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1、CRRTCRRT在危重病抢救中在危重病抢救中 的应用的应用内容内容n ncontinuous renal replacement therapycontinuous renal replacement therapy，CRRT CRRT 概念、特点概念、特点n n适应证适应证 n n肾脏疾病肾脏疾病n n非肾脏疾病非肾脏疾病血液净化历史与发展血液净化历史与发展n n血液净化技术应用于临床治疗急性肾衰（血液净化技术应用于临床治疗急性肾衰（ARFARF）和慢性肾）和慢性肾 衰（衰（CRFCRF）已有近半个世纪的历史，这在医学领域具有划）已有近半个世纪的历史，这在医学领域具有划 时代意义。近时代意义
2、。近2020年来，在重症监护病房（年来，在重症监护病房（ICUICU）抢救最为）抢救最为 常见的危重患者是常见的危重患者是ARFARF，约占，约占20%20%以上，但直至晚近期病以上，但直至晚近期病 死率仍在死率仍在30-70%30-70%。有统计显示，无合并症的。有统计显示，无合并症的ARFARF病死率为病死率为 3%3%，而合并多器官功能障碍综合征（，而合并多器官功能障碍综合征（MODSMODS）者，病情凶）者，病情凶 险，预后极为恶劣。传统的间歇性血透（险，预后极为恶劣。传统的间歇性血透（IHDIHD）并未能缩）并未能缩 短短ARFARF的病程，降低其死亡率。因为的病程，降低其死亡率。因
3、为IHDIHD迅速清除溶质和迅速清除溶质和 水分，容易导致低血压，加重肾损伤，延长水分，容易导致低血压，加重肾损伤，延长ARFARF的恢复时的恢复时 间。间。n n19771977年，年，KrameKrame等在德国首次等在德国首次将将连续性动连续性动 静脉血液滤过（静脉血液滤过（CAVHCAVH）应用于临床，）应用于临床， 克服了克服了IHDIHD的的“ “非生理性非生理性” ”治疗缺陷，标志治疗缺陷，标志 着一种新的连续性血液净化技术的诞生着一种新的连续性血液净化技术的诞生 。 n n19951995年第一届国际连续性肾脏替代治疗会议年第一届国际连续性肾脏替代治疗会议 将将这一技术命名为连
4、续性肾脏替代治疗（这一技术命名为连续性肾脏替代治疗（ CRRTCRRT）。）。CRRTCRRT的定义是采用每天连续的定义是采用每天连续24h24h 或接近或接近24h24h的一种连续性血液净化疗法以替的一种连续性血液净化疗法以替 代受损的肾脏功能。代受损的肾脏功能。 n n近年来，近年来，CRRTCRRT技术日趋成熟，其临床应用技术日趋成熟，其临床应用 范围远远超过了肾脏替代治疗领域，扩展范围远远超过了肾脏替代治疗领域，扩展 到各种临床上常见的危重病例的急救，已到各种临床上常见的危重病例的急救，已 走出肾脏替代治疗的局限性。由于走出肾脏替代治疗的局限性。由于CRRTCRRT似似 乎不能概括此项
5、技术的实际内容，有学者乎不能概括此项技术的实际内容，有学者 认为应更名为认为应更名为“ “CBPCBP” ”更符合临床实际内容。更符合临床实际内容。 n nCRRTCRRT是指所有连续、缓慢清除水分和溶质是指所有连续、缓慢清除水分和溶质 的治疗方式的总称。包括缓慢连续超滤（的治疗方式的总称。包括缓慢连续超滤（ SCUFSCUF）、连续静静脉血液滤过（）、连续静静脉血液滤过（CVVHCVVH ）、连续静静脉血液透析滤过（）、连续静静脉血液透析滤过（ CVVHDFCVVHDF）、连续静静脉血液透析（）、连续静静脉血液透析（ CVVHDCVVHD）等技术。）等技术。 CRRTCRRT技术技术n n血
6、管通路血管通路n n抗凝抗凝 n nCRRTCRRT体外循环持续时间长，甚至体外循环持续时间长，甚至2424小时不间断小时不间断n n大量的大量的CRRTCRRT病人合并出血性疾患，不适合使用病人合并出血性疾患，不适合使用 抗凝剂。抗凝剂。n n几乎所有的几乎所有的CRRTCRRT病人均使用双腔导管作为血管病人均使用双腔导管作为血管 通路，导管功能不良也是造成整个管路凝血的通路，导管功能不良也是造成整个管路凝血的 原因之一原因之一n nCRRTCRRT模式模式CRRTCRRT模式模式n nCRRTCRRT与与IHDIHDn n持续治疗的优点是由于缓慢持续的液体及溶质持续治疗的优点是由于缓慢持续
