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1、主动脉瓣成形术方法和策略王 巍 中国医学科学院 阜外心血管病医院背景仍是心外科难点术后很大一部分病人病变仍进行性加重需要可靠的技术和治疗策略回顾性分析254 例 ( 1996-10 2007-12)男/女: 170/84年龄: 18.53 17.74 (0.1-73岁) 体重: 39.09 23.01 (3.4-89kg)随访: 6-121 月 病理改变q瓣叶病变 瓣叶脱垂 瓣叶穿孔和卷曲 二瓣化q主动脉瓣环（根部）扩张q瓣叶和根部联合病变q瓣叶菲薄、柔软、无钙化挛缩外科手术种类q主动脉瓣 关闭不全David : 44 例瓣叶穿孔和撕脱修补: 20 例瓣叶加高和移植: 31 例折叠和悬吊: 1
2、01 例q主动脉瓣狭窄交界切开: 58 例结果qCPB 时间: 30-270 mins (102.70 39.57)q阻断时间:15-175 mins (71.36 30.90) q围术期死亡: 3 例q再次手术: 2 例主动脉瓣狭窄 (1)q 合并其他诊断PDA 9MI 5VSD 15CoA 1PAPVC 1ASD8Coronary arterial fistula1PS 1主动脉瓣狭窄(2)术前随访无8轻度1635中度2515重度17术前随访P value瓣环直径 (mm)14.38 3.3814.773.240.406窦径(mm)18.535.0317.533.870.308LVEDd
3、(mm)34.367.7934.796.200.775LVEF(%)76.386.9172.155.870.030室间隔厚度 (mm)7.332.606.580.990.298跨瓣压差(mmHg)77.4133.6033.8016.510.001主动脉瓣狭窄(3)主动脉瓣关闭不全: 折叠和悬吊(1)合并其他诊断 VSD 37 Valsava sinus rupture6 PDA 6 ASD 2 DORV 1 MI 5 PS 5 Subaortic stenosis 1主动脉瓣关闭不全: 折叠和悬吊(2)术前（例）随访（例）微量15少量2063中量6620大量15主动脉瓣关闭不全: 折叠和悬吊(
4、3)术前随访P value瓣环直径 (mm)19.78 0.9619.44 0.600.783窦直径(mm)25.42 1.2925.06 0.760.800LVEDd (mm)50.37 1.7640.01 4.910.001LVEF(%)64.88 8.9967.88 9.520.249主动脉瓣关闭不全: 瓣叶加高及移植 (1)合并其他诊断VSD 9CoA 1 Residue VSD and AV perforation 2PS 2Subaortic membrane 1主动脉瓣关闭不全: 瓣叶加高(2)术前（例）随访（例）微量12少量15中量224大量9主动脉瓣关闭不全: 瓣叶加高及移植
5、(3) 术前随访P value瓣环 (mm)20.20 3.1119.60 3.970.553窦径(mm)28.01 5.6625.20 4.490.013LVEDd (mm)47.11 9.3640.80 10.110.004LVEF(%)61.80 7.4364.40 6.800.462主动脉瓣关闭不全: 穿孔闭合(1)诊断医源性 AI （ VSD 修补术后） 15例SBE 3例其他2例主动脉瓣关闭不全: 穿孔闭合(2)术前(例)随访(例)微量4少量313中量113大量6主动脉瓣关闭不全: 穿孔闭合(3) 术前随访P value瓣环 (mm)22.21 2.7723.60 2.510.42
6、3窦径(mm)29.01 3.5429.80 3.110.456LVEDd (mm)56.01 13.3643.83 5.230.043LVEF(%)61.33 6.0363.67 1.150.572主动脉瓣关闭不全: David手术 Stanford A型主动脉夹层15例 主动脉根部瘤27例马凡氏综合征主动脉根部瘤26例大动脉炎主动脉根部瘤1例 主动脉瓣二瓣化畸形合并根部瘤2例主动脉瓣关闭不全: David (1) 合并手术全主动脉替换术 1例全主动脉弓部替换术 4例部分主动脉弓部替换术 3例CABG 1例腹主动脉替换术 1例分组结果: David (2) 手术方法 David I 手术 9
7、例 David II手术 30例 改良David手术(包裹或三片法） 5例 David手术二次瓣膜替换术2例分别于术后10、12月原因分别为无冠瓣和左冠瓣脱垂分组结果: David (3)术前(例)随访(例)微量16少量2324中量142大量72主动脉瓣关闭不全: David手术术前随访瓣环 (mm)3024窦径(mm)4834LVEDd (mm)4639主动脉瓣关闭不全: 比较传统组 延伸组 病例数 18921年龄（岁） 18.6017.9117.9216.56 体重（Kg） 39.0122.96 39.1423.98 CPB time（min） 101.8140.96 110.7122.7
