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1、质子泵抑制剂的临床合理应用 2主要内容v PPIs在常见疾病中的治疗性应用v PPIs在药物相关性胃肠粘膜损害中的预防性使用v PPIs对接受机械通气患者的预防性使用v PPIs在围手术期患者中的预防性使用v PPIs在特殊人群中的使用3概述质子泵抑制剂是临床应用最普遍的一类药物，主要用 于治疗酸相关性疾病，被誉为20世纪消化系统疾病治 疗史上的一座里程碑。其市场占有率和临床使用率在 国内市场和各医疗机构均名列前茅。目前此类药物已 有20多年的临床使用经验，相对而言，不良反应较轻 ，患者长期应用耐受性较好，是一种相对比较安全的 药物。然而，随着质子泵抑制剂应用人群的不断扩大 ，一些新的严重的不
2、良反应逐步被发现，特别是近年 来质子泵抑制剂的过度使用问题日趋凸显，其潜在风 险和不合理应用的问题已引起医药学界有关专家的关 注，以及政府相关部门的重视。因此，合理应用各类 质子泵抑制剂显得十分重要。4质子泵抑制剂的安全性问题v FDA警告：PPIs可能增加骨折风险，2011年3月这一警示被再 次评估和更新。v 美国多位学者发现，使用PPIs可能显著增加骨折和艰难梭菌感 染复发风险，且抑酸强度与艰难梭菌感染风险之间存在剂量-效应 关系。v 2011年，澳大利亚治疗产品局发布质子泵抑制剂的低镁血症的 风险v 近年来常有使用PPIs导致社区获得性肺炎（CAP）的报道v PPIs与其他药物发生相互作
3、用而增大不良反应的发生率v 由于药酶竞争性作用，可能削弱氯吡格雷抗凝药的药效，从而 增加心脏病发作或脑卒中等的发生风险5什么是质子泵抑制剂？质子泵抑制剂（proton-pump inhibitons, PPIs）为苯并咪唑类药物 ，能够迅速穿过胃壁细胞膜，作用于 H+/K+-ATP酶，阻断胃酸分泌的最后通道 ，强力抑制胃酸分泌，是目前临床酸相 关疾病治疗中应用广泛、疗效最好的药 物。 6常用的几种质子泵抑制剂第一代v奥美拉唑 v兰索拉唑 v泮托拉唑第二代v雷贝拉唑v埃索美拉唑 如何合理使用质子泵抑制剂？8v严格掌握适应症v合理选用和制订治疗方案v加强不良反应监测9常见疾病的治疗性应用v胃食管反
4、流病 v幽门螺杆菌感染 v消化性溃疡 v非静脉曲张性上消化道出血 v急性胰腺炎参照相应 疾病的治 疗指南10药物相关性胃肠粘膜损害的预防性使用一、抗血小板药物以下几种情况考虑预防性使用PPIs：（1）单用阿司匹林：一般患者在前3个月胃肠道副作用发生率较高 ，建议此期间有高危因素患者可联合PPIs的口服制剂，其后根据患 者个体情况调整方案。（2）联合用药双重抗血小板用药、三联抗血小板用药、抗血小板药联 合抗凝用药、合并皮质类固醇、抗抑郁药、非甾体抗炎药等联合给药 期间，应选用PPI口服制剂预防性给药，以减少胃肠道并发症。（3）高危因素：年龄大于65岁，消化性溃疡、溃疡并发症史、幽门螺杆菌 感染、
5、吸烟与饮酒等患者，与PPIs联合是防范胃肠道损伤的首选方案。应 充分评估患者的危险分层、用药指征、出血的评估和死亡性危险的评估， 并规范给予抗血小板药物和质子泵抑制剂，最大限度地减少抗血小板药物 导致的胃肠道损伤。11药物相关性胃肠粘膜损害的预防性使用二、非甾体抗炎药相关胃肠道粘膜损伤的预防不推荐低风险患者常规预防性使用PPIs或H2受体阻滞剂，其 从预防性用药中的获益并不多，低风险患者可以使用非选择性 NSAIDs治疗；中等风险的患者可以单用COX-2选择性抑制剂或使用传统非 选择性抑制剂合用米索前列醇/PPIs。中等胃肠道风险合并高度 心血管风险的患者应该使用萘普生合用米索前列醇或一种PP
6、Is高胃肠道风险合并高心血管风险的患者应避免使用NSAIDs或昔 布类药物，应制定替代疗法，如果一定需要NSAIDs抗炎治疗，则 选用COX-2选择性抑制剂，或合用米索前列醇或高剂量的PPIs；在决定是否预防性合用PPIs时，应权衡风险（如药物相互 作用）和患者受益：12药物相关性胃肠粘膜损害的预防性使用三、糖皮质激素类药物目前对于使用糖皮质激素的人群是否要应用PPIs预防 胃黏膜损伤，相关指南并没有直接证据。但依据外源 性GCs致溃疡作用的危险因素，建议：给药剂量（以 泼尼松为例）大于0.5mg/（kg.d）人群，应予以PPIs 预防胃黏膜损伤；对于使用糖皮质激素类联用NSAIDs 的人群，
