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1、肺结核病的诊断肺结核病的诊断 和治疗进展和治疗进展前言前言 肺结核是一种肺部感染性疾病。由肺结核是一种肺部感染性疾病。由 于大多数患者是在院外获得，因而于大多数患者是在院外获得，因而 属于社区获得性感染肺炎（属于社区获得性感染肺炎（CAPCAP）一）一 种，它是呼吸科门诊常见的疾病。种，它是呼吸科门诊常见的疾病。不同国家总延误的中位值不同国家总延误的中位值Days前言前言 中国中国- -全球全球 个结核高负担国家之一个结核高负担国家之一 每年新发病占全球总数每年新发病占全球总数 % 每年发生活动性肺结核病人每年发生活动性肺结核病人 万例万例 其中涂阳肺结核其中涂阳肺结核 万例万例前言前言 “
2、“三个不改变三个不改变” ” 结核病患病率和死亡率在传染病中最高不结核病患病率和死亡率在传染病中最高不 改变改变 结核病的结核病的“ “六高六高” ”不改变不改变 （感染率、患病率、死亡率、新涂阳率、（感染率、患病率、死亡率、新涂阳率、 耐药率、农村患病率）耐药率、农村患病率） 结核病患病人数在全球不改变结核病患病人数在全球不改变吴仪副总理吴仪副总理20062006年全国结核病防治工作电视电话会议年全国结核病防治工作电视电话会议结核病感染率结核病感染率 全全 国国: 44.5%: 44.5% 广广 东东 省省: 44.5%: 44.5% 广广 州州 市市: 67.4%: 67.4% 农农 村村
3、: : 35.9%35.9% 城城 镇镇: : 59.4% 59.4% 城城 市市: : 55.1% 55.1% 大大 学学 生生: : 38.9% 38.9%中国防痨杂志中国防痨杂志.2002.2002，2424（2 2）全国结核病死亡率（全国结核病死亡率（ / / 万）万） 全全 国国 : :结核病结核病 9.89.8 肺结核肺结核 8.88.8 广东省广东省 : 4.5: 4.5 广州市广州市 : 5.5: 5.5死亡原因死亡原因排排 位：位： 9 9全全 身身 衰衰 竭竭心肺功能不全心肺功能不全 81%81%咯咯 血血中国防痨杂志中国防痨杂志.2002.2002，2424（2 2）20
4、00年活动性肺结核患病率患病率（1/10万）中国防痨杂志中国防痨杂志.2002.2002，2424（2 2）全国全国3 3次流调肺结核患病率（次流调肺结核患病率（1/101/10万）万）患病率（1/10万）肺结核病的临床诊断肺结核病的临床诊断典型肺结核临床症状典型肺结核临床症状 呼吸系统症状：呼吸系统症状：咳嗽、咳痰或伴有咯咳嗽、咳痰或伴有咯 血、胸痛、呼吸困难血、胸痛、呼吸困难 全身结核中毒症状：全身结核中毒症状：发热（常午后低发热（常午后低 热）可伴盗汗、乏力、食欲降低、体热）可伴盗汗、乏力、食欲降低、体 重减轻、月经失调者重减轻、月经失调者典型肺结核临床症状典型肺结核临床症状 在肺结核患
5、者中，临床上有在肺结核患者中，临床上有14.2%14.2%患患 者无肺结核症状者无肺结核症状 在有肺结核症状患者中，只有在有肺结核症状患者中，只有30.5%30.5% 患者伴有低热患者伴有低热中国防痨杂志中国防痨杂志.2002.2002，2424（2 2）结核菌素皮肤试验结核菌素皮肤试验 它是结核杆菌感它是结核杆菌感 染的标誌。其方染的标誌。其方 法是在前臂掌侧法是在前臂掌侧 下下1/31/3和中和中1/31/3结结 合部皮下注射合部皮下注射 PPD 5TUPPD 5TU结核菌素皮肤试验结核菌素皮肤试验 然后然后7272小时观察其硬小时观察其硬 结反应，无硬结或结反应，无硬结或 2020mmm
