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1、杭州市儿童医院杭州市儿童医院概 述手足口病（HFMD）是由多种肠道病毒感染（柯萨奇A 、B、C群，ECOH，肠道病毒71型）引起的传染病， 其中柯萨奇病毒A16及肠道病毒71型（EV71）是导致 此疾病的主要病原杭州市儿童医院手足口病-病原体类型病例数实验室 确诊数实验室 确诊率 （%）EV71 (%)CoxA16 （%）其它肠 道病毒（ %）普通病例1141792193511.7040.6337.5521.82重症病例13811413329.9280.604.6114.80死亡病例35422262.7292.801.365.86EV71是重症及死亡病例的主要病原杭州市儿童医院概 述各种病原引
2、起的HFMD 在临床症状方面基本相似，以 发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征 ，但EV71具有嗜神经性，通过损害脑神经细胞和脊髓 前角运动神经元而引起一系列神经系统症状由于EV71感染并发中枢神经系统（CNS）损害后，患 儿可引发神经源性肺水肿、肺出血，进而发展为以呼 吸衰竭为主的全身多脏器功能衰竭，病死率极高中国台湾Huang等报道手足口病并发脑干脑炎患儿的病 死率为4.8%，神经系统后遗症的发生率为14.3%杭州市儿童医院概 述因此，在诊疗HFMD时，应密切注意患儿有无CNS并 发症；使患儿得以早期治疗，改善预后为此，卫生部手足口病临床专家组2011年制定了肠 道病毒71型（E
3、V71）感染重症病例临床救治专家共识 ，作为2010版手足口病诊疗指南的补充，供医 疗机构和医务人员参考使用杭州市儿童医院临床分期杭州市儿童医院临床分期根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为5期第1期（手足口出疹期）： 主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑 丘疹、丘疹、小疱疹）部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例 可无皮疹可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在 此期痊愈杭州市儿童医院临床分期第2期（神经系统受累期）： 少数病例可出现CNS损害，多发生在病程15天内表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、 肢体抖动、肢体无力、颈强直等
4、脑膜炎、脑炎、脑 脊髓炎、脊髓灰质炎样综合征（急性弛缓性麻痹， AFP）脑脊髓炎症状体征脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例 可痊愈杭州市儿童医院杭州市儿童医院临床分期第3期（心肺功能衰竭前期）： 多发生在病程5天内目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交 感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性 损伤是发病机制之一本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花 纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血WBC 升高，心脏射血分数可异常此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现 上述表现并正确治疗，是降
5、低病死率的关键杭州市儿童医院临床分期第4期（心肺功能衰竭期）： 多发生在病程5天内，年龄以03岁为主 病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干 脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关 临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓），呼吸 急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持 续血压降低或休克 亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不 明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸 循环衰竭等 此期属于手足口病重症病例危重型，病死率较高杭州市儿童医院临床分期第5期（恢复期）： 体温逐渐恢复正常对血管活性药物的依赖逐渐减少神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复少数可遗留神经系统后遗症状杭州市儿
