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1、关节扭伤关节扭伤王军浩王军浩 QQQQ：8950982889509828定义及发生率定义及发生率在暴力作用下，骤然使某个关节的 活动超越其正常活动范围，引起关节周 围软组织如关节囊、韧带等发生撕裂， 称为关节扭伤。平时常见，踝关节最多 见，其次为膝关节、腕关节等。扭伤的分度扭伤的分度l轻度扭伤：极少韧带纤维的撕裂，局部 疼痛，无不稳定。l中度扭伤：较多韧带纤维的撕裂，较多 的功能丧失，无不稳定。l重度扭伤：韧带完全破裂，伴有明显的 不稳定。关节不稳定的治疗关节不稳定的治疗l轻度扭伤：对症治疗。l中度扭伤：石膏或者支具制动6周。l重度扭伤：常需要手术治疗。踝关节扭伤踝关节扭伤解剖特点解剖特点l由
2、胫腓骨下段和距骨 构成。内踝 胫骨下端内侧外踝 腓骨下端后踝 胫骨下端后侧踝穴 前宽后窄l 踝关节背伸时比较稳 定，跖屈时不稳定， 易发生扭伤。韧带的稳定作用韧带的稳定作用l内侧韧带 （胫距前韧带 、胫跟韧带、 胫距后韧带）l外侧韧带 （前腓距、腓 跟、后腓距韧 带）下胫腓韧带 （骨间韧带、胫腓前、后 联合韧带、横韧带）踝关节活动范围踝关节活动范围l背伸：2030，踝穴相应增宽，下胫腓 韧带相应紧张，踝关节更稳定，不易发 生扭伤。l跖屈：5060，踝穴相应变窄，下胫腓 韧带较松弛，踝关节不稳定，易发生扭 伤。损伤机制损伤机制l下肢下端负重最大。l行走、跑步或跳跃于下坡路、高低不平 的道路或误踏
3、洼坑时。l外踝长内踝短，外侧韧带较内侧韧带（ 三角韧带）薄弱，故外侧韧带易损伤。临床表现及诊断临床表现及诊断一、扭伤（韧带纤维受牵拉或部分纤维断 裂） 1、踝关节外侧疼痛、肿胀、瘀斑及行走困 难； 2、检查：外踝前下方肿胀、压痛，将踝关 节内翻时外踝疼痛加重； 3、X线检查无骨折征象。临床表现及诊断临床表现及诊断二、韧带断裂（外侧韧带的前、中束完全 断裂，外侧关节囊撕裂） 1、外踝肿胀、疼痛严重；2、踝关节内翻时感觉关节不稳定，距骨异 常活动； 3、正位X线片可见距骨在踝穴内有倾斜。临床表现及诊断临床表现及诊断三、韧带陈旧性断裂l原有断裂的韧带及关节囊未得到修复，造成踝 关节不稳定；l踝关节易
4、反复扭伤，严重者可合并创伤性骨关 节炎；l检查：足内收、踝关节内翻时可见距骨向内前 方倾斜，外踝前方有明显的沟状凹陷；lX线片示距骨在踝穴内倾斜。治疗治疗一、扭伤l轻微扭伤：扭伤当时给予冷敷、加压包 扎可减轻瘀血、肿胀，24小时后可予热 敷、外用止痛膏、局部封闭等；l扭伤较重韧带部分断裂者：石膏或胶布 条固定踝关节3周，避免行走。治疗治疗二、韧带完全断裂或合并距骨脱位l外侧韧带断裂(常伴有距骨暂时脱位或外踝撕脱 骨折) ：应早期诊断、早期手术治疗。术后采 用U型石膏将踝关节固定于轻度背伸外翻位4 6周。l内侧韧带断裂（较少见，常合并内踝骨折及下 胫腓韧带撕裂） ：常需手术切开内固定，并采 用U
5、型石膏将踝关节固定于轻度内翻位46周 。l下胫腓韧带断裂：常合并踝部骨折。治疗同内 侧韧带断裂。治疗治疗三、陈旧性韧带断裂一般需要手术治疗。可用腓骨短肌腱 、异体韧带或人工韧带行踝关节外侧韧 带重建术。膝关节损伤膝关节损伤 （韧带与半月板损伤）（韧带与半月板损伤）膝部韧带损伤膝部韧带损伤胫侧副韧带应用解剖胫侧副韧带应用解剖位于内侧关节囊 和关节囊韧带的表面 。起于股骨内上髁， 止于胫骨干骺端内侧 面的后半部，关节面 下方8CM处。主要提 供外翻应力下的稳定 性。膝关节完全伸直 时韧带紧张，半屈膝 时韧带松弛，关节不 稳定，易外翻损伤。腓侧副韧带应用解剖腓侧副韧带应用解剖呈束状，起于股 骨外髁，
