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1、肝门胆管癌外科治疗策略李惠利医院肝胆胰外科吴胜东高位胆管癌（肝门部胆管癌）： 累及胆囊管开口以上肝管的上1/3 肝外胆管,并常扩展至肝管汇合部和 一侧或双侧肝管的恶性肿瘤，占胆管癌总数的6070%。1954年，Browns行第一例手术切除1965年，Klatskin首次全面总结该病的临床、病理特点(13例)，故 又称Klatskin瘤 1970s- Longmire,Forter,Launois etc. good result but high mortality 1980s- Nimura， Segmental drainage further progress 我科最近10年行118例肝
2、门胆管癌切除，其中扩大切除31例（包括 HPD3例，血管切除重建28例）。肝门胆管癌定义及历史肝门胆管癌定义及历史 Bismuth-Corlette (1975-introduce,1992- modified ) Jarnagin-Blumgart (1998，2001)术前分型分期和可切除性评估问题术前分型分期和可切除性评估问题术前分型分期和可切除性评估问题术前分型分期和可切除性评估问题BlumgartBlumgart肝门部胆管癌术前分期标准肝门部胆管癌术前分期标准肿瘤分期胆道受累情况 同侧肝叶萎缩同侧门静脉侵犯门静脉主干侵犯 2001版T1肝门和/或右或左肝管无无无 T1T2肝门和/或右
3、或左肝管有无无 T2 T3肝门和/或右或左肝管有/无有无 T2T4两侧二级肝管有/无有/无有 T3T1：肿瘤局限于肝门，伴或不伴右或左肝管侵犯，无肝叶萎缩或门静脉侵犯； T2：肿瘤伴有同侧肝叶萎缩，但无门静脉分支侵犯； T3：肿瘤伴同侧门静脉干侵犯，伴或不伴肝叶萎缩； T4：肿瘤侵犯两侧二级肝管或门静脉主干而不能切除。-1998版术前分型分期和可切除性评估问题术前分型分期和可切除性评估问题术前分型分期和可切除性评估问题 Bismuth-Corlette分型 应用最早、最广泛 只是定位，不是分期 未考虑肝叶萎缩与血管侵犯等因素 未考虑淋巴结转移和远处转移 术前的影像学分型与术中所见术后病理有差距
4、 与切除率，生存率之间无明显相关关系 早年的分型目的并未从手术切除的角度考虑Blumgart分期 近几年提出的一种分型方法 是在多年的手术经验累积基础上提出的 考虑肝叶萎缩和血管侵犯对切除的影响，对临床有很大指导意义 与切除率和根治切除率密切相关 与生存率相关较密切 过分强调了门静脉受侵犯的作用，对扩大根治帮助不大 未考虑淋巴结侵犯和远处转移 对双侧二级胆管受累及的处理态度消极术前分型分期和可切除性评估问题术前分型分期和可切除性评估问题影响切除的局部因素；TNM+FRL胆道的受累情况（纵向评估-T）肝脏受累情况 (横向评估- T/M)血管受累情况 (横向评估- T/M)淋巴结转移情况（N评估）
5、远处转移情况（M评估）FRL（残肝） 的体积与功能术前分型分期和可切除性评估问题术前分型分期和可切除性评估问题评估措施BUS, CT, CTA, MRI, MRA, Angiography结果1. CT 对评价肝叶萎缩和肿瘤的肝内侵犯首选2. CTA, MRA对了解门静脉和肝动脉受累情况有价值，血管造影意义不大3. BUS 可以作为对较严重的血管受累有价值，对点状受累价值不大术前分型分期和可切除性评估问题术前分型分期和可切除性评估问题N/M的评估1. 30%-50%的病人术前存在淋巴结转移2. 淋巴结的大小与是否转移无关3. BUS CT 对淋巴结转移的判断价值有限4. EUS,MRI的敏感性
6、稍高5. PET-CT的敏感性可达86%,但也有相反的结果报道6. 30%的病人存在的远处转移不能被常规的影响学诊断发现7. 超声造影可以提高对肝脏转移诊断的敏感性8. PET-CT对M的评估有优越性术前分型分期和可切除性评估问题术前分型分期和可切除性评估问题术中分型分期和可切除性评估问题术中腹腔的探查改变了术前的分期和分型术中肝门的分离改变了术前的分期和分型术中胆管离断后改变了术前和术中的计划n术前： Bismuth-II型n术中： Bismuth-IIIb型n术中发现肿瘤沿左肝管粘膜侵犯二级胆管n术前： Bismuth-I型n术中： Bismuth-II型术前分级过低病例1病例2CT/CT
7、A：横向评估 肿瘤与血管的关系：门静脉和肝动脉 有无合并肝叶萎缩 FLR体积CTA 是术中合并血管切除的重要评估手段 可发现变异肝动脉术前评估方法n门静脉右支侵犯n分期：Bismuth IIIa改良Blamgart T2n门静脉左支侵犯n右肝动脉起源于肠系膜上动脉n分期：Bismuth IIIb改良Blamgart T2定性诊断肿瘤侵犯范围淋巴结转移情况：术中清扫范围有无远处转移：PET-CT能发现常规检查无法发现的远处转移灶n肋骨转移n胸椎转移PET-CTn术前明确淋巴结的转移情况对手术至关重要n决定淋巴结清扫范围和能否达到R0切除n12组淋巴结n16组淋巴结n原发灶PET-CT术中对肿瘤分
