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1、病 例 一病 史o患儿，男，6月3天，“皮疹四个月，大便带粘 液三天”入院，大便每日5-8次，稀水样便，每 次量不多。o皮肤外用“百多邦、尤卓尔、苯海拉明”等效果 不佳o足月顺产，出生体重2.8kg，出生史无特殊，生 后人工喂养o母亲为过敏性体质体格检查o生命体征正常，体重8kg，身长69cm，头围 43cm，胸围44cm。o面、颈、四肢见严重湿疹，粗糙红斑，渗出，水 肿，结痂，苔藓化，胸腹皮肤干燥o心肺听诊，腹部查体无异常o头颅、四肢、脊柱无畸形o肛门外生殖器未见异常体格检查o年龄别体重，年龄别身高均在一个标准 差范围o湿疹严重程度SCORAD评分98.6分A:63 B:16 C:30(sc
2、orad=a/5+7b/2+c)辅助检查o血常规：WBC 23.4109/L,N 22.1%,L 47.9%,EO 24.3%,Hb 135g/L,PLT 473109/L.o血过敏原p 总IgE200 p对牛奶、小麦过敏。o大便常规p黄色粘液便，脓细胞+/HP,红细胞未见，轮状病毒抗原阴性 。o血生化pALT 62U/L,AST 94U/L,总蛋白 39.9g/L,白蛋白26.4g/L,球 蛋白13.5g/L。诊治经过o诊断：湿疹，急性腹泻病，低蛋白血症o治疗：深度水解蛋白配方奶喂养肠道益生菌调节、蒙脱石保护肠道粘膜 ，复方甘草甜素静脉滴注，尤卓尔、洁悠神外用疗 效o一周湿疹症状有所缓解，
3、SCORAD评分A:35 B:11 C:24，共69.5分，大便脓细胞消失。o复查血常规pWBC 10.61109/L,N 8.6%,L 70.8%,pEO 14.6%,Hb 110g/L,PLT 147109/L.蔼儿舒符合欧洲权威机构指南建议蔼儿舒符合欧洲权威机构指南建议“对于食物蛋白过敏伴发胃肠道症状的婴儿，建议使用不含乳糖、含中链脂肪酸的深度水解配方或氨基酸配方，直到肠道粘膜吸收功能恢复后”ESPACI与ESPGHAN联合发布的食物过敏预防与治疗指南指出：深度水解蛋白配方不含乳糖与蔗糖富含40%的中链脂肪酸（MCT）ESPACI,ESPGHAN Committee on Nutriti
4、on. Arch Dis Child. 1999;81(1):80-4牛奶蛋白过敏（牛奶蛋白过敏（CMPACMPA） 的诊断与治疗的诊断与治疗儿童牛奶蛋 白过敏和不 耐受（ CMPA/I） 与特应性疾 病的临床过 程1749婴儿（1年中出生）117（6.7%）CMPA/I疑似症状39（2.2%）（1.5-2.9%）确诊CMPA/I78未确诊CMPA/I9（0.5%）（0.2-0.9%）CMPA/I母乳可抗CMPFig. 1. Prospective study of 1-year birth cohort from 1985 in Odense, Denmark. CMP, cows milk
5、 protein; CMPA/I, cows milk protein allergy/intolerance. Some 117/1749 (6.7%) had symptoms suggestive of cows milk protein allergy/intolerance (CMPA/I) during the first year of life. Based on controlled milk eliminations and challenge procedure the diagnosis of CMPA/I was confirmed in 39/117, result
6、ing in a 1-year incidence of CMPA/I of 2.2% with 95% confidence interval of 1.52.9%. Nine of 39 infants with CMPA/I were confirmed to react against cows milk protein in human milk, corresponding to 0.5% of the birth cohort (95% confidence interval of 0.20.9%)Host A, et al. Clinical course of cows mi
7、lk protein allergy/ intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol, 2002, 13(Suppl. 15): 2328Fig1 疑似食物过敏患儿的临床评估病史发病年龄、临床表现、喂养史、辅食添加时间、食物或其他因素所 致的相关症状、家族或个体特应性疾病史体格检查检查食物过敏的体征、与相关疾病鉴别筛查试验血清总IgE、嗜酸细胞、血清特异性IgE、SPT、斑贴试验、膳食回避试验诊断确定对照的口服激发试验*必要行胃肠病学试验 （内窥镜、组织学、炎性标记、 胃肠动力）Canani RB,e
8、t al. The diagnosis of food allergy in children. Curr Opin Pediatr, 20: 584-589牛乳蛋白过敏的表现 (CMPA)大多数牛乳蛋白过敏婴儿在1月龄之内出现症状 大多数婴儿有二种或更多 的症状 症状: 呕吐, 胃肠道症状: 食用后 最快1-2小时 腹泻: 食用后2-6 小时Host et al., Allergy 1990食物过敏:症状急性过敏综合征 !喘息 哮喘 咳嗽 鼻炎湿疹 搔痒 皮疹 荨麻疹 水肿 干燥腹泻 直肠出血 呕吐 拒食 生长发育迟缓 反流 便秘 腹痛口腔过敏综合征 咽/ 唇 /舌 水肿 / 搔痒 最常为I