6、止于腓骨头 。膝关节伸直时韧带 紧张，对抗内翻应力 。由于有髂胫束与股 二头肌在膝关节外侧 保护可防止关节内收 ，故外侧韧带不易损 伤。前交叉韧带应用解剖前交叉韧带应用解剖上端附着于股骨 外髁内侧面的后部， 斜向下、前、内方， 下端附着于胫骨棘的 前方。是防止胫骨前 移的基本结构，对阻 止胫骨内旋也有特殊 作用。前交叉韧带断 裂后，防止胫骨前移 的制约力丧失86。后交叉韧带应用解剖后交叉韧带应用解剖上端起于股骨内 髁外侧面的前部，斜 向下、后、外方，下 端附着于胫骨棘之后 。是防止胫骨后移的 基本结构。膝关节内侧副韧带损伤膝关节内侧副韧带损伤致伤原因及类型致伤原因及类型膝关节内侧副韧带损伤较多
7、见，多发生于 膝关节轻度屈曲位时，小腿突然外展而造成。 根据受伤程度不同分为韧带部分断裂、完全断 裂、合并半月板破裂或十字韧带断裂等三种病 变。 临床表现及诊断临床表现及诊断l有小腿外展受伤史。l活动受限，尤其是伸直活动受限。l膝内侧肿胀、青紫、压痛。l外翻应力X线片：内侧间隙小于 4mm为轻度损伤；512mm为 部分断裂；12mm以上或开口角 大于15为完全断裂，可能合并 交叉韧带损伤。lMRI：内侧副韧带连续中断。治疗治疗1、新鲜断裂（12周）：部分断裂：局部加压包扎，置膝关节轻度屈 曲和内翻位，管型石膏固定34周；完全断裂：因为内侧副韧带对膝关节稳定极 其重要，所以必须完善修补，通常采用
8、手术修 复，同时处理其他损伤，如半月板、交叉韧带 等。2、陈旧性断裂（23周以上）：主要行韧带重 建术。膝关节外侧副韧带损伤膝关节外侧副韧带损伤致伤原因及类型致伤原因及类型 外侧副韧带由于膝伸直时外侧关节囊、 肌肉紧张可保护韧带故不易受损伤。反之， 膝关节屈曲时外侧副韧带松弛，亦不易损伤 。由于有髂胫束和股二头肌在膝关节外侧保 护可防止关节内收，因此外侧副韧带断裂临 床相对少见。临床表现及诊断临床表现及诊断1、强度膝内翻损伤病史；2、腓骨头附近肿胀、疼痛；3、皮下出血，局部压痛；4、应力X线片：外侧关节间隙增宽；5、 MRI：外侧副韧带连续中断。6、 合并腓总神经损伤。治疗治疗1、无论是新鲜还
9、是陈旧性损伤均以保守 治疗为主，对于韧带完全撕裂的患者应行重建 或修补手术。2、如果合并腓骨头撕脱骨折且有移位或 合并腓总神经损伤者，可行腓骨头切开复位内 固定及腓总神经探查修复术。膝关节交叉韧带损伤损伤机制损伤机制l前交叉韧带损伤1、前方暴力作用于股骨引起前交叉韧 带损伤。2、膝关节过伸损伤：可单独损伤前交 叉韧带，但多数合并有后关节囊、后交 叉韧带的损伤。3、膝内翻或外翻扭伤：除损伤侧副韧 带还可单独损伤交叉韧带。损伤机制损伤机制l后交叉韧带损伤1、前方暴力作用于胫骨引起后交叉韧 带损伤。2、膝关节过伸损伤：多合并其他结 构损伤，如内侧副韧带、前交叉韧带、 半月板等。损伤机制损伤机制l膝关
10、节损伤三联征遭遇强大暴力时前交叉韧带、内侧 半月板及内侧副韧带同时损伤的联合损 伤。临床表现及诊断临床表现及诊断1、有较严重的暴力外伤史，受伤当 时即关节不稳定，不能完成正在进行的 动作和行走，此点是与其他韧带损伤的 鉴别要点之一。2、膝关节很快肿胀、积血，膝关节 固定于屈曲位，拒绝搬动。临床表现及诊断临床表现及诊断3、抽屉试验阳性试验在3个位置进行操作：中立位、外 旋30位、内旋30 位（后交叉韧带紧 张），并与正常膝关节比较。前抽屉试验前抽屉试验 （胫骨前移（胫骨前移68mm68mm）后抽屉试验后抽屉试验临床表现及诊断临床表现及诊断4、Lachmans试验阳 性。是确定交叉韧带 完整性最敏
11、感可靠而 无损害的试验。麻醉 下阳性率为100， 无麻醉时仅为80。临床表现及诊断临床表现及诊断5、X线摄片显示韧带附着点撕脱骨 折。6、MRI：是目前被认为最好的体外 非侵入性辅助诊断手段，对交叉韧带成 像的敏感性、特异性都很强，具有几乎 100的准确率。治疗治疗l韧带附着点撕脱骨折：切 开复位内固或关节镜下内 固定：1、空心埋入式螺 钉固定法；2、经骨隧道 钢丝固定法。治疗治疗l部分断裂膝关节稳定者：石膏外固定。l部分断裂膝关节不稳定或者完全断裂者 （无论是新鲜还是陈旧性损伤）者：行 交叉韧带重建术。有条件者最好在关节 镜下手术。最常见的替代物：骨髌腱骨(B-PT-B)半腱肌腱股薄肌腱膝关