8、期分型及可切除性进行再次评估 主要是评估肿瘤沿胆管生长情况 胆管切缘 肿瘤与血管的关系评估应该切除哪一侧肝脏 观察肝脏两叶的色泽、大小 应在决定离断CBD之前 淋巴结转移情况 有无腹膜转移术中评估术前引流与减黄优点： 减少高胆红素血症对重要器官的毒性作用改善肝功能，有利于术后肝再生有助于耐受更大体积的肝脏切除，提高根治切率减少术后并发症和死亡率，控制胆管炎缺点： 创伤操作，有一定的并发症（3%-5%）肿瘤种植的风险等待时间延长，影响切除的可能性目前没有确切证据（RCT）有优越性 两种学派：亚洲及欧美术前减黄问题术前引流与减黄指症： TB300umol/L拟行肝脏切除体积60%黄 疸 时间较长有
9、营养不良状况注意事项： 引流肝脏的体积要40%才有效单侧引流要首选保留侧肝脏对严重萎缩的肝叶不必引流，除非有感染存在对PVE病人要首先减黄引流尽量避免ERCP引流，除非Bismuth I/II型术前减黄问题术前减黄问题 超声引导下PTCD技术 超声联合DSA下PTCD技术PTCDPTCD技术技术 以Makuuchi为代表，目的是术前增加残肝体积及肝脏储备功能 当FRL(future remnant liver)40%时应用 合并有门静脉高压，FRL侧高度胆管扩张肝叶萎缩，难以纠正的凝血功能障碍或者肿瘤已经侵犯门静脉是其禁忌症 并发症有腹腔出血，胆道出血，肝包膜下出血，异位栓塞 与术后生存率无关
10、术前门静脉栓塞问题术前门静脉栓塞问题PVEPVE操作示意图操作示意图根治性（扩大）手术和血管重建问题彻底手术切除是肝门部胆管癌得到根治的惟一方法手术切除率由原先的10%左右提高到目前的60%-80%就R0切除者而言，1年、3年、5年生存率分别为60.5%、29.1%、19.6%联合肝叶切除能提高R0的比率和改进肝门部胆管癌的外科治疗结果根治性（扩大）手术和血管重建问题根治性切除是指R0切除，一般包括：原发部位肿瘤切除肝十二指肠韧带骨骼化肝叶及尾状叶切除扩大根治是指为了达到R0切除，合并以下手术时门静脉和/或肝动脉切除等 腹主动脉旁淋巴结清扫联合胰十二指肠及周围脏器切除等根治性（扩大）手术和血管
11、重建问题扩大根治手术的范围目前没有确切的定义，一般指 1. 左三叶切除，右三叶切除 2. 肝和胰十二指肠切除（HPD） 3. 肝移植加胰十二指肠切除 4. 联合肝动脉或门静脉切除重建的手术等可以使一些常规方法不能达到R0的病人得到益处扩大半肝切除术后肝功能衰竭的发生率增加根治性（扩大）手术和血管重建问题 肝门部胆管癌因其特殊的解剖位置和高度侵袭性，早期即可侵犯邻近血管 血管侵犯则是根治性手术无法实施的主要原因之一 局部血管侵犯已不是根治性切除的绝对禁忌证 肝叶切除联合门静脉或肝动脉切除重建是安全的 门静脉切除后必须重建，且保留充足的血流 一般3-4cm以内门静脉切除可以行端端吻合 超过4cm则
12、需要行自体/异体血管移植或人造血管替代 术中需注意避免吻合口狭窄 为缓解吻合口张力，可游离肝周韧带和联合Kocher切口根治性（扩大）手术和血管重建问题根治性（扩大）手术和血管重建问题1. 肝门部胆管癌联合肝动脉切除吻合的报道较门静脉切除少2. 肝动脉切除后是否行重建尚存在争论-有成功的经验，也有发生肝脓肿、肝功能衰竭等失败的教训3. 目前我们认为手术应尽能重建肝动脉-以免发生肝功能衰竭、胆漏、胆道狭窄、肝脓肿等4. 对没有重建肝动脉而成功的病例可能与-术前黄疸水平低、病人较年轻、无肝纤维化以及切除肝叶范围较小等有关根治性（扩大）手术和血管重建问题根治性（扩大）手术和血管重建问题肝门部胆管癌外
13、科手术需要遵循以下原则肝门部胆管癌外科手术需要遵循以下原则 胆管到达R0切除，残余功能良好的肝脏体积不少于30-40% 胆管近端和远端距肿瘤不少于1cm，术中冰冻病理证实切缘阴性 尾状叶单独切除或联合扩大肝切除 区域淋巴结清扫，7组、8组、9组、12组、13组淋巴结整块清扫 判断是行右半肝切除还是左半肝切除主要取决于肿瘤以哪边侵犯为主以及门静脉受累及的情况 术中遵循No-touch原则，防止挤压而导致的肿瘤播散 避免术中切开肿瘤作活检 保持手术野清洁，减少胆汁污染，降低肿瘤细胞播散机会 需要行扩大根治性切除的患者，力争做到根治性切除 非根治性切除的扩大手手术不提倡结论Blumgart 分期对手
14、术切除判断有价值，有经验的中心目前切除率可达60%以上术前影像学对分型判断仅供参考，术中探查往往更改术前分型分期只有根治性切除才能明显提高中长期生存率合并肝叶切除才能提高根治率，尾状叶切除是保证胆管切缘阴性的不可忽视的问题术中应注意门静脉的受累情况，门静脉的切除重建是提高手术根治性切除率的措施日本学者提倡扩大切除，欧美相对保守，怀疑16组淋巴结转移，建议PET-CT有经验的中心：扩大手术并未增加病人的并发症和死亡率保留之肝脏可是否可耐受单一的门静脉血供因人而已，但应尽可能重建肝动脉对高度黄疸的病人术前减黄有利于术后恢复PVT为部分病人提供了根治切除的机会，我中心无成功经验鉴于术后高复发率（50%-75%），术后预防性化疗（GEMOX方案），可以减少术后复发风险及改善预后