9、gE识别: 酪蛋白 和-乳球蛋白 所有牛乳蛋白都是潜在的 过敏原 75% 牛乳蛋白过敏的患者 对几种蛋白都致敏lactoferrin immunoglobulins serum albumin -lactoglobulin -lactalbumin -casein -casein -casein -casein乳清蛋白酪蛋白牛乳乳清蛋白 20%酪蛋白 80%Wal, Ann.Allergy Asthma Immunol., 2002牛乳蛋白过敏原体内、外过敏原检测皮肤点刺试验（SPT）：新鲜或完整CMP提取 液血清特异性IgE水平检测：RAST斑贴试验（APT）：非IgE介导的过敏反应食物激发
10、试验：金标准皮肤点刺试验（SPT ）F风团3mm，伴有皮肤潮红 F风团阴性对照的风团3mm，且阳性对照风团50%F风团8mm（牛奶蛋白过敏100 %特异性）Karila C. Arch Pediatr 2002;9(Suppl 3):338 343；Sporik R. Clin Exp Allergy 2000;30:1540-6 ；Sicherer SH. Am Fam Physician 1999;59:415-24. 对IgE介导的过敏反应的检测 何为阳性 ?* SPT阳性代表机体 已被致敏，临床 尚并不一定过敏 * 敏感性高： 3mm，95%可除 外IgE介导的过敏 * 特异性低：阳性
11、反 映对于激发试验 的预期不确定RAST 特异性IgE检测 特异性强，敏感性差 高阴性预测值 低阳性预测值，通常不如皮肤试验敏感 优点：Sicherer SH. Am Fam Physician 1999;59:415-24不受药物和过敏症状影响可排除皮肤假阳性结果用于严重皮炎不能做皮试者Canani RB,et al. The diagnosis of food allergy in children. Curr Opin Pediatr, 20: 584-589特异性IgE水平与激发试验存在相关性，可预测激发试验的结果（95%）诊断性食物激发试验（膳食回避和激发试验是诊断食物过敏的金标准）
12、 激发之前首先应回避可能引起过敏的食物或根据特 异性IgE预期值确定是否性激发试验 方法（CPMA）： 先滴1滴在口唇（15 min） 然后改为口服，并逐渐增加剂量： 0.51.03.0103050100ml/30 min 结束后观察2 hr 无反应后250ml/d，持续1w 以疑似症状是否再现为阳性单纯母乳喂养婴幼儿牛奶蛋白过敏（CMPA）的诊断和治疗方案 适用于儿科全科医师和初级保健机构医师Vandenplas Y, Koletzko S, Isolauri E, ed al. Guidelines for the diagnosis and management of cows milk
13、 protein allergy in infants. Arch Dis Child, 2007, 92(10): 902-908 疑似CMPA临床评估：临床表现、家族史（危险因素）疑似轻、中度CMPA 疑似重度CMPA表现为下述一个或多个症状： 胃肠道：频繁反流、呕吐、腹泻、便秘(伴有或不伴 有肛周皮疹) 、血便、缺铁性贫血 皮肤：特应性皮炎 全身：持续性不适或腹痛（哭泣或易激惹3h/d） 至少持续3d/w，连续持续3w 其他：少见疑似CMPA临床评估：临床表现、家族史（危险因素）疑似轻、中度CMPA 疑似重度CMPA继续母乳喂养： 但母亲膳食回避：不摄入CMP 2w（伴有特应性皮炎或过
14、敏性结肠炎者应达4w），同时补充钙剂，不食用鸡蛋症状有改善症状无改善母亲恢复正常膳食（可继续母乳喂养）和（或） 考虑其他（过敏的）诊断疑似轻、中度CMPA 疑似重度CMPA继续母乳喂养，但母亲膳食回避症状有改善症状无改善重新摄入CMP症状再现： 母亲继续膳食回避 补充钙剂症状未再现： 重新摄入鸡蛋并随访观察转奶后应食用eHF，并且固体食物中不含CMP，持续年龄到 912m大小，但持续时间至少需6m 疑似CMPA临床评估：临床表现、家族史（危险因素）疑似轻、中度CMPA 疑似重度CMPA表现为下述一个或多个症状： 胃肠道：由于腹泻或反流、呕吐所致的发育不良，拒 奶、中到大量的便血所致血红蛋白降低
15、，蛋白丢失性 肠病 皮肤：重度特应性皮炎伴发育不良由儿科专科医师进行诊治，同时母亲应膳食回避（无CMP ）并补充钙剂牛奶配方奶粉喂养婴幼儿牛奶蛋白过敏（CMPA）的诊断和治疗方案 适用于儿科全科医师和初级保健机构医师Vandenplas Y, Koletzko S, Isolauri E, ed al. Guidelines for the diagnosis and management of cows milk protein allergy in infants. Arch Dis Child, 2007, 92(10): 902-908 疑似CMPA临床评估：临床表现、家族史（危险因素
16、）轻、中度CMPA（表现为下述一个 或多个症状）： 胃肠道：频繁反流、呕吐、腹泻 、便秘（伴有或不伴有肛周皮疹 ）、便血和缺铁性贫血 皮肤：特应性皮炎、口唇或眼睑 水肿（血管性）、非急性感染、 药物或其他原因所致的荨麻疹 呼吸：非感染所致的鼻后滴流、 慢性咳嗽和喘息 全身：持续性不适或腹痛（哭泣 或易激惹3h/d）至少持续 3d/w，连续持续3w 其他：少见重度CMPA（表现为下述一个或几 个症状）： 胃肠道：由于慢性腹泻、反流、 呕吐和（或）拒奶所致的发育不 良；潜血或镜下血便所致的缺铁 性贫血；蛋白丢失性肠病（低白 蛋白血症）；内镜或组织学检查 确诊的肠病或重度溃疡性结肠炎 皮肤：渗出性或重度特应性皮炎 伴低白蛋白血症-贫血、发育不良 或缺铁性贫血 呼吸：急性喉水肿或支气管阻塞 伴呼吸困难