7、的液体及溶质 的清除，使得血流动力学更稳定，最终可以获的清除，使得血流动力学更稳定，最终可以获 得更多的液体清除和更持久的溶质控制。得更多的液体清除和更持久的溶质控制。 n n特别是伴有心衰、脑水肿或高分解代谢者应首特别是伴有心衰、脑水肿或高分解代谢者应首 选选CRRTCRRT治疗治疗 CRRTCRRT清除方式清除方式 n n理论上选择有对流成分的理论上选择有对流成分的CRRTCRRT模式应该增模式应该增 加中等分子的清除率。在加中等分子的清除率。在CRRTCRRT时是采用对时是采用对 流（流（CVVHCVVH）、弥散（）、弥散（CVVHDCVVHD）、或对流）、或对流 加弥散（加弥散（CVV
8、HDFCVVHDF）清除溶质，目前还没）清除溶质，目前还没 有足够证据证明哪一种方式更好有足够证据证明哪一种方式更好 CRRTCRRT的特点：的特点：n n（一）血流动力学稳定：（一）血流动力学稳定：ARFARF由于容量负荷过多可直接导由于容量负荷过多可直接导 致患者死亡。致患者死亡。HDHD通常每周通常每周3 3次，每次要清除次，每次要清除2 2天的输入量天的输入量加上机体内生水，这些大量的液体在短时间内清除，可能加上机体内生水，这些大量的液体在短时间内清除，可能 造成血流动力学失衡及频繁低血压。有研究证实，超滤率造成血流动力学失衡及频繁低血压。有研究证实，超滤率 大于大于0.35ml/kg
9、.min0.35ml/kg.min，低血压发生率显著增高，当超滤率大，低血压发生率显著增高，当超滤率大 于于0.6ml/kg.min0.6ml/kg.min，低血压发生率达，低血压发生率达60%60%，低血压可加重肾损，低血压可加重肾损 害，降低生存率。与害，降低生存率。与IHDIHD相比相比CRRTCRRT是连续、缓慢、等渗是连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质，能不断调节液体平衡，可以清除更多地清除水分和溶质，能不断调节液体平衡，可以清除更多 的液体量，更符合生理状态，能较好地维持血液动力学的的液体量，更符合生理状态，能较好地维持血液动力学的 稳定性。稳定性。 n n（二）纠正酸碱紊乱：危重病
10、人的酸碱紊（二）纠正酸碱紊乱：危重病人的酸碱紊 乱决定于患者的肾、肺、肝功能和分解代乱决定于患者的肾、肺、肝功能和分解代 谢状态，应用谢状态，应用CBPCBP治疗时，避免严重酸碱状治疗时，避免严重酸碱状 态大幅度波动。在严重代谢性酸中毒，态大幅度波动。在严重代谢性酸中毒，24h24h 不宜将不宜将PHPH值纠正至值纠正至7.257.25以上，否则会有严重以上，否则会有严重不良后果。不良后果。 n n（三）溶质清除率高：（三）溶质清除率高：CBPCBP治疗能使氮质血治疗能使氮质血症控制在稳定的水平，且尿毒症毒素浓度症控制在稳定的水平，且尿毒症毒素浓度 较低。而较低。而IHDIHD存在峰值、谷值，
11、且尿毒素平存在峰值、谷值，且尿毒素平均浓度较高。均浓度较高。n n（四）营养支持：由于（四）营养支持：由于CBPCBP需要给患者补充需要给患者补充大量液体，因此可以充分输入营养物质。大量液体，因此可以充分输入营养物质。 在严重分解代谢患者每天往往要输入在严重分解代谢患者每天往往要输入5000ml5000ml全静脉营养液，才能达到热量与氮的正平全静脉营养液，才能达到热量与氮的正平 衡，这只有在应用衡，这只有在应用CBPCBP时才能实现。时才能实现。 n n营养治疗是影响营养治疗是影响ARFARF患者预后的重要因素之患者预后的重要因素之一，但由于少尿，输液量受限，限制了营一，但由于少尿，输液量受限
