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1、剖宫产手术的配合张玲剖宫产：是经腹壁切开子宫取出已达成活胎儿及其 附属物的手术。附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带 和羊水。胎盘由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成，是母体与 胎儿间进行物质交换的重要器官。胎膜：是由绒毛膜和羊膜组成。脐带：是由胚胎发育过程中的体蒂发展而来。足月胎儿 的脐带长30-70cm，平均约50cm。内有一条管腔大而管 壁薄的脐静脉和两条管腔小而管壁厚的脐动脉，血管周 围有保护脐血管的胚胎结缔组织，称华通胶。羊水为充满于羊膜腔内的液体。正常足月妊娠羊水量约 1000ml，比重为1.007-1.025，呈中性或弱碱性，ph7.2适应症1.绝对指征：头盆不称、骨产道或软
2、产道异常、横位、胎 盘早期剥离、脐带脱垂等。2.相对指征：胎儿窘迫、多胎妊娠、母体合并有疾病、巨 大儿、有剖宫产史等。禁忌症：死胎或胎儿畸形，不应行剖宫产终止妊娠前置胎盘：正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁 、或侧壁。孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎 盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露 部时，称为前置胎盘。完全性前置胎盘：子宫颈内口全部为胎盘组织所覆盖， 初次出血时间早，约在妊娠28周左右，反复出血量较多部分性前置胎盘：子宫颈内口部分为胎盘组织所覆盖， 出血情况介于完全性前置胎盘和边缘性前置胎盘之间边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘不超过子 宫颈内口。初次出血时间晚，多
3、于妊娠37-40周。胎盘早剥：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘 在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早 剥。主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。如果胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未剥 离，血液不向外流而积聚在胎盘与子宫壁之间，为隐形 出血或内出血。当内出血过多向宫颈口外流出时，形成 混合性出血。当胎盘后血肿使胎盘剥离面不断扩大，血液冲开胎盘边 缘及胎膜，沿胎膜与宫壁间经宫颈向外流出，为显性出 血或外出血。有时出血穿破羊膜流入羊水中，形成血性羊水。内出血 严重时，血液向子宫肌层内浸润，引起肌纤维分离、断 裂、变性，此时子宫表面出现紫蓝色瘀斑，尤其在胎盘
4、 附着处更明显，称为子宫胎盘卒中，又称库弗莱尔子宫 。显性剥离 隐形剥离 混合性剥离胎盘早剥的临床特点是妊娠晚期突然发生的腹部持续 性疼痛。轻型以外出血为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘的 1/3，多见于分娩期。重型以内出血和混合性出血为主，胎盘剥离面超过胎 盘的1/3，同时有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊 高症。麻醉方式：硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉 特殊情况采用局麻或全麻手术切口：下腹部耻骨联合上2cm横切口脐耻之间下腹正中纵切口手术方式1.子宫下段剖宫产术 弧形切开子宫下段的膀胱腹膜反折 ，分离并下推膀胱，在子宫前壁正中做一小横切口2.子宫体部剖宫产术 在子宫体部正中做纵形切口，长约 10cm3
5、.腹膜外剖宫产 于腹膜外切开子宫下段，取出胎儿及胎 盘胎膜的手术。手术体位：仰卧位或左侧倾斜10-15度用物准备剖一(布的洞巾，10块纱布，两块小巾，4块小干纱）， 一次性剖腹包，剖腹器械，两个22号刀片，可吸收线， 5ml注射器，吸引器圈，切口贴，愈脐贴，尿布湿,胎心 监护仪，缩宫素，复苏台，小儿体重称，小儿吸痰器， 小儿抢救药物，皮尺，听诊器等。1.常规下腹部消毒2.切开腹壁3.洗手探查，两块湿纱布保护两侧附 件4.显露膀胱腹膜反折，左手用艾力斯 提起反折处，右手用腹膜剪剪开，下 推膀胱5.22号刀与子宫下段腹膜反折切缘下 2cm中线处，横行切开子宫肌层2- 3cm,用手将子宫切口钝性横向
