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1、急诊抗感染治疗的诊疗思维急诊抗感染治疗的诊疗思维 重庆西南医院急救部尹昌林急诊科常见就诊病因分析急诊科常见就诊病因分析20032003年年-2006-2006年急诊常见病种构成比年急诊常见病种构成比1 1(N=29637)构成比(%)外科外科 (n=10758)(n=10758)循环循环 (n=3315)(n=3315)呼吸呼吸 (n=5355)(n=5355)消化消化 (n=3206)(n=3206)中毒中毒 (n=947)(n=947)妇科妇科 (n=961)(n=961)五官五官 (n=1318)(n=1318)神经神经 (n=3015)(n=3015)内科一项回顾性分析一项回顾性分析2
2、0032003年年1 1月月1 1日日-2006-2006年年1212月月3030日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括2963729637例急诊病例例急诊病例 及及507507例急诊死亡病例例急诊死亡病例1.唐锐先 等.中国急救医学.2007;10:901-904.急诊患者死亡病因分析急诊患者死亡病因分析呼吸呼吸/ /创伤创伤( (外科外科) )疾病分列急诊死亡病因的第二和第三位疾病分列急诊死亡病因的第二和第三位1 1一项回顾性分析2003年1月1日-2006年12月30日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括29637例急诊病例 及507例急
3、诊死亡病例呼吸创伤(外科)循环消化中毒猝死自杀死因不祥 及其他1.唐锐先 等.中国急救医学.2007;10:901-904.急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或 合并急性感染占急诊就诊病因的第一位合并急性感染占急诊就诊病因的第一位1 12.2.郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明 等等. .世界急危重病医学杂志世界急危重病医学杂志.2006;5:1512-15152006;5:1512-1515. 3.3.薛晓艳薛晓艳. .中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志.2006;12:1118-11212006;12:1118-112
4、1. 4.Solomkin JS et al. Clin Infect Dis. 2003;37:997-1005.4.Solomkin JS et al. Clin Infect Dis. 2003;37:997-1005. 肺部感染肺部感染 CAP/HAP/CAP/HAP/吸入性肺炎吸入性肺炎/AECOPD/AECOPD 国外学者研究表明：国外学者研究表明：7575的社区获得性肺炎的社区获得性肺炎(CAP)(CAP)在急诊科进行在急诊科进行 初始诊断和治疗初始诊断和治疗2 2 复杂性腹腔内感染复杂性腹腔内感染( (腹腔中空脏器穿孔腹腔中空脏器穿孔/ /损伤损伤) )是外科常见疾病是外科常见
5、疾病 脓肿形成脓肿形成/ /腹膜炎腹膜炎( (原发性原发性/ /继发性继发性) )3 3急诊科常见的感染性疾病急诊科常见的感染性疾病为什么要重视急诊科感染的诊治为什么要重视急诊科感染的诊治 感染病人构成最丰富、最复杂感染病人构成最丰富、最复杂 CAICAI的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科 真正意义上的严重感染患者真正意义上的严重感染患者( (跨系统、跨科，伴跨系统、跨科，伴有有MODSMODS），无论），无论CAI CAI HAIHAI，常滞留急诊科，常滞留急诊科急诊科医师面临的挑战急诊科医师面临的挑战 面对大量社区获得性感染：分层，识别高危面对大量社区获得
6、性感染：分层，识别高危人群，诊断和排除诊断人群，诊断和排除诊断 面对大量的医院获得性感染面对大量的医院获得性感染HAIHAI：识别严重感：识别严重感染，分期，推断耐药菌的可能性染，分期，推断耐药菌的可能性 如何合理选择抗感染治疗方案：预防用药的如何合理选择抗感染治疗方案：预防用药的指征和方法，治疗用药的选择指征和方法，治疗用药的选择抗感染治疗面临的问题和困惑抗感染治疗面临的问题和困惑诊断诊断 微生物学诊断较困难微生物学诊断较困难 缺乏局域药敏资料缺乏局域药敏资料 特殊致病菌的检测困难特殊致病菌的检测困难 留送标本不当和解读报告困难留送标本不当和解读报告困难 认识误区：重症感染医院感染，医院感染
7、认识误区：重症感染医院感染，医院感染耐药菌感染耐药菌感染 疾病诊断不清或延迟疾病诊断不清或延迟抗感染治疗面临的问题和困惑抗感染治疗面临的问题和困惑治疗治疗 预防用药混乱预防用药混乱 忽视社区获得性感染中非典型菌、病毒及混合忽视社区获得性感染中非典型菌、病毒及混合 感染问题，滥用抗生素感染问题，滥用抗生素 静脉用药比例过高或从不序贯口服静脉用药比例过高或从不序贯口服 复杂问题简单化，忽视方案个体化复杂问题简单化，忽视方案个体化 面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗 普遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案普遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案急性社区获得
