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1、临床科室医院感染管理Quintessence11医院感染的预防与控制医院感染 hospital-acquired infection, nosocomial infectionn凡是患者因住院、陪诊或者医院工作人员因医疗、护理工 作而被感染所引起的任何临床显示症状的微生物性疾病， 无论是否在医院期间出现症状，均属医院感染。 n患者在入院后发生的感染，在其入院时尚未发生此种感染 也不处于潜伏期。n患者在医院内获得的感染，包括在医院期间发生的感染和 在医院内获得出院后发生的感染。n医院工作人员在医院内获得的感染属医院感染。医院感染的预防与控制医院感染分为外源性感染和内源性感 染n外源性感染（exo
2、genous infections) 也称交 叉感染，指病原体来源于病人体外，如：其他 患者、病原携带者、污染的医疗器械、血液制 品、病房用物、医院环境等。n内源性感染(endogenous infections) 的病原 体来自患者体内或者体表的正常菌群或者条件 致病菌。如：人体的肠道、口腔、呼吸道、皮 肤等部位常常成为内源性感染微生物源。医院感染管理的服务范围预防及控制消毒法、隔离法 普遍性预防措施 传染病报告制度 医疗废弃物处理 污衣物处理措施员工健康 安全预防注射针刺锐器意外处理教育员工 病人 病人家属 社会人士调 查 研 究感染控制项目与质量改进 和患者安全相结合衡量要素 1、感染控
3、制活动要纳入医疗机构的质量改进和患者安全 要追踪 院内感染危险因素要追踪 院内感染发生率要追踪 院内感染趋势 2、感染控制程序设计要根据危险因素、感染率及其趋势的数据和信息；使感染危险因素减低到最低可能的水平 3、感染控制率要与其他医疗机构相比较 监测结果 要告知医务人员监测结果 要告知护理人员监测结果 要告知管理部门 4、 感染控制项目的结果要向公共卫生机构报告门诊医院感染 管理评价门诊医院感染管理n急诊科与普通门诊分开，设有单独出入口及单独隔离诊室n有人员流动状态下空气消毒设施n有洗手设施和快速手消毒剂n建立预诊分检制度，发现传染病患者后及时消毒n传染病门诊与普通门诊分开，设有肠道门诊、发
4、热门诊n传染科门诊诊室、人员、时间、器械固定，传染科门诊挂 号、候诊、取药、病历、采血化验、注射与普通门诊分开n肠道门诊设立专用厕所n有健全的日常清洁、消毒制度n急诊抢救器材在消毒灭菌的有效期内使用n医疗器械是否一用一消毒门 诊急诊n与普通门诊分开并有单独入口n建立预诊分检制度n具有健全的日常清洁、消毒制度n抢救器材在消毒灭菌的有效期内使用n抢救间配备医务人员防护用具n医疗器械一用一消毒n发现传染病患者后及时消毒门 诊传染科门诊n与普通门诊分开n设有发热门诊n设有肠道门诊，肠道门诊设立专用厕所n诊室、人员、时间、器械固定n医疗程序与普通门诊分开n医疗器械一用一消毒口腔科医院感染管理n是布局合理
5、，设器械清洗室和消毒室n消毒灭菌设备符合规定n消毒灭菌流程规范 去污染-清洗-消毒灭菌n操作时戴口罩、帽子、护目镜；对病人操作前后均洗手；医生诊治病人后是否更换新手套n接触病人血液、体液的器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳、挺子、凿子、手术刀、牙周刮治器、洁牙器等）每人用后灭菌n口腔科检查器、充填器、托盘等每人用后消毒n麻药注明启用日期与时间，启封后使用时间不超过24小时n修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体使用中效以上消毒方法进行消毒nX线照相室严格控制拍片中的交叉感染n牙钻手机消毒方法 一人一机一消 检验科医院感染管理n工作人员按规定穿工作服，戴工作帽n使用合格的一次性检验用品，用
6、后进行无害化处理n对每位病人操作前洗手或手消毒n静脉采血是否一人一针一管一巾一带，微量采血是否一人一针一管一片n无菌物品及其容器在有效期内使用，开启后用时间不超过24小时n各种废弃标本分类、及时进行无害化处理n化验报告单发出前消毒或计算机出单n每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒n在进行特殊传染病检验后及时进行消毒n有场地、工作服或体表污染时，立即处理，防止扩散，并视污染情况向 上级报告n菌种、毒种是否按传染病防治法进行管理病区医院感染 管理评价普通病房医院感染管理n感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病 人单独安置n病室内是否定时通风换气，必要时进行空气消毒，有人员
