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1、PUMC Hospital抗生素的合理应用抗生素的合理应用PUMC Hospital*Dep. of Emergency Medicine2内容内容 感染的有关概念 抗生素的分类 时间依赖型抗生素的药动学/药效学参数 临床常见抗生素的药动学/药效学参数 目前临床上抗生素的给药方式 不规范的给药方式所导致的后果 急诊科抗生素的合理应用PUMC Hospital*Dep. of Emergency Medicine3合理使用抗生素的概念合理使用抗生素的概念合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用 抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使 用抗生素的基本原则 。首先要掌握抗生素的抗菌谱 根据
2、致病菌的敏感度选择抗生素根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素,重 症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的 抗生素 根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素严格掌握适应症 PUMC Hospital*Dep. of Emergency Medicine4全身性感染的概述 按传统习惯，全身性感染指“弥 散性感染”（disseminated infection) 全身性感染是感染引起的全身炎症反应综合征(1992年)PUMC Hospital*Dep. of Emergency Medicine5 全身性感染是多脏器功能障碍综合征 (MODS)的重要原因。 1982至1999年间，北京协和医院
3、ICU收治3760名危重病患者，其中MODS 800余名，由严重感染诱发者占60%。PUMC Hospital*Dep. of Emergency Medicine6流行病学调查 非心脏ICU患者的首要死亡原因 年死亡率与心肌梗塞相同 在美国人口的所有死因中居第11位每年约750,000例严重感染发病率：3/1000每年死亡者超过225,000例死亡率：约30 常见的致死率高的临床综合征PUMC Hospital*Dep. of Emergency Medicine7全身性感染全身性感染-发展趋势发展趋势人口老龄化（不仅限于西方国家）医疗水平提高，生命支持治疗发展免疫功能低下（肿瘤治疗、器官移
4、植）介入性技术和装置推广应用细菌耐药性与院内感染增多PUMC Hospital*Dep. of Emergency Medicine8全身性感染全身性感染: : 与其它主要疾病相比与其它主要疾病相比National Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001AIDS* Colon Breast CancerCHFSevere SepsisCases/100,000严
5、重感染的发病率严重感染的死亡率AIDS*Severe SepsisAMIBreast CancerPUMC Hospital*Dep. of Emergency Medicine9*Angus DC. *Angus DC. Crit Care Med.Crit Care Med. 2001 2001严重感染：临床的重大挑战严重感染：临床的重大挑战目前目前全美每年750,000例严重感染*将来将来200,000400,000600,000800,0001,000,0001,200,0001,400,0001,600,0001,800,000200120252050年100,000200,0003
6、00,000400,000500,000600,000 严重感染例数 美国人口全身性感染例数人口数/1,000PUMC Hospital*Dep. of Emergency Medicine10全身性感染的相关概念进展PUMC Hospital*Dep. of Emergency Medicine11ACCP/SCCM ACCP/SCCM 联席会议定议联席会议定议感染 对微生物的炎症反应, 或 微生物对正常无菌组织的 入侵全身炎症反应综合症 (SIRS) 体温、呼吸、脉搏及血像全身性感染(sepsis) 感染加 2 SIRS 诊断标准严重感染(severe sepsis) 全身性感染 器官功能
7、不全感染性休克 全身性感染 扩容后仍低血压多器官功能不全综合症 (MODS)Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.PUMC Hospital*Dep. of Emergency Medicine12全身性感染：一个复杂的疾病全身性感染：一个复杂的疾病Chest. 1992;101:1644-55. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.PUMC Hospital*Dep. of Emergency Medicine13SIRSSIRSSIRS: 2个以上下述条件 体温 38C 或36C HR 90 呼吸20/min WBC 数 12,
8、000/mL or 4,000/mL or 10% 未成熟中性粒细 胞Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.PUMC Hospital*Dep. of Emergency Medicine14全身性感染：不仅仅是炎症反应全身性感染：不仅仅是炎症反应全身性感染: 确认或怀疑有感染 2个或多个 SIRS 标准Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.PUMC Hospital*Dep. of Emergency Medicine15严重感染严重感染严重感染: 全身性感染伴有1个 以上器官功能不全 心血管 肾脏 呼吸 肝 血
