金三角方案--

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1、由动脉粥样硬化管理策略的转变看 “金三角”方案的临床价值陕西省人民医院神内科陕西省人民医院神内科宋允章宋允章通心络阿司匹林他汀 心脑血管病防治的“金三角”方案ATS “金三角”通心络(T)阿司匹林 (A)他汀类药物 (S)保护内皮防止动脉粥样硬化的发生 稳定斑块防止急性心梗、脑梗的发生 心脑治疗防止复发，改善预后，提高生活质量 抗凝，抑制血小板聚集降脂、抗炎减少阿司匹林抵抗 提高脑缺血耐受性 解除痉挛，扩张血管 ，增加心脑血流协同他汀降脂、抗炎 稳定易损斑块 保护缺血区微血管结 构和功能的完整性主要内容他汀类药物临床应用现状阿司匹林临床应用研究现状从关注危险因素到血管管理的转变“金三角”方案的

2、临床价值心脑血管事件是全球首要死亡原因暴力自伤卒中卒中交通事故结核冠心病冠心病HIV/AIDS高血压心脏病糖尿病气管、支气管、肺病下呼吸道感染慢性气道阻塞性疾病卒中卒中冠心病冠心病15-59岁60岁以上78.3万 133.2万468.9万 582.5万2002年全球因各种原因死亡人数对比（万人）WHO统计数据, http:/www.who.int/en/有过卒中史患者的再发风险明显高于 仅有危险因素的患者随访1年和3年的心血管死亡，非致死性心梗/卒中和住院率的累计事件发生率REACH Registry: 3 year follow-up data 2008 ESC in German仅有多重危

3、险因素卒中史患者心血管死亡心血管死亡/ 卒中/心梗心血管死亡/卒中/ 心梗+住院率心血管死亡心血管死亡 /卒中/心梗心血管死亡/卒 中/心梗+住院率0510152535302005101525353020%动脉粥样硬化为全身性疾病的共同病理环节颈动脉粥样硬化主动脉粥样硬化内脏动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化下肢动脉粥样硬化急性脑血管病心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病主动脉瘤血管性痴呆夹层动脉瘤顽固性高血压 肠系膜动脉血栓 间歇性跛行 坏疽急性脑血管病主要累及大型弹力型动脉（如主动脉）和中型弹力型动脉（冠状动脉和脑动脉最多）顾东风,等.中国慢性病预防与控制,2006,14(3):149-

4、154.保护内皮功能 抑制斑块形成降脂抗凝：心脑血管防治的主要途径防止斑块破裂 抑制血栓形成阿司匹林AHA/ACC,Circulation,2006.5他汀类抑制动脉粥 样硬化形成防止心脑 血管事件他汀显著降低各类人群心脑血管事件3.9年 （提前2年结束 ）3.3年 （提前2年结束）16周80mg80mgMIRACL ACS (n=3.086)ACS研究二级预防研究一级预防研究4.8年辛伐他汀20-40mg80mgIDEAL 冠心病 (n=8,888)2年4.9年3年普伐他汀40mg立普妥10mg常规治疗80mg安慰剂80mg80mg平均24mg10mg10mgPROVE IT ACS (n=

5、4,162)TNT 冠心病 (n=10,001)GREACE 冠心病 (n=1,600)CARDS 糖尿病 (n=2,838)ASCOT 高血压 (n=10,305)阿托伐他 汀剂量对照组研究 时间P10ULN，肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿中华心血管杂志,2007;35(5):390-41936 38 36 9 22每1000例患者受益平均治疗时间（月） 27 1 29 0.7 22 P值200,000ATC荟萃分析 阿司匹林保护各种血管事件高危患者心脑血管病一级预防：阿司匹林？Lancet 2009,373（9678）:1849 国际抗栓临床试验 协作组（ATC）通 过荟萃分析： 阿司匹

