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1、周围神经损伤胜利油田中心医院脊柱外科 王涛一. 周围神经的显微结构二. 神经损伤的病理变化三. 神经损伤的分类四. 神经损伤的处理原则五. 神经损伤的诊断六. 神经损伤修复方法七. 神经移植材料来源八. 影响神经恢复的因素九. 临床常见的神经损伤一. 周围神经的显微结构（一）神经元 :组成神经系统最基本的结构和功能单位，它具有感受刺激（后根）传导兴奋作用（前根）周围神经传导示意图（二）神经干由：神经纤维支持组织 三部分组成营养血管（1）神经纤维轴索髓鞘神经内膜（2）支持组织外膜束膜内膜内丛结构起支持作用神经束反复 分支组合的 错综复杂的情况（3）营养血管二.神经损伤的病理变化Sunderlan
2、d试验：免坐骨N，20cm有血运，断7cmN延长8传导障碍，15传导受阻因此：7cm151.05cm神经剥离在没断的情况下应该不超过20CM，如断， 则只能剥离7cm，牵拉不能超过15，所以断端只能 牵拉1cm，神经断端超过2cm应该神经移植。张力过 高是神经吻合的一个禁忌症。1850年，德国医生Wallrian曾描述蛙 的咽神经切断以后，伤断神经的病理 变化，后人称此变化为华勒氏变性（ Wallerian Degeneration）同样发生Wallerian Degeneration变性范围局限到上行1-2个朗飞结处 4848小时后小时后5 56 6天后天后轴索轴索 髓鞘髓鞘分裂成分裂成 碎
3、碎 片片吞噬细胞吞噬细胞 增生增生消化清除消化清除 碎片碎片神经干神经干 塌陷塌陷神经内膜管内神经内膜管内 SchwannSchwann cell cell神经内膜神经内膜 增粗增粗新生新生N N纤维纤维 长入长入远端远端 近端近端N生长速度 mm/日 断裂的神经断裂的神经 修复以后修复以后伤口处伤口处SchwannSchwann Cell Cell 及成纤维细胞及成纤维细胞断端之间断端之间 支持组织愈合支持组织愈合进入进入 ShwammShwamm sheath sheathSchwannSchwann sheath sheath 被沟通被沟通近侧的近侧的AxonAxon轴轴素素 以以3 3
4、4 4位数目长入位数目长入进入间质进入间质近来研究证明：Wallerian Degeneration和再生相互重叠，相互 影响的过程伤后神经轴芽定向生长感觉感觉、运动运动神经终板可以再生三.神经损伤的分类1943 年 Seddon 分类法神经传导功能障碍运动障碍，而感觉存在，数天数周自行缓解，如术中止血带麻痹神经轴索断裂神经受钝性损伤或持续性压迫，神经内膜管完整，临床表现为该神经分布区运动、感觉功能丧失，肌萎缩和神经营养性改变，但多能自行恢复。神经断裂神经完全断裂，神经功能完全丧失需经手术修复，方能恢复功能。四.神经损伤的治疗原则尽快恢复连续性最基本的治疗原则：仔、早、显、剖、残、张、床、练
5、残端修复要整齐张力不可过高良好的软组织床8080、类损伤自愈类损伤自愈2020根据神经再生速度去判断根据神经再生速度去判断 闭合伤闭合伤开放伤： 切割伤、撕裂伤、弹伤分别处理n切割伤多数一期缝合n撕裂伤可根据情况先将神经断端固定，二 期缝合，一般是伤口愈合一个月后再手术 。如感染，则须三个月后再手术。五.神经损伤的诊断（一）感觉功能障碍u单一支配区（正中神经是示中指指端，尺神经是小指，桡神经是虎口区）v两点区分试验：1935年 Weber提出（Two-point discrimination）正常是3mm。测量神经的单一支配区。wTinel Sign 叩击试验，阳性是神经的单一支配区的放射痛，