9、液 CNS 无法解释的代谢性酸中毒Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.PUMC Hospital*Dep. of Emergency Medicine16感染/创伤SIRS全身性 感染严重感染 MODS感染引起的SIRS全身性感染的演变过程具有二项以上下列临床表现：体温 38oC or 36oC心率 90 次/分呼吸频率20次/分白细胞计数 12,000/mm3 或 4,000/mm3 或幼粒细胞10%PUMC Hospital*Dep. of Emergency Medicine17器官功能不全的表现器官功能不全的表现心动过速 低血压 CVP PAO
10、P黄疸 肝酶 白蛋白 PT神志改变 昏迷 精神异常呼吸急促 PaO2 MIC)TMIC)是与临床疗效相关的主要参是与临床疗效相关的主要参数数PAE(post-antibiotic effect) ： PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间PUMC Hospital*Dep. of Emergency Medicine23抗菌药物按杀菌活性分类抗菌药物按杀菌活性分类qq第二大类：浓度依赖杀菌作用药物第二大类：浓度依赖杀菌作用药物l l持续后效应持续后效应l l氨基糖苷类和氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑喹诺酮类，甲硝唑l l投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高
11、，杀菌率及投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大杀菌范围也越大l l2424小时小时AUCAUC（浓度时间曲线下面积（浓度时间曲线下面积)/MIC)/MIC、峰浓度、峰浓度/MIC/MIC是是疗效相关的主要参数疗效相关的主要参数PUMC Hospital*Dep. of Emergency Medicine24时间依赖杀菌 浓度依赖杀菌 抗生素后效应细菌数量 死亡率 症状和体征的识 别抗菌药物在体内的作用主要决定 于药代动力学和 MIC.时间浓度TotalFreeMICDudley MN, Griffith D. Animal models of infection.
12、In: Nightingale CH, Murakawa T, Ambrose PG, eds. Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Practice. 1st ed. New York, NY: Marcel Dekker; 2001.药动学药效学起效剂量抗菌药物在体内起效的过程抗菌药物在体内起效的过程溶解 吸收 分布 代谢 排泄PUMC Hospital*Dep. of Emergency Medicine25抗菌药物合理应用的药效学考虑抗菌药物合理应用的药效学考虑药动学药动学/ /药效学参数与抗菌效力药效学参数与抗菌效力( (动物模型
13、动物模型) )TMIC:血浆浓度高于细菌MIC值的时间 24hrAUC/MIC:24小时浓度时间曲线下面积与MIC比值 峰值/MIC：血浆峰浓度与MIC比值PUMC Hospital*Dep. of Emergency Medicine26药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数- -时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素 TMIC：血药浓度超过MIC的维持时间 TMIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔 时间的比值，即TMIC% =TMIC% =TMIC 给药间隔TMIC给药间隔MIC90时间浓度PUMC Hospital*Dep. of Emergency Medicin
14、e27 - -内酰胺类：内酰胺类：l l血药浓度高于血药浓度高于MICMIC时间最主要参数时间最主要参数l l给药间期并不需要都超过给药间期并不需要都超过MICMICTMIC3040%TMIC3040%起效起效TMIC TMIC 40504050% %保证有效细菌清除保证有效细菌清除药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数- -时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素PUMC Hospital*Dep. of Emergency Medicine2810010080806060404020200 00 20 40 60 80 1000 20 40 60 80 100Time above
15、 MIC (%)Time above MIC (%)Bacteriologic Cure (%)Bacteriologic Cure (%)药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数 -时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素肺炎链球菌感染动物的模型青霉素头孢菌素有效的细菌清除：青霉素：TMIC%40% 头孢菌素： TMIC%50%PUMC Hospital*Dep. of Emergency Medicine2910010080806060404020200 00 20 40 60 80 1000 20 40 60 80 100Time above MIC (%)Time above MIC (%)Mortality after 4 days of therapy (%)Mortality after 4 days of therapy (%)药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数- -时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素肺炎链球菌感染动物的模型青霉素头孢菌素有效的细菌清除：青霉素：TMIC%40% 头孢菌素：