8、性感染急性社区获得性感染 的诊断思路与治疗原则的诊断思路与治疗原则 -开始就正确开始就正确急诊抗感染治疗的诊疗思路急诊抗感染治疗的诊疗思路第一步第一步 诊断与排除诊断诊断与排除诊断第二步第二步 推断可能的病原菌推断可能的病原菌第三步第三步 病情严重程度的评价病情严重程度的评价第四步第四步 初始经验治疗初始经验治疗第五步第五步 初始经验治疗的评价和处理初始经验治疗的评价和处理急诊抗感染治疗的诊疗思路急诊抗感染治疗的诊疗思路 是否感染？是否感染？ 病原学诊断病原学诊断 经验性诊断经验性诊断病原学诊断病原学诊断 细菌细菌 需氧需氧G+G+球菌球菌需氧需氧G-G-杆菌杆菌厌氧菌厌氧菌 病毒病毒 真菌真
9、菌 支原体支原体 立克次体立克次体 衣原体衣原体 原虫原虫感染地点感染地点: :社区社区 或或 医院医院 病程病程, , 感染部位感染部位, , 宿主情况宿主情况, ,细菌学资料细菌学资料经验性诊断5.Cunha BA. Med Clin North Am 2001:85 (1):43.5.Cunha BA. Med Clin North Am 2001:85 (1):43.肺炎临床诊断路径肺炎临床诊断路径临床肺炎临床肺炎 （X X线确认）线确认）无肺外表现无肺外表现肺外表现肺外表现典型细菌性肺炎典型细菌性肺炎动物接触史动物接触史肺炎链球菌肺炎链球菌流感杆菌流感杆菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌A A组
10、链球菌组链球菌吸入性肺炎吸入性肺炎肺炎支原体肺炎支原体 肺炎衣原体肺炎衣原体 军团菌军团菌鹦鹉热鹦鹉热 Q Q热热 土拉菌土拉菌相对缓脉相对缓脉相对缓脉相对缓脉支原体支原体 肺炎衣原体肺炎衣原体军团菌军团菌土拉菌土拉菌 病（兔病（兔 咬热）咬热）鹦鹉热鹦鹉热 Q Q热热（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）急诊抗感染治疗的诊疗思路急诊抗感染治疗的诊疗思路第一步第一步 诊断与排除诊断诊断与排除诊断第二步第二步 推断可能的病原菌推断可能的病原菌 典型菌、非典型病原体、厌氧菌、病毒，混合感染？细菌细菌典型菌、非典型病原体、厌氧菌、病毒，混合感染？细菌细菌，细菌非典型病原体、其它，细菌非典型
11、病原体、其它 掌握致病菌的耐药状况掌握致病菌的耐药状况第三步第三步 病情严重程度的评价病情严重程度的评价第四步第四步 初始经验治疗初始经验治疗第五步第五步 初始经验治疗的评价和处理初始经验治疗的评价和处理多个国家和地区多个国家和地区CAPCAP的病因学调查结果的病因学调查结果国家国家/ /年度年度, ,样本量样本量肺炎链球菌肺炎链球菌( () )流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌(%)(%)肺炎支原体肺炎支原体(%)(%)肺炎衣原体肺炎衣原体(%)(%)瑞典瑞典/2003,n=177/2003,n=177323228.028.018.018.05.05.0挪威挪威/2001,n=345/2001,n=3
12、4536.236.23.43.48.78.78.78.7西班牙西班牙/1999,n=228/1999,n=22823.923.92.32.31.31.313.513.5西班牙西班牙/1999,n=227/1999,n=22729.029.011.011.05.05.07.07.0阿根廷阿根廷/2000,n=346/2000,n=34624.024.012.012.013.013.08.08.0加拿大加拿大/2005,n=507/2005,n=5075.95.94.94.915.015.012.012.0中国台湾中国台湾/2005,n=168/2005,n=16823.823.84.84.814
13、.314.37.17.1中国大陆中国大陆/2006,n=610/2006,n=61010.310.39.29.220.720.76.66.66.6.张劲农张劲农. .循证呼吸病治疗学循证呼吸病治疗学.20072007.肺炎链球菌是社区获得性感染中最重要的病原体肺炎链球菌是社区获得性感染中最重要的病原体非典型病原体占有重要地位非典型病原体占有重要地位 全球非典型病原菌发生率总体为22%1欧洲:21%美国: 22% 加拿大:22%拉丁美洲:21%亚洲:23.5%2非洲:20%7.Arnold FW et al.AJRCCM 2007; 175:1086-93. 8.Ngeow YF et al.
14、Inter J Infect Dis. 2005;9:144-153.(N=4337)AECOPDAECOPD与早发性与早发性HAPHAP流行病学流行病学9.Obaji Sethi. Drugs and Aging. 2001;18:1-11.9.Obaji Sethi. Drugs and Aging. 2001;18:1-11.14.2%14.2%31.2%31.2%14.0%14.0%6.4%6.4%34.2%34.2%肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌其他其他流感嗜血杆菌是流感嗜血杆菌是AECOPDAECOPD最常见的病原菌最常
15、见的病原菌早发性早发性HAPHAP的致病菌以肺炎链球菌及流感嗜血杆菌为主的致病菌以肺炎链球菌及流感嗜血杆菌为主复杂性腹腔内感染流行病学复杂性腹腔内感染流行病学兼性和需氧的兼性和需氧的GG- -菌菌 分离率分离率大肠杆菌大肠杆菌 克雷伯菌克雷伯菌 绿脓杆菌绿脓杆菌 变形杆菌变形杆菌 肠杆菌属某些种肠杆菌属某些种 其他革兰阴性菌其他革兰阴性菌71.3%71.3% 14.3% 14.3% 14.1% 14.1% 5.2%5.2% 5.1%5.1% 12.3%12.3%GG+ +菌菌 分离率分离率链球菌链球菌 粪肠球菌粪肠球菌 屎肠球菌屎肠球菌 肠球菌某些种肠球菌某些种 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 38.0% 38.0% 11.6% 11.6% 3.4% 3.4% 7.8% 7.8% 3.5%3.5%10.Solomkin JS et al.New York: McGraw-Hill Book Co.1999:15
