肠内外营养的支持及护理

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1、肠内外营养支持及护理肠内营养（EN）经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管）的方式补充营养物质的营养支持方式，是改善和维持营养的最符合生理、最经济的措施.外科营养- EN- 肠内营养制品及选择 要素膳 非要素膳 组件膳 特殊膳外科营养- EN- 肠内营养制品及选择 要素膳：是单氨基酸或短肽、葡萄糖、脂 肪、矿物质和维生素的混合物。特点是营养全面、成分明确不含乳糖，无 需消化即可直接或接近直接吸收利用。适用于消化吸收功能较弱的患者。肠内营养产品瑞素瑞代瑞能瑞高瑞先主 要 产 品华瑞制药200510外科营养- EN- 肠内营养制品及选择 非要素膳：以整蛋白或蛋白质游离物为氮源， 可

2、分为匀浆膳和整蛋白为氮源的非要素膳。特点是渗透压接近等渗，口感较好适用于胃肠功能较好的患者。匀浆膳是采用天然 食物经搅碎后制成，其成分需经肠道消化后才 能吸收利用。整蛋白为氮源的非要素膳分为牛 奶配方、不含乳糖配方和含膳食纤维配方，后 两种在EN制剂中所占比例较大。外科营养- EN- 肠内营养制品及选择 组件膳食也称不完全膳食，仅以某种或某 类营养为主，它可对完全膳食进行补充或 强化，以弥补完全膳食在适应个体差异方 面的不足。 组件膳主要包括蛋白质组件、脂肪组件、 糖类组件、维生素组件和矿物质组件。外科营养- EN- 肠内营养制品及选择 特殊膳食是指专为某种特殊疾病或特殊人群所 配制的饮食，如

3、婴儿用膳食肝、肾功能衰竭患 者用的膳食以及用于某种酶缺乏而引起的遗传 性疾病患者的膳食。 膳食的选择主要取决于胃肠道的功能，对于胃 肠道功能正常者，应采用整蛋白为氮源的制剂 ，不但价格便宜，且大分子物质刺激肠黏膜生 长的作用大于小分子，可以避免肠黏膜萎缩。 肠功能低下者，采用要素膳，易吸收，且刺激 消化道分泌的作用较弱。肠内营养的输入途径及输注方注1、输入途径：（1）口服：口服的EN不一定用等渗，可根据患者的喜好选择冷饮、热饮或加调味品。（2）管饲：鼻胃管和螺旋型鼻肠营养管；鼻十二指肠或鼻空肠营养管；胃造口营养管；空肠造口营养管。临床应用最多的是鼻肠营养管和空肠营养管，置于小肠 空肠肠内营养的

4、输入途径及输注方注2、输注方式 （1）一次性投给 （2）间歇性重力滴注 （3）连续滴注 （4）为保证营养物质的消化吸收，可将患 者丢失的消化液加以收集回输，尤其是消 化道外瘘的患者。肠内营养的输注方注 一次性投给将营养物质用注射器缓慢地注入胃内，每 日46次，每次100300ml。由于此法 易引起腹胀、恶心呕吐、腹泻或误吸，多 数患者不宜选用，更不宜用于鼻肠管或空 肠造口的患者。LOGO肠内营养的输注方注 间歇性重力滴注将配制好的营养液经输液管缓慢滴入胃 肠道内。每日46次，每次250500ml，速率450ml/h。LOGO肠内营养的输注方注 连续滴注通过重力或营养输入泵连续1224h输注 ，

5、从60ml/h增至100-150ml/h。目前多采 用此法，尤其适用于危重、手术及空肠 造口的患者。肠内营养的护理一、预防误吸 妥善固定喂养管 取合适体位 及时估计胃内残留量 加强观察(鼓励咳嗽或经鼻导管清除误吸 物）肠内营养的护理二、避免黏膜和皮肤的损伤 每天用油膏涂拭鼻腔黏膜，起润滑作用 对胃、空肠造瘘者，应保持造瘘口周围皮 肤干燥、清洁肠内营养的护理三、维持患者正常的排便形态约5%30%的肠内营养治疗的患者可发 生腹泻肠内营养的护理四、观察和预防感染性并发症 吸入性肺炎（多见于经鼻胃管喂养者） 急性腹膜炎 肠道感染五、避免喂养管阻塞肠内营养的护理六、严密观察病情及监测水、电解质状况 准确