6、m或不或不 足足2020mmmm但有水泡、出但有水泡、出 血坏死及淋巴管炎者血坏死及淋巴管炎者为为 强阳性强阳性结核菌素皮肤试验结核菌素皮肤试验 如如 岁以内儿童未接种卡介苗（即使岁以内儿童未接种卡介苗（即使 胸片线正常）出现阳性者胸片线正常）出现阳性者 新近阳转者新近阳转者 强阳性反应者强阳性反应者这些表示近期有结核分枝杆菌感染，这些表示近期有结核分枝杆菌感染， 即使未发现病灶，也应该作化学预防，即使未发现病灶，也应该作化学预防， 防止发病。防止发病。结核菌素皮肤试验结核菌素皮肤试验 假阴性的出现：假阴性的出现：结核感染变态反应前期结核感染变态反应前期免疫系统暂时受到干扰，如重症结核、免疫系
7、统暂时受到干扰，如重症结核、 急性传染病、发热等急性传染病、发热等细胞免疫功能低下，如艾滋病、肿瘤、细胞免疫功能低下，如艾滋病、肿瘤、年龄老化及糖尿病等年龄老化及糖尿病等结核菌素皮肤试验结核菌素皮肤试验 假阴性的出现：假阴性的出现： 营养不良的影响，如低蛋白血症等营养不良的影响，如低蛋白血症等结素过期或因其他质量问题结素过期或因其他质量问题注射技术不当或反应判断记录错误注射技术不当或反应判断记录错误肺结核影像学诊断肺结核影像学诊断 胸部胸部X X线表现线表现 肺结核的胸部线表现复杂多样肺结核的胸部线表现复杂多样 渗出、变质（干酪样坏死）及增殖渗出、变质（干酪样坏死）及增殖三个病三个病理过程，干
8、酪样坏死组织溶解形成空洞理过程，干酪样坏死组织溶解形成空洞 三者可以互相伴存三者可以互相伴存肺结核影像学诊断肺结核影像学诊断 可有如下特点：可有如下特点： 多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段 、后基底段、后基底段 病变可局限也可多肺段侵犯病变可局限也可多肺段侵犯 X X线影像可呈多形态表现（即同时呈线影像可呈多形态表现（即同时呈 现渗出、增殖、纤维和干酪性病变）现渗出、增殖、纤维和干酪性病变） ，也可伴有钙化，也可伴有钙化肺结核影像学诊断肺结核影像学诊断可伴有支气管播散灶可伴有支气管播散灶可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连呈球形病灶时（结核球
9、）直径多在呈球形病灶时（结核球）直径多在3 3cmcm以以 内周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支内周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支 气管征气管征病变吸收慢（一个月以内变化较小）病变吸收慢（一个月以内变化较小） 易合并空洞易合并空洞肺结核影像学诊断肺结核影像学诊断 在肺结核诊断中，胸部在肺结核诊断中，胸部CTCT检查可补充检查可补充X X线线检查的不足，可以用于下列情况：检查的不足，可以用于下列情况： 结核瘤或肿块状增生性结核与周围型肺癌结核瘤或肿块状增生性结核与周围型肺癌的鉴别，特别的鉴别，特别2cmn2cmn以下单发球形病灶及以下单发球形病灶及抗结核治疗下病灶继续增大者抗结核治疗下病灶继续
10、增大者肺结核影像学诊断肺结核影像学诊断 肺门及纵隔多组淋巴结增大不能除外肿瘤肺门及纵隔多组淋巴结增大不能除外肿瘤 时时 多发胸膜肿块或胸腔积液不能除外肿瘤时多发胸膜肿块或胸腔积液不能除外肿瘤时 咯血病人胸片和体层正常，临床疑为肺结咯血病人胸片和体层正常，临床疑为肺结 核者核者 胸片及层有可疑的空洞阴影，需要进一步胸片及层有可疑的空洞阴影，需要进一步 确定时确定时纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 纤支镜检查可引起纤支镜检查可引起“ “激惹激惹” ”作用作用 在对在对126126例患者纤支镜检前及纤支例患者纤支镜检前及纤支镜检后镜检后3 3天痰菌检查，其痰菌阳性天痰菌检查，其痰菌阳性率从率从20.