7、流动状态 下空气消毒设施n有洗手设施和快速手消毒剂，治疗车、病历车配备快速手消毒剂n检查患者前后必须洗手或用快速手消毒剂消毒手n地面湿式清扫遇污染时即刻消毒n病人一周更换12次病服及床上用品n病床湿式清扫，一床一套，床头柜一桌一抹布，用后消毒n病人出院、转科或死亡后，床单位进行终末消毒处理n禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物n弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后消毒处理n碘酒、酒精瓶每周更换并灭菌12次，标记清晰(时间、有效期等)治疗室、处置室、换药室、注射室 医院感染管理n室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚n有人员流动状态下空气消毒设施n无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌n
8、设有流动水洗手设施，配备消毒洗手液n医护人员进入室内衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程n无菌物品必须一人一用一灭菌n抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体是否注明时间， 超过2小时后不予使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时 不予使用治疗室、处置室、换药室、注射室 医院感染管理n碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每次灭菌n常用无菌敷料罐每天更换并灭菌n治疗车上物品排放有序，上层为清洁区，下层为污染区n进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂n各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔 离伤口依次进行n特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等就地严格隔 离，处置后进行n严格终末消毒n有
9、每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫病 区产房n布局合理，严格分区且标志明确n设隔离病房、隔离待产室（床）n清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室n污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物间、卫生间、车 辆转换处n无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间n有人员流动状态下空气消毒设施母婴室医院感染管理n产前进行HBV、HCV检查，阳性者消毒、隔离n疑似患有传染病的产妇，用后物品消毒灭菌单独处理, 房 间进行终末消毒处理n母婴室内每张产妇床位的使用面积不少于5.5-6.5m2n每名婴儿有一张床位,占地面积不应少于0.5-1m2n患传染性疾病的工作人员不得与婴儿接触n有严格探视制度，探视
10、者清洁服装，洗手后方可接触婴儿n母婴一方有感染性疾病时,患病母婴均应及时与其他正常 母婴隔离新生儿病房医院感染管理n 新生儿病房相对独立，布局合理n设有新生儿病室、新生儿重症监护室、隔离室、 配奶室、沐浴室、治疗室等n病房（室）入口处应设置洗手设施和更衣室n有人员流动状态下空气消毒设施n工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣n每张床位占地面积是否不少于 3m2 医院感染的预防WHO-预防患者医院感染适用于对所有患者的预防n接触感染物品手立即洗手n尽可能应用不接触技术n接触血液、体液、分泌物、排泄物和污染物品戴手套n脱手套后立即洗手n处理所有尖锐物品时应特别小心n立即清洁溅出的感染物品n对受到感染