6、记录24h出入量，尤其是尿液及胃肠 道丢失量。严密监测水电解质变化，及 时发现、纠正水电解质紊乱。 观察糖代谢状况，测尿糖23次/日，发 现异常及时处理。七、心理护理导致腹泻的相关原因 肠内营养剂的类型 营养液的渗透压 营养液的输注速度过快和温度过低 伴同用药 营养液污染 低蛋白血症LOGO注意营养液的浓度、速度、温 度和容量浓度 低 高 容量 少 多 速度 慢 快用药护理 某些药物，如含镁的抗酸剂、电解质等 可致肠痉挛和渗透性腹泻，须经稀释后 再经喂养管注入如何避免营养液污染？ 营养液应现配现用，并保持调配容器的 清洁、无菌； 自制的营养液在室温下放置时间应小于6 8h，当营养液内含有牛奶或

7、其他易腐 败成分时，放置时间应更短； 每天更换输入管。防止低蛋白血症因血浆胶体渗透压降低，组织黏膜水肿 影响营养物质通过肠黏膜上皮细胞；同 时，大量渗液因渗透压差进入腹腔而引 起感染。对严重低蛋白血症者，可输注 人体清蛋白或血浆，以提高血浆胶体渗 透压。引起吸入性肺炎的原因及预防措施原因：胃排空迟缓、喂养管移位、体位不当 致营养液反流、咳嗽和呕吐反射受损、精 神障碍、应用镇静剂及神经肌肉阻制剂。 措施：保持喂养管所在位置预防误吸怎样避免肠道感染 避免营养液污染、变质； 在配制过程中，严格无菌操作； 配制的营养液暂不用时，应放于冰箱内 保存，以免变质。喂养管阻塞的原因及预防措施原因：营养液未调匀

8、；药丸未经研碎即注入喂养管；添加药液与营养液不相容，形成凝 结块；营养液较粘稠，流速较慢，粘附于 管壁；管径过细。措施：定时冲管是关键堵管的处理堵管的处理 4-6h4-6h温开水冲管（冲、吸、挤、捏交替）温开水冲管（冲、吸、挤、捏交替） 冲管必须是脉冲式冲管必须是脉冲式 建议：鼻肠管的使用时间最好为建议：鼻肠管的使用时间最好为4242天（天（6 6 周）周）2828肠内营养的并发症肠内营养的并发症返流、误吸返流、误吸是肠内营养过程中最严重的并发症之是肠内营养过程中最严重的并发症之 一一重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位， 最最好达

9、到好达到30304545度。度。胃内潴留液体超过胃内潴留液体超过150ml150ml，应停止输注。，应停止输注。外科营养-胃肠外营养（PN）通过消化道以外的途径（主要是静脉）为病人提供充分的能量及全面营养物质.当病人被禁食，所需营养素均经静脉途径提供时，称为全胃肠外营养（TPN)外科营养-肠外营养液的输注途径 经中心静脉肠外营养支持（CPN） 经周围静脉肠外营养支持（PPN）外科营养-PN的输注方法 持续输注法：是指将一天的营养液在24 内均匀输入。适用于开始接受TPN的患 者以及全天输液量大于3500ml的患者。 循环输注法：是指营养液在一天中的某 段时间内（1218h）输注。适用于已稳 定

10、接受TPN以及需长期行TPN的患者， 尤其是家庭应用TPN的患者。优点：增 加患者活动范围，改善心理状态，提高 生活质量。静脉营养液的配制 多瓶配制法 TNA配制法全营养混合液（TNA） 概念：将患者全日所需静脉输入的液体混 合灌入袋中给予输注，称为全营养混合液 （TNA）。 优点：所有药液同时输入，可以不需要 更换输液瓶及插排气管，使用方便；输液袋壁薄质软，受大气挤压即 可将液体排空，不需进气针，减少污染；减轻护理工作量。AIO安全：混合顺序n微量元素和电解质加 入氨基酸n磷酸盐加入葡萄糖n上述二种溶液混合于 三腔袋中n水溶性和脂溶性维生 素混合后加入脂乳n将该混合物加入三腔 袋中n排气，轻