6、林降低卒中风 险的净效益不显著（ P=0.4） 对血管性死亡无显著 影响(P=0.7) 阿司匹林抵抗 临床阿司匹林抵抗（Clinical Aspirin Resistance）阿司匹林不能使患者免于缺血性心血管病事件，临床表现为在服用阿司匹林情况下仍然发生了心血管病事件 生化阿司匹林抵抗（Biochemical Aspirin Resistance）服用阿司匹林后不能引起血小板功能试验的预期改变：延长出血时间；抑制血栓素A2（TXA2）的生物合成；或 在体外对血小板功能检测指标产生预期的影响 J Neurol Sci. 2005; （229-230）: 163-169.AR与脑梗死复发和其他血

7、管事件发生关系密切p 阿司匹林半反应（ASR）发生率为4.67，AR的发生率为20.33， 总发生率为25.00 p 糖尿病、高LDL血症为AR独立危险因素，有糖尿病者发生AR的风险 增加2.58倍 p AR与脑梗死复发和其他血管事件发生关系最为密切，有AR的患者血 管事件发生风险增加3.86倍中华神经科杂志,2011,6(11):375-378中国城市卒中患者二级预防现状 抗血小板和降脂治疗依从性显著下降*P0.001 Wei JW, et al. Stroke. 2010 May;41(5):967-74.ChinaQUEST协作组动脉粥样硬化的“有效”治疗传统治疗模式危险因素干预心血管事

8、件未被有效消除治疗模式突破阻止或逆转斑块进展治疗“动脉”而不仅是“危险因素”危险因素干预 血管（干预）管理“Treating arteries instead of risk factors” J. David SpenceJ. David Spence, et al.Stroke. 2010;41:1193-1199血管管理的内涵靶向治疗动脉粥样硬化J. David Spence教授的研究启示：如果以高危因素作为动脉粥样硬化治疗的门槛，那么众多患者将失去斑块逆转的机会血管内皮功能完 整性的保护易损斑块的块逆 转和防止破裂缺血及受伤组织 的保护血管管理与三重保护高危因素易损血液血液保护 血管保

9、护 心脑保护易损病人易损血液易损斑块易损组织（三重保护 ）Naghavi M. et al. Circulation 2003; 108(14):1664-72血管管理保护内皮稳定斑块保护组织络病是各种致病因素损伤络脉引起的病理变化，是 广泛存在于多种难治性疾病中的病理状态经 脉络脉络脉气络经气环 流系统脉络心脉血液 循环系统气络NEI网络脉络血管系统络病理论体现血管管理的策略经络结构络脉分类及功能吴以岭.络病学（全国高等中医药院校教材）,2006,21“通心络治疗冠心病的研究”获2000年国家科技进步二等奖急性心梗无复流、再灌注微血管损伤络气虚滞 疏畅络气 人参、降香剔除络瘀 水蛭、土鳖虫

10、搜风解痉 蜈蚣、全蝎、蝉蜕通 心 络神经体液、血管内皮、外膜损伤易损斑块、冠状动脉硬化（久病久痛）脉络瘀阻脉络绌急 （卒然而痛）脉络瘀塞冠状动脉、微血管痉挛通心络“搜剔疏通”治疗新观念诠译 血管管理与三重保护易损血液阿司匹林他汀易损血管扩张血管、解除痉挛易损组织易损病人血液保护 降脂、抗凝，减少阿司匹林抵抗，协同他汀降脂抗炎 用于高血压、高血脂、高血糖等高危因素导致AS的一级预防血管保护保护内皮、抑制稳定斑块、解除痉挛，防治心脑血管事件通心络：血液保护、血管保护、心肌保护心肌保护抑制神经重构，增加心肌血 供、保护缺血区微血管、促 进微血管新生、减少AMI无再 流、缩小心梗面积、抑制心 室重构，

11、有效治疗冠心病心 绞痛、AMI、改善长期预后增加脑血供、保护缺血区微 血管、促进微血管新生、缩 小脑梗塞面积、保护脑神经 细胞，有效治疗脑供血不 足、防治TIA、治疗脑梗 死、血管性/老年性痴呆脑保护阿司匹林、他汀类、通心络联合应用的 “金三角”方案体现了从危险因素到血管管理的转变ATS “金三角”通心络(T)阿司匹林他汀类药物抗凝，抑制血小板聚集降脂、抗炎体现了由关注危险因素到血管管理的策略转变(A)(S)通心络减少阿司匹林抵抗经冠状动脉造影确诊为冠心病并确诊为阿司匹林抵抗（AR）的患者64例，分为ASA+TXL组、TXL组例。TXL组在停用ASA两周后服用，疗程3 周。结果TXL组有效率5