11、性物质污染的器械、用品、被服作出适当处理n保证废弃物的正确处理n清洗被感染性物质污染的物品应先消毒处理ICU质量与安全管理指南ICU医院感染管理 布局合理n治疗室（区）内应设流动水洗手设施，有条件的医院配备 净化工作台n监护区每床使用面积不少于9.5m2，n配备空气净化装置，有人员流动状态下空气消毒设施n特殊感染病人单独安置，诊疗护理活动应采取相应的隔离 措施，控制交叉感染 工作人员要求n进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手， 患有感染性疾病者不得进入n严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴 手套ICU医院感染管理注意观察n病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒n加强
12、医院感染监测 加强抗感染药物应用的管理n加强细菌耐药性的监测，防止病人发生菌群失调 严格探视制度n限制探视人数n探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前要洗手 严格消毒隔离措施n加强各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理n对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格消毒隔离措施ICU医院感染质量管理与持续改进 考核与评价的方法与要点评价: 建筑、环境、设备是否符合设置规范 nICU的建筑符合规范，利于病人救治和医院感染监控工作n有空气消毒装置，良好的通风设施，呼吸机废气排放设施n床设置面积1825 M2/每床，每间（每床）应有信息终端n每床有1个洗手池或全病房至少有2个洗手池，应有非
13、手触 式的出水和干手装置n备有隔离（应急）床位n应急供气、供电系统，备有不间断电源系统和可自控应急 供氧装置ICU医院感染质量管理与持续改进 考核与评价的方法与要点评价：医院重症监护病房质量管理与改进的组织体系n医务处有专门针对ICU病房质量管理与改进的组织 体系，作为重点科室进行管理n护理部有专门针对ICU病房质量管理与改进的组织 体系，作为重点科室进行管理n科室建有质量与安全管理的制度和管理小组，每月 或每季召开工作会议，并有记录 ICU医院感染质量管理与持续改进 考核与评价的方法与要点考核：重症监护病房的护理资源配置情况n医院建立有护士准入制度：须经36个月培训，考试认证 后上岗n全院综
14、合与呼吸ICU：护士至少应大于2.53.0名/每床n其它专业ICU：护士大于1.5名/每床n护士均经ICU专业培训，担任临床护理工作二年以上n固定的ICU护士至少应占60%n由主管护理及以上人员（经过ICU专业培训）主持护理工作ICU医院感染质量管理与持续改进 考核与评价的方法与要点考核：各项质量管理与改进制度、措施落实情况n了解对“病人收入、转出ICU标准与原则”的执行情况n查看护理记录本内容与病历记录一致性nICU医护文书的书写规范与质量管理制度n对“有创操作”有制度、有记录、有知情同意书n有合理使用“抗生素”“胃肠道外营养”制度并能认真执 行n对“人工呼吸机”的使用有制度、有记录、有知情
15、同意书 ，有脱机管理的制度与流程n医院感染工作有制度，有专人管理，有设施，有记录（按 卫生部院感规范第五十五条检查）n对MRSA（E），ESBL及真菌感染病人应予隔离（单间）n危重、死亡病例讨论制度与记录ICU医院感染质量管理与持续改进 考核与评价的方法与要点评价：医院感染控制措施n制定有本科专业特色的医院感染控制管理 的方案（或制度）、重点措施、应急预案n应有对员工进行医院感染控制的教育，并 有记录n应有定期进行医院感染控制、督查的机制 ，有整改与效果再评价的制度和程序医院ICU验收标准n建筑要求n人员编制n领导体制n设备条件n管理标准ICU建筑设施的布局ICU建筑布局 n必须科学、合理、符
16、合卫生学要求 ICU位置 n建设在医院清洁的区域内，远离人流量大的交通 要口，门口有风淋设施 卫生设备 n ICU应设有缓冲间，备有更衣柜、鞋柜、浴室、 手的清洗与消毒设备，洗（刷）手池的水龙头开关应为脚踏式或感应式自动开关 空气消毒装置 n 每个床单位应安装空气净化安装装置或紫外线 灯ICU建筑设施的布局病床设置 n单床房间或室内不超过3张床位，两床间距应大 于2m，减少因飞沫气溶胶的播散造成交叉感染 隔离病房 n设有隔离病房，有传染性疾病的危重患者和器 官移植术后抵抗力低下的患者，应收住在隔离 病房内进行监护与治疗 外走廊 n应建有外走廊，供探视人员用，以减少室内人 员流通量，防止交叉感染隔 离 ICU 病 房 n设置 单设入口n设施 单独通风系统 单独消毒设施通风系统负压n流程 无菌 污染 污染通道 废弃焚烧n管理 执行体内物质隔离法使用一次性用品用后双袋法加封 出院后施实终末消毒ICU医院感染管理要求n医务人员 严格遵守消毒灭菌制度无菌技术操作规程