7、无论何种剂量，都应予以PPIs预防胃黏膜损 伤；对于长期服用维持剂量：2.515.0mg/d人群，应 密切关注其胃肠道出血症状，必要时予以PPIs。13接受机械通气患者的预防性使用为预防应激性溃疡和消化道出血， PPIs在ICU中应用非常普遍。有研究 认为PPIs可致胃液PH值增高，为细菌 在胃肠内定植创造了条件，并进而增 加医院获得性肺炎（HAP），尤其是 呼吸机相关性肺炎（VAP）发生的风 险。因此，接受机械通气患者使用 PPIs需权衡利弊。14接受机械通气患者的预防性使用接受机械通气患者使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡 的时机：临床上可根据是否存在出血风险，将接受机 械通气患者分为极低出血
8、风险、中出血风险 和高出血风险。对于出血危险极低的患者推 荐应用硫糖铝预防应激性溃疡，硫糖铝不会 升高胃液PH值，从而降低HAP或VAP的风险 ；而对于高出血风险（机械通气48小时或存 在凝血功能异常患者）的患者，不推荐使用 硫糖铝，应给予PPIs预防应激性溃疡的发生 。15围手术期患者的预防性使用PPIs在外科的应用主要为防治手术后上消化道出血、急 性胃粘膜损伤等并发症。大手术作为一种应激源，可使机体 处于应激状态，在多因素综合作用下，使胃黏膜缺血，胃酸 分泌亢进，胃黏膜屏障功能减弱，造成胃黏膜损伤，最终形 成应激性溃疡（SU）。一旦发生应激性溃疡出血（SUB）有 较高的死亡率，而胃酸在SU
9、的发生发展过程中起重要作用 ，因此抑酸对预防应激性溃疡（SUP）至关重要。近年来，为预防外科手术后应激性溃疡的发生，PPIs的 应用日益广泛，部分病例长时间采用包括PPIs在内的抑酸剂 治疗，在药物不良反应发生率增加的同时，导致医疗费用不 合理支出。16围手术期患者的预防性使用目前临床围手术期PPIs的使用呈现以下特点：使用剂型多是注射剂疗程过长，平均使用天数为12周，基本上是 从手术日起至出院，甚至从入院用至出院用药患者多为常规手术患者，并无SU发 生的高危因素即使应预防使用的患者，对药物剂型和 品种的选用、疗程长短也没有进行规范17围手术期患者的预防性使用并非所有的手术患者都需要应用PPI
10、s来预防SU，不论是国内或是国外的相关指 南及专家建议，围手术期使用PPIs均只能用于可能发生SU的高危患者：1、目前公认的发生应激性溃疡大出血最重要的危险因素为长时间机 械通气（48小时）和凝血机制障碍（PLT50109/L或INR1.5） ，故存在这两个高危因素任意一个的手术患者均推荐给予PPIs预防治 疗2、有至少以下一个危险因素也可考虑预防治疗:（1）重大手术（手术时间4小时）；（2）严重创伤；（3）严重烧 伤（烧伤面积35%）；（4）严重颅脑外伤、脊髓损伤，Glasgrow Coma Score评分10（或不能执行简单的命令）；（5）脓毒血症；（6 ）多器官功能衰竭；（7）脏器移植术
11、后；（8）合并休克或持续低血 压；（9）肝功能衰竭；（10）急性肾衰竭；（11）心肌梗死；（12） 肠梗阻；（13）应用大剂量糖皮质激素（剂量相当于250mg/d以上氢化 可的松）；（14）1年内有消化性溃疡或上消化道出血史；（15）胃内 低PH值（PH1.3）；（16）高龄（年龄65岁）18特殊人群质子泵抑制剂的合理使用1、老年用药者：老年人由于生理功能的改变，可能导致PPIs的药动 学参数发生一定变化，但对治疗效果和不良反应没有明显影响，因此 ，老年患者使用PPIs时，原则上无须调整剂量。2、儿童用药者：儿童主要使用是奥美拉唑和兰索拉唑，而对于新一 代的PPIs泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉
12、唑，在儿童尚需更多的临床 试验数据来证明其有效性和安全性。3、妊娠期妇女用药者：美国目前推荐妊娠期使用兰索拉唑，而英 国卫生部相关指南推荐使用奥美拉唑。其他PPIs上市时间较晚，研究 资料非常有限，不推荐使用。19特殊人群质子泵抑制剂的合理使用4、哺乳期妇女用药者：哺乳期女性禁用PPIs，由于临床数据缺乏 ，尚不支持哺乳期使用PPIs，如果必须使用，应暂时停止哺乳。5、肝功能异常用药者：PPIs主要经肝脏代谢，参与它们代谢的主 要是CYP2C19和CYP3A4，对于肝功能损害较重者，且需长期用药的 ，给予主要在肝脏代谢的PPIs时，药物剂量应下调30%，以保证临床 用药的安全性。6、肾功能异常用药者：PPIs经肝代谢后主要经肾排泄，肾功能不 全者和老年患者应用PPIs时要慎重，PPIs在肾功能异常甚至衰竭患者 中，药动学无明显变化，所以不需要剂量调整，但应注意观察ADR， 定期进行肾功能检查。感谢您的聆听！