6、童医院重症病例的早期识别杭州市儿童医院重症病例的早期识别EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别 确认第2期、第3期重症病例早期中枢神经系统受累（临床分期为2期 ）包括脑膜脑炎、脑干脑炎、小脑炎、共济失调 及急性弛缓性麻痹等因此，EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿 的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼 吸、心率、血压等，并及时记录；可疑神经系统受累 的病例应及早进行脑脊液检查杭州市儿童医院重症病例的早期识别2期是3、4期发生的基础，及时识别和阻断2期向3 期、3期向4期发展是救治成功的关键（病例一） 从2期发展到3期一般需1天左右，偶尔在2天或以上 从3期发展到4期有
7、时仅需数小时，这数小时也是救 治的关键故及时识别神经系统受累的早期征象（或证据） 是关键所在而下列指标（征象或证据）提示可能发展为重症 病例危重型，临床上需密切关注杭州市儿童医院下列指标提示可能发展为重症病例危重型持续高热 体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳神经系统表现 出现精神萎靡、频繁呕吐、易惊、频繁肢体抖动或 抽搐、无力、站立或坐立不稳等 极个别病例出现食欲亢进呼吸异常 呼吸增快、减慢或节律不整 若安静状态下呼吸率超过3040次/分（按年龄）， 需警惕神经源性肺水肿杭州市儿童医院下列指标提示可能发展为重症病例危重型循环功能障碍 出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140 150次/
8、分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时 间延长（2秒）外周血WBC计数升高 外周血WBC超过15109/L，除外其他感染因素血糖升高 出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L杭州市儿童医院重症病例病情观察中的 一些思考杭州市儿童医院重症病例病情观察中注意的思考不少危重病例追溯其早期变化，可以发现提示重 症的一些迹象，但被临床医生忽视（病例二）普通型病例要强调注重神经系统受累的早期表现 及生命指征的仔细观察和反复评估（病例三） 内容包括门诊常规的体温、心率、呼吸、血压 判断分期和检出重症病例的重要早期指标（意识、 性格变化和肌阵挛等） 怀疑重症病例，再要求进行血常规、血糖和胸片， 判断危重
9、性杭州市儿童医院重症病例病情观察中注意的思考普通型病例在门诊治疗 对症治疗为主，无特效抗病毒药物 注意隔离，避免交叉感染 适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理 对症：采用中西医结合治疗 在家观察，应告知家属在病情变化时随诊 详细交代观察内容 持续高热 精神差、呕吐 易惊、肢体抖动、无力 皮肤花纹、四肢凉杭州市儿童医院杭州市儿童医院重症病例病情观察中注意的思考入院病例为2期或3期，但医护人员观察不够、对 一些生命指征变化未引起重视或不正确解释，直 到4期或肺出血再发现病情危急（病例四）应采用记录表，1224h内每1h记录1次，极期或怀 疑危重病例更短时间记录重视交感神经兴奋心血管表现、呼吸加快
10、（间质性 肺水肿）、神经系统恶化（肌阵挛、反复呕吐、持 续高热等脑干、下丘脑累及）杭州市儿童医院重症病例病情观察中注意的思考要了解神经系统并发症的常见类型 （无菌性）脑膜炎 （病毒性）脑炎 脑干脑炎 急性播散性脑脊髓炎 急性弛缓性麻痹杭州市儿童医院重症病例治疗中的一些思考杭州市儿童医院重症病例治疗中注意的思考液体疗法：液体疗法是一个被忽视和争论最多的 问题，被忽视是因为临床医生和护士不注意补液 的量和速度 首先神经源性肺水肿（NPE）和脑水肿需要限液，但由 于临床的习惯，医生处方液体后，护士间断输液，造成 短期内液体进入量过多。2011版共识已经要求均匀输液 ，2.53.3 ml/（kgh），