11、6%20.6%提高到提高到43.7%43.7%。 南华大学学报.医学版. 2004，32（4）： 纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 通过纤支镜检查既可直接观察气管、支气通过纤支镜检查既可直接观察气管、支气 管树；通过纤支气管吸取分泌物，毛刷检管树；通过纤支气管吸取分泌物，毛刷检 查，活组织检查以及支气管肺泡灌洗液进查，活组织检查以及支气管肺泡灌洗液进 行病原学、细胞学、免疫学和分子生物学行病原学、细胞学、免疫学和分子生物学 检查检查 对支气管内膜结核及因结核引起肺不张或对支气管内膜结核及因结核引起肺不张或 含气不全者进行局部用药治疗含气不全者进行局部用药治疗结核病实验室检查结核病实验室检查 细
12、菌学细菌学 涂片染色镜法涂片染色镜法: :灵敏度为每毫升灵敏度为每毫升10104 410105 5条菌，属低敏条菌，属低敏感性的方法感性的方法 培养法：培养法：属中敏感性的方法，时间约需属中敏感性的方法，时间约需4848周周结核病实验室检查结核病实验室检查痰菌阳性率与痰细菌学检查频率痰菌阳性率与痰细菌学检查频率WHO 1979.WHO 1979.结核病实验室检查结核病实验室检查 假假“ “菌阴菌阴” ”肺结核原因：肺结核原因： 病变是封闭或开放；病变是封闭或开放； 病变性质和其中能够排出的菌量和排病变性质和其中能够排出的菌量和排出时间间歇；出时间间歇； 结核分枝杆菌形态多样性；结核分枝杆菌形态
13、多样性；结核病实验室检查结核病实验室检查 假假“ “菌阴菌阴” ”肺结核原因：肺结核原因： 个别细菌营养要求的特异性；个别细菌营养要求的特异性； 细菌和细菌营养代谢异质性；细菌和细菌营养代谢异质性； 细菌培养前处理对细菌活性影响；细菌培养前处理对细菌活性影响；结核病实验室检查结核病实验室检查 血清免疫学血清免疫学通过测定人体的结核抗体及结核抗原的通过测定人体的结核抗体及结核抗原的 一种快速简单检查技术一种快速简单检查技术结核病诊断，特别菌阴肺结核和肺外结结核病诊断，特别菌阴肺结核和肺外结 核诊断中有价值的实验室辅助检查之一核诊断中有价值的实验室辅助检查之一结核病实验室检查结核病实验室检查 分子
14、生物学分子生物学 聚合酶链反应（聚合酶链反应（ ）: :它具有快速、特异、灵敏和无培养它具有快速、特异、灵敏和无培养 依赖性等特征依赖性等特征 其临床意义的评价仍需认真的较长时其临床意义的评价仍需认真的较长时 间验证间验证结核病实验室检查结核病实验室检查 噬菌体生物扩增法：噬菌体生物扩增法：它具有快速、简便、灵敏和特异特征它具有快速、简便、灵敏和特异特征，对活的结核分枝杆菌能快速检测，对活的结核分枝杆菌能快速检测该技术尚处于实验研究阶段该技术尚处于实验研究阶段 诊断方法的综合评价诊断方法的综合评价时效性时效性 敏感性敏感性 特异性特异性 安全性安全性 经济性经济性 评价评价涂片涂片 培养培养 胸透胸透 胸片胸片0.8 0.5 0.8 0.7 0.9 0.8 0.5 0.8 0.7 0.9 0.6 0.8 0.9 0.6 0.8 0.6 0.8 0.9 0.6 0.8 0.9 0.6 0.5 0.5 0.9 0.9 0.6 0.5 0.5 0.9
