重危患者的病情观察及护理

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1、重危患者的评估与护理西安交通大学医学院第一附属医院重症医学科学习目标 1、熟悉病情观察的方法 2、掌握病情观察的内容 3、能综合应用各种方法对病人进行 病情观察 4、危重症患者的临床护理概 述 加护病房护理（ICU）是英文Intensive Care Unit的缩写，全称叫重症加强治疗病房 。 它对因各种原因导致一个或多个器官与系 统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患 者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救 治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专 业科。ICU应用先进的诊断、监护和治疗设备 与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量 观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提 供规范的、高

2、质量的生命支持，改善生存质量 。概 述 ICU的特点：三个集中 1：集中了来自医院各科室的 急、危、重患者； 2：集中了先进的、高科技的 医疗仪器及设备进行生命支持； 3：集中了先进的诊疗、护理 技术。 ICU收治病人的范畴： 1. 各种原因导致的呼吸功能不全。 2. 单个/多个器官功能不全。 a) 急性呼吸功能不全：任何原因导致的急性呼 吸功能不全，需行呼吸机辅助治疗； b) 急性心功能障碍：出现急性左心衰伴有肺水 肿、严重低氧血症，经常规吸氧不能改善缺氧 症状，需行呼吸机机械通气者； c) 肾功能不全者：各种原因导致的急性肾功能 不全； ICU收治病人的范畴： d) 急性肝功能障碍：各种原

3、因导致的肝功 能异常，出现以下表现： （1） 转氨酶，胆红素急剧升高或出现酶、胆 分离； （2） 伴有明显凝血因子减少，有明显出血倾 向； （3） 出现肝性脑病症状； e) 凝血功能障碍：各种原因导致的急性DIC， 有明显出血倾向，需严密监测DIC全套。 ICU收治病人的范畴： 3. 各种重症感染。 a) 严重呼吸道及肺部感染有明显呼吸功 能不全，需加强呼吸道管理及呼吸机辅 助呼吸者； b) 严重腹腔及肠道感染； c) 严重颅内感染； d) 严重血液系统感染。ICU收治病人的范畴： 4. 初期心肺复苏术后。在各种呼吸、心跳骤停经初期心肺复苏成 功后，均应转入ICU继续进行后期心肺复苏、 脑复苏

4、及脏器支持治疗（但不包括病理晚期的 心脏停搏及呼吸停止）。 5. 休克。包括低血容量休克、心源性休克、 感染性休克、过敏性休克等。 6. 术后麻醉未醒及各种麻醉手术意外。 包括麻醉后呼吸功能不全，拔管困难、术 中大出血、术中发生心力衰竭等。 ICU收治病人的范畴： 7. 严重创伤、复合伤，出现下列情 况。 a) 危重创伤、合并创伤性休克； b) 有窒息史，呼吸异常，需开放气道或 呼吸机辅助呼吸者； c) 有呼吸、心跳骤停者； d) 创伤出现多器官功能障碍。 ICU收治病人的范畴： 8. 严重水、电解质、酸碱平衡失调 。 9. 各种复杂大型手术后的危重病人。 10. 围手术期心功能不全或有严重心

5、律 紊乱，急性肺功能不全，难以纠正的电 解质、酸碱平衡紊乱者。 11. 各种器官移植术后。 12. 非传染性败血症。 ICU收治患者的特点： 急性、可逆、已经危及生命的器官或者 系统功能衰竭，经过严密监护和加强治疗短期 内可能得到恢复的患者。 存在各种高危因素，具有潜在生命危险 ，经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风 险的患者。 在慢性器官或者系统功能不全的基础上 ，出现急性加重且危及生命，经过严密监护和 治疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者。 ICU收治患者的特点： 慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、 不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中 获得益处的患者，一般不是重症医学科 的收治范围转出I

6、CU的标准： 急性器官或系统功能衰竭已基本纠正 ，需要其他专科进一步诊断治疗； 病情转入慢性状态； 病人不能从继续加强监护治疗中获益 。ICU的工作目标护理人员应具备的条件 高度的责任心 严谨的工作作风 广博的知识 训练有素的观察力 精湛的医疗技术勤记录勤记录勤思考勤思考勤询问勤询问勤观察勤观察勤巡视勤巡视五勤五勤病情观察目的 为疾病的诊断和治疗提供依据：病情观察是衡量护理质量的重要标志, 细致的观察可以及时,系统,全面地发现病情变 化,掌握第一手资料,立即报告医生,得到及时 的处理,所以病情观察对于正确的诊断与治疗, 控制感染,防止病情恶化,及时抢救等方面,都 具有十分重要的意义。 病情观察

7、目的 判断疾病的发展趋向和转归 了解治疗效果和用药反应 及时发现危重症或并发症，防止病情 恶化 病情观察护理要求 1、既有重点，又要全面 2、细致而准确 对观察项目要细致准 确，能用计量表示的一定要启示具体数 量，如体温、尿量等。对不能量化的， 要表达准确。 病情观察护理要求 3、排除干扰，获取正确结果，病情 观察常可受多种因素干扰影响。 4、认真记录观察 重点扼要 病情观察的方法方 法直接观察法 间接观察法 视 诊 听 诊 触 诊 叩 诊 嗅 诊 问 诊交 流 阅 读 仪 器 病情观察的内容（一）一般情况 （二）神经系 统 （三）循环系统 （四）呼吸系 统 （五）消化系统 （六）泌尿系 统