6、撕开10 -12cm。6.备好吸引器，递血管钳或艾力斯 刺破羊膜囊，吸尽羊水，术者右手 伸入宫腔于胎头后下方向向上抬起胎头，术者右手或助手下压宫底以助胎 头娩出，胎儿娩出后，挤出胎儿口、鼻 腔中的黏液，双手扶持头部娩出胎体。7. 递两把直血管钳夹闭脐带，剪刀剪 断。新生儿交于台下接生者处理。8.递艾力斯夹持子宫切缘，缩宫素 20U注入宫体，按摩宫底，牵拉脐带 娩出胎盘和胎膜，递有齿卵圆钳夹持 干纱布擦拭宫腔，确认无残留的胎膜 及胎盘组织。同时接生者在台下完成 新生儿的评分，断脐，测量身高体重 等。如果在使用缩宫素后子宫仍收缩不 好，可静脉推注10ml葡萄糖酸钙5- 10min，以增加缩宫素的敏
7、感性。新生儿护理1.清理呼吸道 吸除新生儿咽部及鼻腔黏液和羊水， 新生儿大声啼哭表示呼吸道已通畅。2.Apgar评分 10分为正常，7分以上只需进行一般处 理；4-7分缺氧较严重，需清理呼吸道、人工呼吸、 吸氧、用药等措施恢复。4分以下缺氧严重，需紧急 抢救，行喉镜在直视下气管内插管并给氧。缺氧较 严重和严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟时 分别评分，直至连续两次均大于等于81分钟评分反映在宫内的情况，5分钟以后评分反映复苏效果。Apgar评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最 终消失的指标。临床恶化顺序依次为皮肤颜色、呼吸、 肌张力、反射、心率。复苏有效顺序依次为心率、反射 、皮肤
8、颜色、呼吸、肌张力。肌张力恢复越快恢复越好 。体征 0分 1分 2分每分钟心率 0 =100次每分钟呼吸 0 浅、慢，不规则 佳肌张力 松弛 四肢稍屈曲 四肢屈曲活动好喉反射 无反射 有些动作 咳嗽、恶心皮肤颜色 全身苍白 躯干红，四肢青紫 全身粉红3.处理脐带和妈妈早接触，1-5分钟9.递1号可吸收线连续全层缝合子宫 ，递湿纱布长镊子检查子宫、双附件 有无异常。然后清点器械、缝针、纱 布等，常规关闭腹腔。10.根据具体情况处理胎盘。轮状胎盘分叶胎盘球拍状胎盘11.术毕，术者压迫宫底，挤出宫腔内积血块，术者将 手伸入阴道，以利引流。用碘伏纱球消毒外阴，将卡孕 栓塞入阴道。12.将新生儿包裹好躺
9、在妈妈两腿之间，安全护送病人 回病房，做好交接班。注意事项1.术前检查抢救用物的性能和数量，保证一旦出现紧急 情况抢救用物能及时发挥作用。2.手术开始打开复苏台和脐带卷，保持脐带卷的无菌性3.娩出胎儿的时间段巡回护士一定不要离开手术间4.如果孕妇有合并症、早产、前置胎盘、胎盘早剥、RH阴性等，手术开始前要通知新生儿科医生和助产士到 场。如心慌，脉搏快而细；头晕，面色苍白，皮肤湿冷等 ，早期发现早期处理。 产后出血胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者为产后出血。 在我国居产妇死亡原因的首位，其中80%发生在产后2 小时之内。短时间内大量失血迅速发生失血性休克，休克时间过长 可引起脑垂体缺血
10、坏死，继发严重的腺垂体功能减退 席汉综合征。主要原因有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤及凝 血功能障碍。子宫收缩乏力 占产后出血总数的70%-80%（1）全身因素：产妇精神过度紧张；产程过长或难产；临 产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂（2）局部因素：子宫过度膨胀，如多胎妊娠、巨大儿、羊 水过多使子宫肌纤维过度伸展失去弹性；子宫肌水肿，如 妊娠高血压综合征或严重贫血；子宫肌纤维发育不良，如 妊娠合并子宫肌瘤或子宫畸形，影响子宫正常收缩；子宫 肌壁损伤（剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后、产次过多）； 胎盘早剥所致子宫胎盘卒中等临床表现 （1）胎盘娩出后阴道出血阵发性增多，子宫轮廓不清、 软，