12、，限制了营 养液的补充。过去对养液的补充。过去对ARFARF时营养的需要量估时营养的需要量估计过高，提出计过高，提出“ “高能营养高能营养” ”是用词不当，因为是用词不当，因为摄入过多的热量会导致肝脂肪变，刺激激摄入过多的热量会导致肝脂肪变，刺激激 素过多释放，体温升高，呼吸功能不全和素过多释放，体温升高，呼吸功能不全和 呼吸机依赖，动物实验表明，高能营养反呼吸机依赖，动物实验表明，高能营养反 而会增加死亡率。而会增加死亡率。 n n（五）清除炎症介质：近年来，研究证实（五）清除炎症介质：近年来，研究证实 CBPCBP可以清除炎症介质（可以清除炎症介质（IL-1IL-1、IL-6IL-6、IL
13、-8IL-8、 TNF-dTNF-d、PAFPAF等），这给治疗等），这给治疗MODSMODS带来了带来了新观念。其主要机理是通过对流与吸附清新观念。其主要机理是通过对流与吸附清 除溶质。除溶质。 CRRTCRRT适应证适应证 n n肾脏疾病肾脏疾病 n n重症急性肾衰竭伴血流动力学不稳定和需要持重症急性肾衰竭伴血流动力学不稳定和需要持 续清除过多容量或毒性物质的情况，如续清除过多容量或毒性物质的情况，如ARFARF合合 并严重电解质、酸碱代谢紊乱、心力衰竭、脑并严重电解质、酸碱代谢紊乱、心力衰竭、脑 水肿、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征（水肿、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS ）、血
14、流动力学不稳定、外科手术后、严重感）、血流动力学不稳定、外科手术后、严重感 染。染。n n慢性肾衰竭：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、慢性肾衰竭：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、 心力衰竭、血流动力学不稳定。心力衰竭、血流动力学不稳定。CRRTCRRT适应症适应症n n非肾脏疾病非肾脏疾病 n n多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征n n全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征n nARDSARDSn n挤压综合征挤压综合征n n乳酸酸中毒乳酸酸中毒n n急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎n n心肺旁路心肺旁路n n慢性心力衰竭慢性心力衰竭n n肝性脑病肝性脑病n n药物药物或毒物中毒或毒物中毒n n严
15、重液体潴留严重液体潴留n n需要大量补液需要大量补液n n电解质和酸碱代谢紊乱电解质和酸碱代谢紊乱CRRTCRRT在非肾脏疾病中的应用在非肾脏疾病中的应用n n（一）全身炎症反应综合症（一）全身炎症反应综合症（SIRSSIRS）：）：SIRSSIRS是由是由感染或非感染因素刺激宿主触发全身机体对炎症感染或非感染因素刺激宿主触发全身机体对炎症 反应，产生大量的炎症介质，最终导致机体对炎反应，产生大量的炎症介质，最终导致机体对炎 症反应失控而引起的一种临床综合征。症反应失控而引起的一种临床综合征。SIRSSIRS的病的病因中，感染（尤其是革兰阴性杆菌感染）所引起因中，感染（尤其是革兰阴性杆菌感染）
16、所引起 者占发病率的者占发病率的50%50%左右，其他原因包括多发性创左右，其他原因包括多发性创伤、烧伤、急性出血坏死性胰腺炎，出血性休克伤、烧伤、急性出血坏死性胰腺炎，出血性休克 ，自身免疫疾病等。，自身免疫疾病等。n n感染（细菌、病毒、真菌等）感染（细菌、病毒、真菌等）起动因子（内毒起动因子（内毒 素、外毒素等）素、外毒素等）初级炎症介质（初级炎症介质（TNFTNF、IL-1IL-1、 C5aC5a等）等）体液和细胞内链反应体液和细胞内链反应二级炎症反应（二级炎症反应（细胞因子、补体片段、前列腺素、血小板活化因细胞因子、补体片段、前列腺素、血小板活化因 子、粘附因子、活化的氧化自由基等）子、粘附因子、活化的氧化自由基等）休克休克 MODSMODSn nCRRTCRRT可通过体外循环对流及吸附作用清除炎症介可通过体外循环对流及吸附作用清除炎症介 质，能改善败血症质，能改善败血症SIRSSIRS的反应过程及预后。的反应过程及预后。 SIRSSIRS发病机理的主要步骤发病机理的主要步骤 n