11、摇n整个过程中注意无菌 操作n其它药物不能加入 TPN中全营养混合液（TNA）注意事项 配制后溶液，应保存在4冰箱内，要求在24 48h内输入； 如室温超过25，脂肪乳剂应从另一静脉通道输 入，避免脂肪乳滴破坏，液体变质； 配制中避免电解质与脂肪乳剂直接接触，钙和磷 直接相遇，以免产生磷酸钙沉淀； TNA的葡萄糖最终浓度应25%，钠、钾离子总 量应150mmol/L； TNA液的PH值应5.0。LOGO新型全营养液产品并发症及防治 与导管有关的常见并发症 脓毒血症； 气栓； 静脉炎，静脉栓塞。 代谢并发症主要有糖代谢紊乱、必须脂肪酸缺乏、肝 功能障碍、非结石性瘀胆性胆囊炎、电解 质紊乱、微量元

12、素缺乏以及代谢性酸中毒 等。护理 心理护理 输液护理 中心静脉导管的护理 定期监测患者营养指标定期监测患者营养指标监测血清磷、镁、钾等；糖尿病患者，液体的输入速度应减慢，严 密监测血糖；定期测骨密度。外科营养支持的原则 PN与EN之间优先选用EN。 PPN（经外周静脉肠外营养支持）与 CPN （经中心静脉肠外营养支持）之间 优先选用 PPN。 EN不能满足营养需要时可用PN补充。 营养需要较高或需短期内改善用CPN。 需较长时间营养支持者应设法应用EN。肠内营养的输注方注 一次性投给将营养物质用注射器缓慢地注入胃内，每 日46次，每次200400ml。由于此法 易引起腹胀、恶心呕吐、腹泻或误吸

13、，多 数患者不宜选用，更不宜用于鼻肠管或空 肠造口的患者。LOGO肠内营养的输注方注 间歇性重力滴注将配制好的营养液经输液管缓慢滴入胃 肠道内。每日46次，每次250500ml，速率450ml/h。经中心静脉肠外营养支持（CPN ） 适应证：肠外营养时间长（2周），置 管途径为颈内静脉、锁骨下静脉及PICC 等。 优点：易于活动和护理。 缺点：导致气胸、感染。经外周静脉肠外营养支持（PPN ） 适应证：肠外营养时间短（2周），部 分营养支持或中心静脉置管和护理有困难 时。 优点：该方法简便易行，可避免中心静脉 置管相关并发症。 缺点：输液渗透压不能过高，需反复穿刺 ，易发生静脉炎，不宜长期使用

14、。与导管有关的常见并发症 脓毒血症细菌可在置管操作过程中，沿静脉导管与 组织间的窦道或随着被污染的营养液进入 血液而发生感染、脓毒血症。 严格无菌操作； 当观察有不能以其它原因解释的发热时， 要及时拔管并做血及导管端培养，并留剩 余液体送培养； 适当给予抗生素，对症处理。与导管有关的常见并发症 气栓可因输液完未能及时更换，输液管接头松 脱、静脉导管断裂而引起。加强巡视；接头处妥善固定，及时更换输液。与导管有关的常见并发症 静脉炎、静脉栓塞可因导管、高渗液与感染等而发生，病变 可累积锁骨下静脉或上腔静脉。表现为局 部肿痛，上肢、颈、面部皮肤发绀，颈静 脉怒张等现象。 处理：及时 抽血送培养，经导管造影后拔 除导管，并给予抗凝治疗。输液护理 合理控制输液速度：过快引起代谢并发症，过 慢不能完成每日所需量，达不到治疗的目的。 （高血糖、低血糖） 观察不良反应：高热；静脉炎；穿刺置管最常见的并发症是气胸、血胸、血管 神经损伤。鼓励多下床活动，防止静脉血栓的形成。中心静脉导管的护理 导管入口处的敷料更换 输液管道的更换 肝素帽的更换 拔管程序拔管程序用碘伏消毒导管口及周围皮肤； 用无菌剪刀剪去缝线； 嘱患者屏住呼吸，拔除导管，用另一无菌剪剪 下尖端送细菌培养； 拔管后穿刺口局部按压3min，防止空气从穿刺 眼沿导管窦道进入而产生气体栓塞； 拔管后有渗血，应延长按压时间； 局部覆盖无菌纱布。