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1、细菌耐药趋势与抗 菌药物的合理应用浙江大学医学院附属第二医院 王选锭过去近过去近7070年细菌耐药性的年细菌耐药性的 三个变化趋势三个变化趋势n19401960,青霉素时代：解决了链球菌和葡萄球菌感染，但逐渐出现葡萄球菌耐药n70年代头孢菌素时代：革兰阴性菌，包括铜绿假单胞菌的耐药n90年代万古霉素时代：革兰阳性菌耐药问题的再次出现，MRSA、肠球菌感染增加，静脉导管的使用也使凝固酶阴性葡萄球菌的感染增加面临三大耐药问题n革兰阴性杆菌中的-内酰胺酶问题，特别是ESBLs、AmpC酶所致耐药问题nMRSA的继续增加，并出现首先发生在肠球菌而现在发生在葡萄球菌中的耐万古霉素问题n其他细菌的耐药问题
2、，尤其非发酵菌耐药抗生素耐药导致的临床问题细细 菌菌耐药机制耐药机制耐药性耐药性G+G+球菌球菌MRSAMRSA、MRSCoNMRSCoN耐耐 - -内酰胺类内酰胺类等等耐青霉素肺炎球菌耐青霉素肺炎球菌(PRP)(PRP)耐青霉素、大环内酯耐青霉素、大环内酯耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌(VRE)(VRE)耐万古霉素耐万古霉素VRSA/VISAVRSA/VISA耐万古霉素耐万古霉素抗生素耐药导致的临床问题革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌细 菌耐药机制耐药性肺炎克雷白菌 大肠埃希菌产ESBLs 质粒AmpC酶耐三、四代头 孢，安曲南阴沟肠杆菌、枸橼酸菌、 沙雷菌、普罗威登菌、吲 哚阳性变形杆菌、摩根菌
3、产染色体AmpC酶耐三代头孢、 安曲南、头霉 素、酶抑制剂铜绿假单胞菌、不动杆菌 、嗜麦芽窄食单胞菌、洋 葱伯克霍尔德菌、黄杆菌外膜屏障、金属 酶、ESBLs、 AmpC酶、外排泵耐三、四代头 孢，耐碳青霉 烯抗菌药物不合理使用的后果抗菌药物不合理使用的后果 选择性压力选择性压力敏感耐药浙江省2004年度77家综合性医院抗菌药物临床使用专项调查浙江省医院感染管理质控中心浙江省医院感染管理质控中心2003年度医院临床药物使用一般资料内科（非手术感染）预防使用抗菌药物专项调查：使用性质、用药指征、使用的种类、时间及联合用药外科 围手术期抗菌药物预防使用专项调查： （术前/未手术病人，术后）围术期、
4、常规预防、治疗性使用，以及种类、时间及联合用药开展专项调查抗菌药物滥用的最主要领域内科抗菌药物使用无指征预防使用：病毒性感染，无细菌感染征象 的预防用药，化、放疗病人的常规预防，免疫功 能受损患者的常规预防 超广谱抗菌药物及不合理联合用药外科 抗菌药物使用（未执行围术期用药）手术前常规预防用药 手术后使用率几达100%，且长期预防用药为主 围术期使用广谱抗菌药物抗菌药物应用抗菌药物应用医院数使用率%二联使用 率%三联使用 率%按药敏用 药%8579(67-80) 31(21-50)10(5-21)14(4-35)住院病人抗生素使用情况住院病人抗生素使用情况国内国内调查调查19951995年中华
5、医院感染管理专业委员会调查资料年中华医院感染管理专业委员会调查资料一级医院一级医院 90% 90% 二级医院二级医院 80% 80% 三级医院三级医院 70%70%住院病人抗生素使用情况住院病人抗生素使用情况 国际调查国际调查美国使用率美国使用率 20%20%WHOWHO调查使用率调查使用率 30%30%不协调 ！ 药费增长GDP增长 抗菌药比例文明国家 新、贵品种居多 合理用药推荐MIC90 40-50%浓度依赖性抗菌浓度依赖性抗菌 药物药物氨基糖苷类氨基糖苷类 氟喹诺酮氟喹诺酮4PAE4AUC/MIC90( AUIC ) 1254Cmax/MIC90 8-10 Time above MIC
6、Time above MIC Time above Time above MICMICAntibiotic Antibiotic concentrationconcentrationMICMICTime intervalTime interval Time above MIC Time above MIC = = the time that serum concentrations of free the time that serum concentrations of free antibiotic exceed MIC, expressed as a percentage antibio
7、tic exceed MIC, expressed as a percentage of the dosing intervalof the dosing interval抗生素后时代来临抗生素后时代来临 ? ? 限制不合理使用限制不合理使用 优化抗菌治疗优化抗菌治疗紧迫紧迫! ! 提高疗效提高疗效 节约医疗费节约医疗费 减低和预防减低和预防 耐药发生耐药发生2004年3月 全国首家 浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案 （试 行） 4 抗菌药物使用基本原则与要求4 医院对临床抗菌药物使用的管理 4 抗菌药物的分级管理原则 4 抗菌药物预防性使用原则4 细菌性感染经验治疗选药方案4 抗菌药物的联
8、合用药原则4 特殊情况下抗菌药物使用注意事项2004年10月 全 国 抗菌药物临床应用指导原则 第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则第二部分 抗菌药物临床应用的管理第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项第四部分 各类细类细 菌性感染的治疗疗原则则及 病原治疗疗 临床抗菌药物使用的临床抗菌药物使用的 管控重点管控重点 降低内科（非手术感染）抗菌药物预防使用，提高合理使用抗菌药物水平 推行外科围手术期抗菌药物预防使用 实施抗菌药物的分级使用管理现阶段浙江省现阶段浙江省强制性培训制度强制性培训制度培训对象：各地市卫生局管理人员、医院相关管理人员、所有拥有处方权的医务人员、药剂科培训内容：目前抗菌药
