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1、第六章 正常分娩知识目标 一、熟悉早产、足月产、过期产的概念 二、掌握决定分娩的四因素 三、了解软产道的构成 四、熟悉枕前位的分娩机制 五、掌握先兆临产、临产的诊断与产程的分期 六、掌握各产程妇女的护理诊断、措施 技能目标能熟练进行产前外阴清洁消毒、产包的准备 、铺产床与平产接生的护理 素质目标 一、培养学生尊重生命，关爱产妇 二、培养学生协同学习以及合作精神分娩：妊娠满28周及以后，胎儿及其附 属物从母体娩出的过程早产：妊娠满28周至不满37足周间分娩足月产：妊娠满37周至不满42足周间分娩过期产：42周第二节 决定分娩的四因素四因素产力、产道、胎儿、精神心理因素【产力】 一、子宫收缩力（主
2、力） 贯穿分娩全过程，临产后 特点：节律性 、对称性和极性 、缩复作用 二、腹肌和膈肌收缩力 协助胎儿、胎盘娩出 三、肛提肌收缩力 内旋转、仰伸、胎盘娩出临产后正常宫缩节律性示意图宫缩的对称性子宫收缩的缩复作用特征：每当宫缩时肌纤维缩短，间歇时肌纤维松弛， 但不能恢复到原来的长度。使子宫上部肌壁增厚宫腔变小， 迫使胎先露下降及宫颈管消失【胎儿】 1.胎儿大小：枕额径(11.3cm)双顶径(9.3cm)枕下前囟径(9.5cm）2.胎位3.胎儿畸形 产产 道道一、骨产道 1.骨盆各平面及其径线(1)骨盆入口平面：横椭圆形(2)中骨盆平面：最小平面 ，纵椭圆形(3)骨盆出口平面：两个三角平面 2.骨
3、盆轴与骨盆倾斜度 (1)骨盆轴 (2)骨盆倾斜度骨盆入口平面骨盆入口平面1）入口前后径（真结合 径）：耻骨联合上缘中点 至骶岬前缘正中间的距离 ，约11cm 2）入口横径：约13cm 3）入口斜径：约12.5cm中骨盆平面中骨盆平面前后径：约11.5cm 横径：也称坐骨棘 间径。两坐骨棘间的 距离，约lOcm，是胎 先露部通过中骨盆的 重要径线，其长短与 分娩机制关系密切 骨盆出口平面骨盆出口平面前后径：约11.5cm 出口横径（坐骨结 节间径）两坐骨结节 内缘的距离，约9cm 出口前矢状径:约6cm 出口后矢状径:骶尾关 节至坐骨结节间径中 点间的距离，约8.5cm 若出口横径稍短，而出口后
4、矢状径较长，两 径之和l5cm时，一般大小的足月胎头可通过后三角区经阴道娩出骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆轴：连接骨盆各假 想平面中点的曲线，亦 称产轴 骨盆倾斜度:指妇女直 立时，骨盆入口平面与 地平面所形成的角度， 一般为60度子宫上段子宫下段生理性缩复环二、软产道由子宫下段、 子宫颈、阴道及骨 盆底软组织构成的 弯曲筒状管道1.子宫下段的形成：由1cm拉长到10cm峡部生理性缩复环宫颈外口非孕子宫 足月子宫 第一产程子宫 第二产程子宫2.宫颈的变化：宫颈管消失，宫口扩张宫颈管缩短消失宫口扩张 开全（10cm）促使宫颈消失与宫口扩张因素：子宫收缩力；羊膜囊的压力；胎先露的压迫3.阴道、盆底及会阴的
5、变化 伸展变平、变薄 会阴体由5cm变薄至24mm 易裂伤 注意保护【精神心理因素】 焦虑、不安、恐惧、无助等，可致恐惧 -紧张-疼痛综合征 心率加快， 呼吸急促 子宫缺氧，宫缩乏力 产程延长、胎儿窘迫第三节 分娩机制【分娩机制】分娩机制（mechanism of labor）：是指 胎儿先露部为适应骨盆各平面的不同形态，被 动地进行一系列的适应性转动，以其最小径线 通过产道的全过程包括：衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸 、复位及外旋转、胎儿娩出一、衔接：胎头呈半俯屈状态 以枕额径衔接于右斜径,时间: 预产期前12周（初）;临产 后（经） 二、下降：间歇性，贯穿分娩 全过程，先露下降快慢是判断