11、非常重要！ 其次，对于普通型、2期病例，从社区医院、二级医院、 转运过程中习惯性的给予大量液体快速、间断输注，有 可能使脑水肿和肺水肿加剧，这一点可能被严重忽视， 导致神经源性肺水肿的发生率增加杭州市儿童医院重症病例治疗中注意的思考液体疗法 对于抢救使用的液体，常用生理盐水510ml/（kg次） 3%氯化钠34ml/（kg次）具有升高血钠（145155 mmol/L）、降低脑水肿作用（但需注意，血钠要控制在 145155 mmol/L，过高也会导致不良后果），补充容量 而避免了液体过多的不良后果，在休克复苏中尤其合并 颅内高压的救治中值得推荐 在没有高呼气末正压（PEEP）支持和利尿剂使用下，
12、白 蛋白的输注有可能加重肺水肿而不利于神经源性肺水肿 的预防和治疗杭州市儿童医院重症病例治疗中注意的思考颅内高压 病理报告EV71感染存在严重脑细胞肿胀及颅内高压 ，可采用积极的降颅压处理（病例五） 病情第二阶段即应积极降颅压治疗病情第三阶段需要强有力降颅压措施 降颅压过程中保证有效循环和电解质平衡，避免新 的脑损害因素 3氯化钠液颅内高压救治中得到推荐，值得使用 建议先速尿，以利尿减轻肺部水肿；而先用甘露醇 有可能加重神经源性肺水肿，尤其已气促的病例杭州市儿童医院重症病例治疗中注意的思考激素治疗（有争论） 用药的依据是基于抑制过度炎症反应2011共识：甲基泼尼松龙1mg2mg/kgd；氢化可
13、的 松3mg5mg/kgd；地塞米松0.2mg0.5mg/kgd，使用的时机、剂量、疗程、疗效及安全性等至关重 要的问题尚无循证医学证据有报道小鼠实验中发现地塞米松可加重EV71感染， 对其最终预后并无帮助 台湾已经不再使用激素治疗杭州市儿童医院重症病例治疗中注意的思考关于IVIG的应用 国内、台湾和澳大利亚EV71流行中广泛应用 有报道脑干脑炎并肺水肿病人IVIG治疗后IL-6、IL-8 及IL-10等细胞因子明显下降，提示IVIG对EV71感染 有一定治疗作用其使用时机、剂量、疗效、安全性同样无循证医学 证据国内经验认为危重症需用大剂量杭州市儿童医院重症病例治疗中注意的思考持续血液净化（C
14、RRT） CRRT可以清除炎症介质，清除肺部水肿，改善循环 和呼吸功能，已经有一些临床医生开展CRRT治疗， 疗效尚未评定EV71感染是否存在炎症介质（病毒性脓毒症）存在 广泛争议但是，CRRT可能通过清除过多的作为小分子的儿茶 酚胺而发挥治疗作用，或许是一个选择杭州市儿童医院重症病例治疗中注意的思考机械通气 主要包括尽早插管、采用高PEEP和参照采用保护性 通气策略有专家曾经提出部分气促病例可以严密监护观察， 或加用速尿可避免机械通气；但多数专家认为除了 有经验的儿童监护中心，不宜向基层推广该方法， 因为NPE进展十分迅速，一旦患儿出现呼吸急促、 困难或胸片异常，可能很快出现肺出血，延迟插管
15、 可能导致病死率增加（病例四）杭州市儿童医院重症病例治疗中注意的思考其他问题 由于交感神经兴奋致外周循环关闭（散热障碍）以 及中枢性发热，可加重脑损伤。应尽可能降体温至 37.5以下包括温水擦浴、冰盐水灌肠等措施降温，使用降温 毯往往能取得较好杭州市儿童医院重症病例治疗中注意的思考护理 手足口病的护理在临床被重视的程度不够，由于变 化迅速，密切的观察和护理配合十分重要液体的维护管理、体温的处理、心率血压变化的监 护都市非常重要的危重病例应放置导尿管以避免尿潴留；护理操作应 轻柔，避免按压膀胱、腹部而致脑压波动吸痰尽量避免且无多大必要，可引起脑压大幅波动由于颅内高压和正压通气，应抬高体位1530
16、，减 少反流，并应放置胃管杭州市儿童医院小 结EV71相关HFMD重症主要为神经系统受累早期诊断需特别重视发热不退、肢体抖动烦躁表 现脑干脑炎并发神经源性肺水肿为致死因素少数脑炎患儿无皮疹流行季节应重视早期脱水治疗可能对阻断病情进展有益大剂量激素和丙球可能对抢救危重症有益杭州市儿童医院杭州市儿童医院杭州市儿童医院病例介绍杭州市儿童医院病例一男，1岁，因发热、皮疹3天，呕吐、肢体抖动半 天于2009年6月5日早6时入院入院时 T 37.5，p 126次/分，R 26次/分，BP 96/68mmHg，神志清楚，精神差，颈软，心肺腹 部检查未见异常，双足、手、臀和口腔可见疱疹 ，四肢末端暖，血糖 7.0mmol/l给予抗感染