9、物滥用的严峻态势、细菌耐药的现状以及管理的具体措施等。使受培训者充分认识到严格管理抗菌药物临床应用的必要性和紧迫性，从而使得指导方案得以顺利贯彻落实培训方法：地区性、全院性、专业学科授课；结合相关知识的考试；学术会议、制药公司组织的会议；资料散发；网络媒体指导原则特点 强调抗菌药应用指征治疗性应用细菌性感染细菌性感染真菌、分枝杆菌、支原真菌、分枝杆菌、支原 体、衣原体、螺旋体、体、衣原体、螺旋体、 立克次体、原虫感染立克次体、原虫感染 预防性应用指征内、儿科种特定菌感染霍乱、鼠疫、脑流、结核、霍乱、鼠疫、脑流、结核、风湿热风湿热孕妇菌尿症孕妇菌尿症或特定人群高危状况下的病原体感染或特定人群高危
10、状况下的病原体感染抗菌药物抗菌药物预防用药指征预防用药指征以下不应常规预防性应用抗菌药物：以下不应常规预防性应用抗菌药物：1 1、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染；、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染；2 2、昏迷、休克、穿刺、中毒、心力衰竭、肿瘤、昏迷、休克、穿刺、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者应用肾上腺皮质激素等患者内科抗菌药物内科抗菌药物预防用药指征预防用药指征综合病症或易发感染预防用药指征 昏迷1、 体温38 2、 周围血象WBC12109/L，N80% 3、 呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣） 4、 有多器官功能衰竭 5、 糖尿病酮症酸中毒 6、 心肺复苏后
11、中性粒细胞减少 中性粒细胞60岁 3、周围血象WBC10109/L,N80% 合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物4提高临床微生物知识4熟悉常用抗菌药物4提高临床诊断水平4重视病原学送检4选择合适的抗菌药物及经验用药4掌握合理使用方法4动态掌握细菌耐药状况4熟悉耐药机制4药物经济学知识的应用4兼顾宿主的机体状况临床抗菌药物使用的临床抗菌药物使用的 管控重点管控重点 降低内科（非手术感染）抗菌药物预防使用，提高合理使用抗菌药物水平 推行外科围手术期抗菌药物预防使用 实施抗菌药物的分级使用管理现阶段现阶段外科围术期抗生素使用问题4围术期抗生素应用究竟有无作用?4适应范围？4什么时候开始首剂用药?4抗生
12、素种类选择?4术后使用时间?4采用怎样的给药途径？围术期抗生素应用的合理性4许多感染被认为是由于外科操作期间手术部位受 到了不可避免的病原菌污染所致4病原菌有外源性的，也有内源性的如皮肤、粘膜 上的定植菌4围术期抗生素是通过全身给药使整个手术过程中 受菌污染的手术部位组织，保持有效浓度抑杀污 染细菌，从而达到减少术后感染发生率之目的4动物试验、临床观察性研究和随机对照临床试验 均证实其在不少手术部位的有效性不同类别切口的感染率4切口分类是决定是否进行抗生素预防的重要依据4不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计清洁切口 1%清洁-污染切口 7%污染切口 20%污秽-感染切口 40%4类
13、清洁手术，时间长、创伤大、涉及重要脏器，一旦 发生感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、眼内手 术、骨关节、门脉高压症手术）4类清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良 、免疫低下，高龄）4类清洁手术使用人工材料或人工装置的手术预防性应用抗生素的适应证类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物。严重污染的类切口及类切口，应治疗性使用抗 菌药物，不属于预防4类（清洁-污染）切口及部分类（污染）切口手术，主要是进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术抗生素给药时机与 手术感染率的关系给药时间定义与描述SSI发生率早期手术前2-24小时3.8%术前手术前2小时内0.6%术中手术开始后0-3小时1.4%术后
14、手术开始后3-24小时3.3%抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导 开始时使用2847例选择性清洁或清洁污染切口 Classen DC, et al. NEJM 1992;326(5):281286Classen DC, et al. NEJM 1992;326(5):281286 围术期抗生素选药的原则 临床围术期选药结合手术部位常见的正常菌丛与致病微生物，一般选择针对性强、疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低廉的一线品种 头孢菌素类抗生素为首选 一般不用喹诺酮类药物各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术 最可能的病原菌 预防用药选择心脏手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定、头孢呋辛凝固酶阴性葡萄球菌 神经外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定、头孢曲松凝固酶阴性葡萄球菌 血管外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌乳房手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌头颈外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑啉（或头孢拉定）口的大手术 口咽部厌氧菌（如消化链球菌）甲硝唑腹外疝外科 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌 应用植入物或假 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定体的手术 凝固酶阴性葡萄球菌