6、产程进展的重要标志 三、俯屈：变枕额径（ 11.3cm）为最小的枕下前囟径 （9.5cm）以适应产道俯屈四、内旋转：使矢状 缝与中骨盆及出口平 面前后径相一致，以 适应中骨盆与出口平 面前后径大于横径的 特点，一般于第一产 程末完成完成 五、仰伸 六、复位及外旋转 七、胎儿娩出45内旋转第四节 临产诊断与产程分期 【先兆临产】 分娩前出现预示不久将临产的症状，称为先兆临产 先兆征象 假临产 轻松感 见红（较可靠，临产前2448小时） 【临产的诊断】 临产开始的标志：有规律而渐增强的宫缩（30 秒56分），同时伴随进行性子宫颈管消失、宫 口扩张和胎先露下降【产程分期】 一、第一产程（宫颈扩张期）
7、:从开始出现间 歇56分钟的规律宫缩,到宫口开全,约需11 12小时(初)或68小时(经) 二、第二产程（胎儿娩出期）:从宫口开全到 胎儿娩出,约需12小时(初)或数分钟1小时 (经) 三、第三产程（胎盘娩出期）:从胎儿娩出到 胎盘娩出,约需515分钟,不超过30分钟第五节 分娩期产妇的护理 【第一产程】 一、护理评估 1、规律宫缩：阵痛 2、宫口扩张：分为 潜伏期：规律宫缩至宫口开3cm（约8小时） 活跃期：宫口开3cm 至开全（约4小时） 3、胎先露下降 4、胎膜破裂：宫口近开全时二、护理诊断焦虑：与担心分娩能否顺利等有关疼痛：与子宫收缩等有关舒适改变：与宫缩、破膜等有关三、护理措施 入院
8、护理 1、鉴别真假临产 2、采集病史：阅读产检记录（LMP、EDC、 骨盆测量值、临产时间、流液等） 3、检查：产检；药物过敏史一般护理 1观察生命体征 2清洁卫生：更换床单，维持身体舒适 3活动和休息 4饮食：鼓励少量多次进食，补充液体和热量 5排尿和排便鼓励2小时排尿一次温肥皂水灌肠：时间（初产妇宫口扩张 4cm;经产妇2cm）；禁忌症：胎膜早破、未入 盆、胎位异常、异常阴道流血、剖宫产史、妊 娠期高血压疾病等观察产程进展（产科监护） 1子宫收缩：观察与记录宫缩持续、间歇时间 、强度等 2胎心监测：间歇时听1分钟 3宫口扩张及先露部下降：定时肛查，宫缩时 进行（了解宫颈口扩张、先露下降程度
9、、是否 破膜、骨盆腔大小等），描绘产程图。坐骨棘 平面是判断胎先露下降快慢的标志 4破膜：近开全时破裂，听胎心、观察、记录 ，超过12小时尚未分娩者，给抗生素坐骨棘胎头高低的判定肛门检查交 叉 产 程 图时间(小时)宫颈扩张程度(cm)先露下降程度(cm)潜伏期活跃期宫颈扩张曲线胎头下降曲线加 速 期最大加速期第二产程减 速 期观察子宫收缩的方法观察胎心的方法 案例1初孕妇，27岁，LMP2010.3.15，昨晚内裤上有少量 血性分泌物，今晨出现阵发性腹痛，持续2030秒 ，间歇35min，在丈夫的陪同下于2010.12.18入 院。产前检查9次均正常。入院后检查：宫缩 35/4，ROA，胎心
10、146次/分，肛查：宫口2cm， S-3。请问：产妇的EDC？孕龄？目前属产程哪个时期？ 如何指导产妇的饮食、休息、大小便？还需什么处 理？【第二产程】 一、护理评估 宫缩增强：持续、间歇时间与强度 屏气 拨露与着冠 胎儿娩出 会阴紧张度二、护理诊断 有受伤的危险：与会阴切开或撕裂、新生 儿产伤有关 疼痛：与宫缩、会阴伤口等有关 焦虑：与缺乏信心等有关三、护理措施 密切观察产程及监测胎心：1次510分 指导产妇屏气：同步进行 接产准备 半卧位 1.时间：宫口开全（初）；宫口4cm（经）2.产妇准备：用肥皂水、温开水、1：1000苯扎溴铵 依次清洁与消毒3.物品准备 4.接产者准备：洗手、穿手术