12、节半月板损伤半月板应用解剖半月板应用解剖l位于股骨和胫骨的髁部之间。外形如半 月状，切面呈三角形，外周缘部附着于 关节囊，内侧缘游离。半月板应用解剖半月板应用解剖l外侧半月板呈2/3“C” 形环，前后两角距离 较近，前角附着于前 交叉韧带前髁间隆起 后方，后角附着于后 交叉韧带髁间隆起前 方。半月板应用解剖半月板应用解剖l内侧半月板较大，呈 半月型，前角附着于 前交叉韧带前髁间隆 起前方，后角附着于 后交叉韧带髁间隆起 前方，较固定。半月板的重要生理功能半月板的重要生理功能l保护作用：吸收振荡，保护股骨髁、胫骨髁的 关节面，视为缓冲装置。l充填作用：充填股骨髁与胫骨髁周围的死腔， 作为楔状体正
13、好弥补股骨与胫骨的不相称，增 强股骨髁在胫骨平台上的稳定性。l润滑作用：在关节活动时具有交流滑液，使之 均匀分布，以润滑和营养关节软骨，并减少摩 擦。半月板损伤机理半月板损伤机理主要由间接暴力致伤。半月板破裂 往往发生于膝关节由屈曲向伸直运动的 同时伴有旋转动作时。膝关节运动时， 股骨髁和胫骨平台有两种不同方向的活 动：屈伸时股骨内、外髁在半月板上面 作前后活动。旋转时，半月板固定于股 骨髁下面，转动发生于半月板和胫骨平 台之间。半月板损伤机理半月板损伤机理l 内侧半月板比较固定，且膝关节的旋 转以内髁为中心，故内侧半月板损伤的 机会多。l 盘状软骨不能适应膝关节的运动，容 易损伤。半月板损伤
14、类型半月板损伤类型l按损伤部位：前角、后 角、外周缘、中央部位 破裂。l按损伤形状（OConnor 分类法）：1、纵形撕裂（桶柄样撕 裂）2、水平撕裂3、斜形撕裂4、放射状撕裂5、其他：复合撕裂、半 月板退行性撕裂等。临床表现与诊断临床表现与诊断多见于剧烈运动者，男性多于女性。 欧美内侧多见，国内报道外侧多于内侧 ，可能和盘状软骨发生较高有关。诊断 主要依据病史、体征及必要的影像学检 查。临床基本检查手段十分必要。急性 损伤期不必明确诊断。临床表现与诊断临床表现与诊断一、症状l大多有急性扭伤史；l疼痛、肿胀、功能受限，易反复发作；l膝关节弹响；l关节交锁；l患肢无力、打软腿。临床表现与诊断临床
15、表现与诊断二、体征l股四头肌萎缩l膝关节间隙压痛l膝关节过伸、全屈试验阳性临床表现与诊断临床表现与诊断三、特殊检查l麦氏试验（膝关节旋转试验）l挤压研磨试验临床表现与诊断临床表现与诊断l下蹲试验：内旋位疼痛提示外侧半月板 损伤，外旋位疼痛提示内侧半月板损伤 。l重力试验：有助于判断膝关节盘状软骨 损伤。临床表现与诊断临床表现与诊断四、辅助检查l常规X线摄片：排除骨关节本身病变，关 节内其他损伤和游离体。l磁共振成像（MRI）：有重要参考价值 。l膝关节镜：最后的确诊方法。临床表现与诊断临床表现与诊断半月板损伤的临床表现可概括为四个字：痛、响、卡、萎。治疗原则治疗原则l半月板周围血管区（红区）损
16、伤可采用 非手术治疗。l慢性撕裂：手术治疗。l桶柄状撕裂：手术治疗。非手术治疗方法非手术治疗方法损伤急性期：抽去积液积血，局部 冷敷，加压包扎，长腿石膏固定48周 。若有关节绞锁，可用手法解除后石膏 外固定。若诊断不明确，不必急于明确诊断 ，以免加重损伤，可按上法处理后石膏 托固定，待肿胀、疼痛消退后再检查。手术治疗原则手术治疗原则1、尽可能保留正常、稳定的半月板。 2、关节镜下可以完成半月板的所有术式。 切开手术方法已经过时，不推荐应用。 3、针对半月板损伤类型，手术方式选择的 顺序是半月板缝合-部分切除-次全切 除-全切除。半月板切除的类型半月板切除的类型l半月板部分切除术l半月板次全切除术l半月板全切除术半月板修整方法半月板修整方法盘状软骨损伤盘状软骨损伤1、多属先天性，也可能是发育过程中的异常结果。2、多见于外侧，常为双侧性； 3、弹拨试验阳性；4、重力试验阳性；5、MRI：膝外侧间隙增宽，结构紊乱；6、膝关节镜：明确诊断。关节镜下盘状软骨修整术关节镜下盘状软骨修