11、按压宫底有大量血块排出； （2）有时阴道出血不多，但血块大量积 存于宫腔内，当产妇出现休克时已为时过晚。 不能有效关闭胎盘附着部位 的子宫血窦、血栓形成障碍 而出血收缩乏力胎盘因素1.胎盘滞留 膀胱充盈使已剥离胎盘滞留宫腔；使用 缩宫素不当，使剥离后的胎盘嵌顿于宫腔内；胎盘剥离 不全，剥离面血窦开放致出血。2.胎盘粘连或植入3.胎盘部分残留 当胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残 留于宫腔时，影响子宫收缩而出血。 4.胎盘嵌顿：宫腔操作或宫缩剂使用 不当，子宫局部形成狭窄环或宫颈口 收缩，剥离的胎盘不能娩出；5.胎盘剥离不全：由于宫缩乏力、胎儿 娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带软产道损伤软产道损伤
12、 胎儿娩出后持续性阴道流鲜红血，子宫收缩好， 胎盘胎膜完整。会阴、阴道或宫颈处有裂伤，并有活 动性出血。 1.产程进展过快，胎儿过大，有的在胎儿未娩出前已 有裂伤出血；2.宫口未开全，过早使用腹压致裂伤；3.保护会阴不当或助产手术操作不当；4.会阴切开过早致切口流血过多，会阴切 口过小裂伤而出血； 5.子宫破裂未及时发现而逐渐休克。凝血功能障碍任何原因的凝血功能异常均可以引起产后出血。其一为 妊娠合并凝血功能障碍性疾病：如血小板减少症、白血 病、再障、重症肝炎等；其二为妊娠并发症导致凝血功 能障碍，如重度妊高症、重度胎盘早剥、羊水栓塞、死 胎滞留太久等均可影响凝血功能，发生弥散性血管内凝 血，
13、凝血功能障碍所致的产后出血常为难以控制的大出 血。容积法目测法面积法称重法容积法+称重法测量 方法产后出血测量方法1.目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出 血量的一半。2.面积法：浸湿两层敷料的面积来估算，如55cm2计血 量2ml；1010cm2计血量5ml；1515cm2计血量10ml等。 受敷料吸水量不同的影响，常常只做大概估计。3.容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。4.称重法： 出血量（ml）=（物品用后重量物品用 前重量） 1.055.容积法+称重法： 出血量（ml）=容积法测量出血量 （物品用后重量 物品用前重量） 1.05 如心慌，脉搏快而细；头晕，面色苍
14、白，皮肤湿冷等 ，早期发现早期处理。 产后出血的预防措施 （一）严密观察产程，应用产程图监测产程进展，及时发 现引起产程延长的因素，及时转诊；（二）严格掌握剖宫产及会阴切开的适应症及时机，并注 意止血；（三）正确应用宫缩剂预防产后出血。胎肩娩出后，子宫 肌注射缩宫素20U。（四）胎儿娩出后及时检查软产道有无裂 伤，缝合止血；（五）掌握胎盘剥离征象，胎盘未完全剥离前严禁暴力推 压子宫和牵拉脐带； （六）胎儿娩出后1015分钟胎盘尚未娩出者，应查 找原因及时处理； （七）阴道助产常规检查软产道有无裂伤；（八）胎盘胎膜娩出后仔细检查其完整性，可疑胎 盘胎膜残留者，应及时清除 （九）产后留产房观察产妇
15、2小时、观察血压、脉搏 、一般状况、阴道出血量和宫缩情况。鼓励产妇饮 水，进食和排尿。新生儿早开奶早吸允促进子宫收 缩； （十）准确收集并测量产后出血量， 出血量达200ml以上时，应查找原因， 及时处理。高度重视产后2小时内出血量；（十一）特别警惕识别失血性休克的征象：如心慌，脉搏快而细；头晕，面色苍白，皮肤湿冷等 ，早期发现早期处理。 产后出血的处理子宫收缩乏力子宫收缩乏力 : :原则是促进原则是促进 子宫收缩子宫收缩软产道裂伤软产道裂伤: : 缝合止血缝合止血 胎盘因素：胎盘因素： 原则是助娩原则是助娩 胎盘胎盘凝血功能障碍凝血功能障碍: :原原 则是及时转诊，则是及时转诊， 输新鲜全血
16、、血输新鲜全血、血 小板及凝血因子小板及凝血因子处 理（一）子宫收缩乏力（一）子宫收缩乏力 原则是促进子宫收缩原则是促进子宫收缩可以通过使用缩宫素、按摩子宫、宫腔内填塞纱布条 可以通过使用缩宫素、按摩子宫、宫腔内填塞纱布条 或结扎血管等方法达到止血的目的。或结扎血管等方法达到止血的目的。1.宫缩剂：缩宫素1020u肌注或加入滴管内，麦角0.2mg 肌注。2.按摩子宫：A.经腹按摩子宫法； B.腹部-阴道双手压 迫按摩子宫法；3.胎盘剥离面出血，可“8”字缝合；4.宫腔填塞纱条；或通过宫颈在宫腔内放置 气囊的，起到填塞压迫止血的作用； 8.出血仍不止，应行子宫次全切除（前置胎盘注意）； 5.子宫动脉结扎、髂内动脉栓塞6.出血仍不止，应行