6、卡压及断裂的神经均出现此症，还可以判断神经吻合后远端恢复的位置。x植物神经检查：指甲、皮肤植物神经损伤后：由于交感神经控制失调，可出现 肢体营养变化；如皮肤颜色发绀、紫 红。皮肤干燥，变薄、脱屑。指甲易 干裂，出现台阶状横纹，生长变慢。原因是；支配汗腺分泌、血管舒 缩的神经调节失调。此检查在儿童特 别有意义1、植物神经损伤的检查交感神经系统：警觉系统刺激产生：心动过速、支气管扩张、 肾上腺素和去甲肾上腺素释放（维持 血压）、胃肠道蠕动减弱、排尿抑制 （刺激尿道括约肌，松弛逼尿肌）、 排汗增加和瞳孔扩大。副交感神经系统：假日系统刺激产生：心动过缓、支气管收缩、 唾液和泪液分泌增加、胃肠道蠕动增
7、加、勃起亢进和排尿增加（尿道内括 约肌松弛和逼尿肌收缩）以及瞳孔缩 小。物理检查可观察手指的颜色，是否发紫，皮肤干 燥，脱屑，萎缩等。将患者及检查者的手都擦干，再触摸患 指，查有无汗，手指潮湿情况。患者可有患指发凉，疼痛，不适等症状 。特殊检查；茚三酮试验（试纸）。碘酒 试验。2. 感觉功能检查；单一神经支配区的检查；是指无神经支配交叉 区的部位，如正中神经在示、中指指腹。触觉、痛觉检查：用棉花、纸片等，痛觉可用 大头针刺。温度觉：可用热水杯、试管。实体感觉：用手拿钢笔、硬币等物品。两点鉴别试验：正常指腹为3-5mm ,中节为4- 6mm。正中神经单一皮肤分布区尺神经单一皮肤分布区桡神经单一皮
8、肤分布区两点鉴别实验Two-discrimination sigh测定方法及工具注意！在作两点鉴别试验时 1.针尖不要太尖，可用曲别针。 2.先作示范动作后，嘱病人闭眼，再检查。 3.纵向、移动检查，不能横向检查。 4. 针压下使皮肤变白即可。Tinnel sigh叩击神经吻合或神经损伤部， 如其所支配皮肤感觉区域有放电样 麻、串、刺痛感者为阳性。Tinnel sigh 检查的意义这一体征对神经损伤的诊断和神经再 生的进程有较大的判断意义。随着再生过 程的不断进展，可在远侧相应部位叩击诱 发此过敏现象 。（二）运动功能障碍神经损伤 肌肉麻痹 畸形出现正中N Ape hand 尺N麻痹 Claw
9、 hand桡N麻痹 Drop hand正中神经+尺神经 Flat hand（三）肌电图检查肌电检查和体感诱发电位对于判 断神经损伤的部位和程度以及帮助观 察损伤神经再生及恢复情况有重要价 值。六.神经损伤的修复方法1871年 Hueter 开始将断裂的 N 缝合（一）神经缝合法神经外膜缝合神经束膜缝合 不同部位神经缝合的选择神经 感觉运动纤维比 部位 束别 缝合方法正中N 感觉67 上臂 混合束 外膜运动33 肘、腕、掌、手指 束分离 束（组）膜尺N 感觉60 上臂及前臂中部 混合束 外膜运动40 肘、腕、前臂中下1/3 束分离 束（组）膜桡N 感觉29 上臂中1/3 混合束 外膜运动71 上