11、衣、戴手套、铺巾等接产 1.接产要领：保护会阴的同时，协助胎头俯 屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢 地通过阴道口 2.保护会阴时间：胎头拨露使阴唇后联合紧 张时后肩娩出3.会阴切开指征：会阴过紧、水肿或胎儿 过大或娩出过快，估计分娩时会阴撕裂 不可避免者，或母儿有病理情况急需结 束分娩者 4.会阴切开术：会阴后-斜切开术及会阴 正中切开术胎头拨露 胎头着冠外阴部擦洗顺序接 产 步 骤保护会阴,协助胎头俯屈 协助胎头仰伸助前肩娩出 助后肩娩出 案例2初产妇，30岁，分娩时产妇大叫胎儿快要出来 了。经检查发现在阴道外口可见到胎头，但宫 缩消失后胎头也不见了。请问：这是什么现象?怎么样指导产妇屏
12、气? 主要的护理问题与措施?【第三产程】 一、护理评估 1、胎盘剥离征象：子宫体变硬呈球形，宫 底上升；阴道少量流血；外露脐带自行下降 延长；下压，外露脐带不回缩2、胎盘娩出方式 胎儿面娩出式：先娩出，少量流血；多见 母体面娩出式：先较多量流血，后娩出胎盘剥离时子宫的形状完全剥离征象？胎盘娩出方式二、护理诊断组织灌注量不足：与产后出血有关有不称职的危险：与产后疲惫、会阴伤口 疼痛等有关三、护理措施1协助胎盘娩出：忌过早牵拉、按压 2检查胎盘胎膜：是否完整、断裂 3检查软产道：是否撕裂 4预防产后出血：按摩；前肩娩出予缩宫 素或麦角新碱 5产后观察：产房观察2小时：血压、流血 量、宫缩、宫高、膀
13、胱是否充盈、有无坠胀 感等【心理护理】 认真评估 建立良好的护患关系 提供信息【分娩疼痛的护理】 产前教育 表达疼痛 产时的关心与指导 暗示、转移方法 药物：产妇自控硬膜外镇痛、腰硬联麻协 助 胎 盘 娩 出副胎盘 手取胎盘第六节 新生儿出生后的即刻护理一、护理评估是否缺氧、健康状况等 二、护理诊断 清理呼吸道无效 与新生儿不能排出呼吸道黏液、羊水有关 有体温调节无效的危险 与外环境温度过低有关三、护理措施 1清理呼吸道：首要措施 2阿普加评分（Apgar score）：据心率、 呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色评分。8 10分属正常, 47分属轻度窒息, 03分 属重度窒息 3脐带处理4一般护
14、理 保暖 眼睛护理 身体外观的评估 足印 系手圈（出生时间、性别、体重、母亲姓名与床号） 辨认新生儿阿普加评分法第七节 产时服务 一、导乐陪伴分娩 （一）优点 持续支持；减少医疗干预 （二）导乐的基本要求 一对一 有接生经验或生育经历，培训合格 良好的生理、心理素质 有责任心、耐心、爱心及同情心，服务主动、周到 有较强沟通及适应能力 有能力支持和帮助产妇排解紧张、承受疼痛 动作轻柔，态度温和，令人依赖与信任（三）导乐分娩的内容 第一产程：临产后，交谈；走动；进食；鼓励； 呼吸、按摩、压迫 第二产程：不离左右；屏气；饮水等 第三产程：早接触、早吸吮二、分娩镇痛 1.非药物镇痛法 心理疗法：拉美兹
15、分娩镇痛法（教育、呼吸、按 摩、压迫等） 导乐陪伴分娩 水中分娩 穴位镇痛 2.药物镇痛法：硬膜外镇痛分娩（自控），宫口开 大45cm开始用药（利多卡因或布比卡因）；并 发症：血压降低、运动阻滞、寒战等三、水中分娩 （一）优势 可采取自由舒适体位、放松 减轻疼痛 有利于扩张，减少裂伤 缩短长程 医疗干预少（二）适应证 主动、无阴道分娩禁忌者 （三）分娩准备 室温2226、沸水降温至3337 （四）临床过程 任何时候可以入水，入水前排空大、小便 自由体位 产妇入水4小时未分娩，阴检 胎儿娩出后抱出水面俯卧胸腹，一同出水 消毒后助娩胎盘 案例3初孕妇，25岁，自诉LMP记不清，于今日上午8时出 现下腹阵痛，间歇56分钟一次，无阴道流水流血 史，于11时入院。检查：宫高32cm，腹围85cm，宫 缩3545/45，胎心136次/分，于左下腹听得 最清楚。昨天B超示双顶径9.2cm。14时肛查宫口3cm ，S-2，18时自然破膜，羊水清，胎心良，19时宫口 开全，20时自然娩出一女婴，Apgar评分9分，身长 52cm，体重2980g，20