12、0.0%。TXL+ASA组有效率为90.6%，两组比较有显著性差异，P0.05；治疗后两组血小板聚集率均明显降低，组内比较P0.05或0.01，TXLASA组显著低于TXL组，P0.05。随诊9 个月,均无严重急性心血管事件的发生,未见不良反应。刘新灿,等.中西医结合心血管病杂志,2006,4(6):545-546血 小 板 最 大 聚 集 率临 床 疗 效通心络血液保护作用减少抵抗改善纤溶活性有效治疗冠心病血栓前状态 优于单用阿司匹林120例冠心病稳定型心绞痛患者随机分为对照组60例服用常规西药治疗，治疗组60例常规西药治疗+通心络，疗程8周。结果：与疗前比较，联合组可显著增加血浆组织型纤溶

13、酶原激活剂（t-PA)活性，P0.05;与对照组疗后比较，联合组可显著降低t-PA抑制剂（PAI-1)活性和D-二聚体（D-D）的水平，P0.05。王祥贵等.络病学基础与临床研究（3）：323-325通心络与阿司匹林联合用药通心络增强脑缺血耐受作用脑梗死体积与脑缺血组和预缺血组相比，通心络、阿司匹林均可降低减少脑的梗死体积和细胞凋亡（P0.01或P0.05），表明二者均有诱导缺血耐受作用。通心络与ASA联合应用，可进一步增进脑的缺血耐受作用。二者联合应用，优于单药应用的效果。神经细胞凋亡率罗祖明.华西药学杂志,2008,23(3):369-370通心络与阿司匹林联合用药69例颈动脉粥样硬化斑块

14、患者，随机分为TXL+ATT组和ATT组，治疗4周。结果显示：二药合用降低TC、LDL-C，治疗颈动脉粥样硬化比单用阿托伐他汀更有效,副作用方面比照组也未增加。通心络+ 他汀降脂效果明显优于单用他汀葛可法,等.心脑血管病防治.2008,8(4):272-273通心络血液保护作用协同他汀降脂注：与治疗前相比*P0.05，*P0.01，*P0.00l；与对照组相比#P0.05三药联合应用两组患者治疗前后血清CRP浓度(xs，mg/L) 66例不稳定型心绞痛患者随机分为对照组(34例)口服阿司匹林、氟伐他汀、美托洛尔或地尔硫卓，通心络组(32例) 在上述治疗的基础上加服通心络胶囊，疗程8周。结果 两

15、组患者血清C反应蛋白(CRP )浓度均明显低于治疗前，其中，在治疗2周后，三药联合组明显低于阿司匹林与氟伐他汀合用组。巢为农.中国血液流变学杂志,2008.18(3):357-358金三角（ATS）降低CRP明显优于阿司匹林他汀76例慢性稳定性心绞痛患者,随机分为通心络常规西药组（通心络胶囊辛伐他汀、阿 斯匹林等）,常规西药组（辛伐他汀阿斯匹林等），疗程4周，结果：通心络常规西药组 组心电图总有效率71.18%,优于常规西药组48.64%(P0.05)。注:治疗前后比,*P0.05,*P0.01;2组治疗后比,P0.01。王亚青. 南京中医药大学学报.2007,23（6）:401-402注:与对照组相比,2=4.25,*P0.05。联合治疗对心绞痛发作情况比较(-xs) 联合治疗对心电图疗效比较（例）三药联合应用金三角（ATS）改善缺血心电图与心绞痛明显优于阿司匹林他汀金三角（ATS）明显改善PCI患者长期预后，优于阿司匹林他汀无论PCI组还是药物组，加用通心络后均能明显提高无症状生存率，减少心血管事件发生率及心绞痛住院率，均P0.05。PCI组：常规治疗组（ASA+STT等）（32例） 常规治疗通心络组（32例） 药物组：常规药物治疗组（ASA+STT等）（32） 常规药物治疗通心络组（32例） 随访：PCI组627月，药物组728月高传玉等.河北