8、6 OCLD time（min） 69.8131.21 85.2324.39 主动脉瓣环径 21.205.40 23.524.17 主动脉窦径 27.737.45 30.186.64 升主动脉径24.396.44 23.697.63 死亡30危险因素分析危险因素Wald x2偏回归系数OR值P值Ao窦径8.0520.21981.2460.0014瓣环径7.9430.39871.3510.0001瓣叶加高4.8300.98980.3720.028进进行Logistic统计统计 分析, 发现术后主动脉瓣反流与主动 脉瓣环内径、窦部内径、瓣叶加高手术方式显著相关, 前两者均为危险因素，而瓣叶加高为保
9、护性因素讨论达到主动脉瓣正常功能的理想几何形态 CLASS瓣叶交界瓣叶瓣环Valsava 窦窦管交界区讨论主动脉瓣狭窄: 球囊扩张还是主动脉瓣切开成形主动脉瓣关闭不全交界悬吊使瓣叶折叠瓣叶切薄或切除增厚瓣叶或部分交界缝合矩形切除后将剩余瓣叶成形修补穿孔的瓣叶瓣叶加高讨论瓣叶折叠圆形瓣环成形讨论自体心包加高瓣叶讨论矩形切除讨论 危险因素分析瓣环和窦管交界大小是独立 危险因素 在处理瓣叶病变的同时要注意对两个部分的处 理 瓣叶加高简单安全有效 增加瓣叶高度 增加交界长度 产生更多的接触面积讨论 David 手术适应症：主动脉瓣瓣叶正常的 主动脉扩张性疾病 升主动脉或主动脉根部瘤 结缔组织疾病导致的
10、根部扩张（Marfan 综合征 ） 主动脉夹层累及主动脉根部讨论 再植 (Reimplantation) 防止主动脉瓣瓣环扩张 操作复杂 主动脉瓣与人工血管“撞击” 成形 (Remodeling) 操作简便 主动脉瓣的开闭过程更符合生理 窦部和窦管交界有再度扩张可能讨论 改良David手术 有利于主动脉瓣和瓣环处理 操作方便 显露完全 成形充分 个性化重建窦部 选择性重建部分窦部 可防止窦管交界扩张结论 对于主动脉瓣叶菲薄、柔软、无钙化挛缩 的患者可以施行主动脉成形术 对于主动脉根部扩张性疾病所引起的主动 脉瓣正常的关闭不全患者，David手术是一 种安全有效的选择 而对于主动脉瓣叶脱垂的患者
11、，应该同时 注意瓣叶的修复与窦管部的处理 瓣叶的加高是一种简单、安全、更加有效 的手术方式。Aortic Valve RepairPortfolio StrategyWei WangFuwai Hospital CAMS & PUMCBackgroundRemains a surgical challengeHigh rate of progressive failureStrong incentive to develop reliable techniques and strategyRetrograde Analysis254 cases (Oct 1996-Dec 2007)Male/
12、Female: 170/84Age: median 18.53 17.74 (0.1-73years) Wt: median 39.09 23.01 (3.4-89kg)Follow up: 6-121 months Fu Wai ExperiencePathology qCusp pathology Prolapse of cusp tissue Cusp perforation or retraction Bicuspid anatomyqDilatation of the aortic annular (root)qCombination of both root and cusp pa
13、thologyqThe leaflet is slight and soft ,without calcification and ContractureSurgical CategoryqAortic insufficiency David : 44 casesClosure of tear and perforation: 20 casesLeaflet extension and cusp transplantation: 31 casesPlication and suspension: 101 casesqAortic stenosisCommissurotomy: 58 cases
14、ResultsqCPB periods: 30-270 mins (102.70 39.57)qAortic clamping periods:15-175 mins (71.36 30.90) qOperative death: 3 casesqRe-operation: 2 casesSubgroup results:AS (1)q Concomitant diagnosisPDA 9MI 5VSD 15CoA 1PAPVC 1ASD8Coronary arterial fistula1PS 1Subgroup results:AS (2)PreoperationFollow-upTrivial8Mild 1635Moderated2515Severe17PreoperationFollow upP valueDiameter of Annulus (mm)14.38 3.3814.773.240.406Diameter of Sinus(mm)18.535.0317.533.870.308LVEDd (mm)34.367.7934.796.200.775LVEF(%)76.386.9172.155.870.030Ventricular septal (mm)7.332.606.580.990.298Transvalvular gradient
