌酐值都为基线时的2倍ESRD的定义：需要长期透析或者肾移植贝那普利使主要终点显著减少贝那普利使主要终点显著减少43%43%减少43% P = 0.005Hou FF, Zhang X, Zhang GH, et al. N Engl J Med 2006;354:131-40.贝那普利使蛋白尿下降贝那普利使蛋白尿下降52%5
12、2%与安慰剂比有显 著差异（P 1.0，50ml/min患者 的疗效设计：多中心、随机、安慰剂对照、双盲研究66例IgAN患者平均20.5岁（935岁）随机分为2组，平均随访时间38个月、贝那普利（0.2mg/kg/d）;安慰剂Coppo R, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1880IgACEIgACE：研究终点：研究终点主要终点：肾脏病进展（Ccr30%）次要终点：1）Ccr30%或蛋白尿恶化3.5g/d/1.73m2 2）蛋白尿部分缓解（6个月Coppo R, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1880IgACE: IgACE: 终点分析终点分析
13、Coppo R, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1880IgACEIgACE: : 次要终点分析次要终点分析Coppo R, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1880IgACE: IgACE: 结论结论ACEI对延缓IgAN进展有益（以GFR 30和蛋白尿达到肾综水平为指标）治疗过程中蛋白尿的变化，而非基础蛋白尿水平，对延缓IgAN的进展意义重大Coppo R, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1880？什么是RAS阻断剂肾脏保护的最佳剂量最佳抗蛋白尿剂量的最佳抗蛋白尿剂量的RASRAS抑制剂的肾保护作用抑制剂的肾保护作用Re
14、noprotection of Optimal Antiproteinuric Doses of RASI (ROAD Study)Hou FF, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1889ROAD Study: ROAD Study: 研究目的和设计研究目的和设计研究目的：研究将ACEI或ARB逐步加量至可以耐受的、最大程度减少蛋白尿的剂量能否进一步改善肾脏预后研究设计：随机、开放标记、终点分析设盲（PROEB）设计Hou FF, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1889ROAD Study: ROAD Study: 病人和干预病人和干预 360例非
15、糖尿病、伴蛋白尿（1.0g/d）和肾功能不全（Scr 1.55.0mg/dl）的病人，随机分4组贝那普利 (10mg/d)；贝那普利 (10-40mg/d) 氯沙坦(50mg/d)；氯沙坦(50-200mg/d)Hou FF, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1889ROAD Study: ROAD Study: 研究终点研究终点主要终点：血肌酐增加1倍，ESRD或死亡次要终点：尿蛋白排泄率，肾功能下降速度（eGFR, Ccr）Hou FF, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1889ROAD Study: ROAD Study: 试验流程试验流程Ho
16、u FF, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1889ROAD Study: ROAD Study: 主要终点分析主要终点分析Hou FF, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1889减少51% P = 0.028ROAD Study: ROAD Study: 次要终点分析次要终点分析Hou FF, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1889ROAD Study: ROAD Study: 其他降压药的使用其他降压药的使用Hou FF, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1889ROAD Study: ROAD Study: 结论结论伴有蛋白尿和慢性肾功能不全的非糖尿病CKD患者，用抗蛋白尿剂量的贝那普利或氯沙坦能较常规剂量更有效地改善