10、臂上1/3、肘部 束分离 束（组）膜（二）神经移植外膜电缆式移植法束膜带蒂神经移植远端较短近端较短（三）吻合血管的神经移植1976 Taylor 用桡N浅支带桡A、V移植1985 顾玉东 带小隐V的腓肠神经移植适应症神经缺损10cmN床疤痕化伴有大血管损伤N伤残端有灼性痛者七.移植神经来源（一）腓肠神经（二）切取腓肠N后 并发症多年后均可恢复八.影响神经功能恢复的因素损伤程度损伤神经患者年龄损伤部位受伤时间残端处理缝合张力缝合方法残端处理至神经纤维露出九.常见的神经损伤c5 c6 c7 c8T1正中神经肌皮神经尺神经桡神经腋神经臂丛组成和分支臂丛的体表定位并不十分的明确：一个脊髓节段分出N个神
11、经，以 及一个神经受N个脊髓节段支配的 现象，那是相当的普遍。解剖（一）臂丛神经损伤臂丛神经损伤的治疗是周围神经外科的难题之一，其损伤虽不会危及生命，但可引起严重的功能丧失。臂丛神经损 伤是上肢最严重伤残, 多见于摔倒、车祸、运动时牵拉伤, 其次为压砸伤, 切割伤, 枪弹伤, 产伤, 也见于药物、手术、放射线损伤。臂丛神经损伤的病理像其他周围神经损伤一 样, 由损伤的程度和部位决定。由于人们对周围神经解剖、生理及代谢的认识不断增加，神经修复方法越益改进， 神经的修复效果也更为理想。但目前臂丛神经损伤国内外 早期仍主要应用神经移位，晚期也可用肌肉移位等方法治 疗，但效果仍不太满意。因此,早期明确
12、诊断,采取积极有 效的治疗方案,配合适当康复措施,才能最大限度地恢复臂丛神经损伤患者的功能。1、上臂丛损伤：上臂丛包括颈5、6、7，由于颈7 神经单独支配的肌肉功能障碍不明显，主要临床表 现与上干神经损伤相似，即腋神经支配的三角肌麻 痹致肩外展障碍和肌皮神经支配的肱二头肌麻痹所 致的屈肘功能障碍。 2、下臂丛损伤：颈8、胸1神经，其与下干神经相 同，主要临床表现为尺神经及部分正中神经和桡神 经麻痹，即手指不能伸屈，并有手内部肌麻痹表现 ，而肩、肘、腕关节活动基本正常。 3、全臂丛神经损伤：整个上肢肌呈弛缓性麻痹 ，全部关节主动活动功能丧失。 诊断（表1）颈颈5 5、6 6 根部损伤根部损伤损伤
13、部位损伤部位 麻痹神经麻痹神经 临床表现临床表现肩胛背肩胛背N N，肩胛上肩胛上N N， 肌皮肌皮N N，腋，腋N N及部分及部分 桡桡N N麻痹麻痹 大小菱形肌，提肩胛肌，岗上、下大小菱形肌，提肩胛肌，岗上、下 肌，肱二头肌，喙肱肌，肱肌，三肌，肱二头肌，喙肱肌，肱肌，三 角肌、角肌、 肱桡旋后肌及部分肱三头肌麻痹肱桡旋后肌及部分肱三头肌麻痹 颈颈5 5、6 6、7 7、 根部损伤根部损伤1. 1.麻痹麻痹N N同同C C5 5、C C6 6 2. 2.胸前外侧胸前外侧N N麻痹麻痹1. 1.同同C5C5、C6C6肌肉麻痹范围：肌肉麻痹范围：旋前圆桡屈腕旋前圆桡屈腕 2. 2.桡侧伸腕长、短
14、肌及胸大肌麻痹桡侧伸腕长、短肌及胸大肌麻痹颈颈8 8、胸、胸1 1、 根部损伤根部损伤1. 1.尺尺N N麻痹麻痹 2. 2.正中正中N N内侧头麻痹内侧头麻痹1. 1.尺侧腕屈肌，环小指深屈肌及尺尺侧腕屈肌，环小指深屈肌及尺N N经支配手内在肌麻痹经支配手内在肌麻痹2. 2.掌长肌、桡侧腕屈肌、指浅屈肌、掌长肌、桡侧腕屈肌、指浅屈肌、示中指深屈肌、拇长屈肌、旋前方示中指深屈肌、拇长屈肌、旋前方肌麻痹，肌麻痹，HornerHorner征征(+)(+) 诊断诊断（表（表2 2）颈颈7 7、8 8、1 1 根部损伤根部损伤1. 1.正中正中N N麻痹麻痹 2. 2.尺尺N N麻痹麻痹 3. 3.部分桡部分桡N N麻痹麻痹1. 1.正中及尺正中及尺N N支配所有肌肉麻痹支配所有肌肉麻痹 2. 2.指总伸肌、拇长伸肌、部分伸指总伸肌、拇长伸肌、部分伸肘肌麻痹肘肌麻痹损伤部位损伤部位