8、（七）运动 （八）皮肤 （九）内分泌 (十）心理状 态（一）一般情况 生命体征：T P R BP SPO2 发育与营养 发育以年龄、身高、智力、 体重及第二性征之间的关系来比较是否正常。 营养以皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育来 判断 表情与面容 疾病可使人的表情与面容出 现痛苦、忧虑、疲惫等变化，某些疾病发展到 一定程度，可出现特征性的面容与表情。 姿势与体位 （二）神经系统 瞳孔意识清醒程度瞳孔 瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒 等病情变化的一个重要指征。 瞳孔的大小、形状、对称性：圆形、 两侧等大等圆、直径2-5cm 5mm，瞳孔散大 对光反应：正常对光反应灵敏。对光反应消失，危重或深昏

9、迷病人瞳孔 正常瞳孔异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大意识状态的观察 意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏 正常反应的一种精神状态。表现对自身及 外界环境的认识及记忆、思维、定向力、 知觉、情感等精神活动的不同程度的异常 改变。 意识状态的观察嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 浅昏迷 深昏迷 格拉斯哥昏迷评分量表(GCS) 嗜睡最轻度的意识障碍。病人处于 持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激 唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答 问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快 入睡。 意识模糊程度较嗜睡深，表现为思维 和语言不连贯，对时间、地点、人物的定 向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻 觉、躁动不安、谵语或

10、精神错乱。 昏睡病人处于熟睡状态，不易唤醒 。经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激 可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问， 停止刺激后即又进入熟睡。 昏迷：最严重的意识障碍，按其程度可分为： 浅昏迷意识大部分丧失，无自主运动，对声、 光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛 苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球 运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、 血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。 深昏迷意识完全丧失，对各种刺激均无反应。 全身肌肉松弛，肢体呈现弛缓状态，深浅反射均消失 ，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循 环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降， 大小

11、便失禁或潴留。浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺 激对一般刺激均无反应 对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应深浅反 射各种反射均存在深浅反射均消失生命体 征一般无明显改变呼吸不规则， 血压可有下降， 仅能维持呼吸与循环 的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留格拉斯哥昏迷计分法（GCS ）睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢屈3不能发声1刺痛肢伸2不能活动1 GCS包括睁眼运动、语言反应和运动反 应三项 GCS量表总分范围为3-5分，正常为15

12、分 ，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏 迷。 评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后 不良，11-15分为预后良好镇静和镇痛的目的v 解除焦虑、恐惧 v 减轻生理应激反应 v 解除疼痛 v 使机械通气容易进行 v 完成床边护理、诊断与治疗 v 恢复患者的昼夜生理节律镇静分级评分Ramsay评分、OAA/S评分、VAS评分充分镇静Ramsay评分3、4级诊断和治疗性操作Ramsay评分5、6级陈宇恒，男，17岁，陕西户县人，因脑外伤1天急诊入院 。 查：T37、 P76次/分、R20次/BP110/70mnHg，双侧瞳 孔等大等圆，对光反应存在，神志不清，压眶上神经有痛 苦表情。请判断病

13、人处于何种意识状态？ 次晨病人出现P60次/min、R14次/min、BP84/40mnHg， 双侧瞳孔不等大，对光反射消失。你分析病人病情发生了什么变化？护理上应重点观察哪些内容？如何护理该病人？案例分析处于浅昏迷状态脑疝发生，处 于深昏迷状态1.严密观察生命体征变化：每15-30min测量1次，严防呼吸心跳骤停 。 2.密切观察双侧瞳孔的改变：注意其大小、形状、对光反应。 3.意识状态观察：明确病人现处的意识状态，注意意识的动态改变 。 4.注意观察呼吸道通畅情况：防止窒息，防止吸入性肺炎。（三）循环系统 血压 心率、心律 毛细血管再充盈 末梢温度 末梢颜色快速而有效的判断血 压颞浅动脉下

14、颌面动脉颈动脉肱动脉股动脉腘动脉踝动脉足背动脉桡动脉-桡动脉 SBP 80 mmHg-股动脉 SBP 70 mmHg-颈总动脉SBP 60 mmHg失血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）150 ml骨盆骨折 3000 ml股骨闭合性骨折15002000 ml胫骨闭合性骨折 500 ml手掌大小伤口 500 ml隐蔽的出血部位胸膜腔可隐藏2000 ml腹腔至少可隐藏2000 ml腹膜后间隙可隐藏 1500-3000 ml（四）呼吸系统呼吸频率、节律肺部听诊：呼吸音、痰液的颜色、量 、性状呼吸机的观察：气道湿化、压力报警 、模式、潮气量、吸入氧浓度气道通畅：人工气道的方式，型号、 深度、固定气道梗阻

15、的体征 打鼾 喘鸣 吸气性呼吸困难 谵妄（低氧） 辅助呼吸肌运动 胸廓反常呼吸 发绀（五）消化系统 胃肠道是否启用：肠内营养方式 腹部的观察 鼻饲管的留置时间、深度、胃潴留 呕吐物和排泄物呕吐物与排泄物 应注意观察患者呕吐的时间、方式、 呕吐物的性状、颜色、气味、量、次数 及伴随症状等。 观察排泄物的性状、量、颜色、气味 、次数以及有无便秘、大便失禁等。 （六）泌尿系统 排尿方式 尿的颜色、性状、量 会阴部分泌物的颜色、性状、量（七）运动 肌张力 肌力 感觉：（八）皮肤 皮肤：颜色，温度，湿度，弹性等 防止低体温低温性损伤 创伤病人的“致命三联症”： 低体温 酸中毒 凝血障碍目前临床主要存在下列问题：对评估不够重视； 没有压疮发生率和患病率的基数值 ； 新发压疮存在漏报情况； 在压疮预防和治疗方面无论医务人 员还是病人、家属都还在使用一些过时 或不恰当的方法和手段。 （九）内分泌 血糖监测 严防低血糖发生 血糖宁高勿低原则血糖监