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1、 儿童哮喘治疗方案的选择n小儿哮喘的患病率在全球范围内呈上升趋势n我国两次儿童支气管哮喘患病率调查显示，儿 童哮喘患病率由1990年的0.91上升到2000 年的1.941n南昌市城区014岁儿童哮喘2010年患病率为 2.6，较2000年的1.19 、1990年的0.76% 升高 2 1 儿科学分会呼吸学组,中华儿科杂志编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科 杂志,2008,46(10):745-753 2 刘建梅、陈强、余定英等.南昌0-14岁儿童支气管哮喘患病情况流行病学调查.江西医药，2002，37增 刊：11-131.苏长海、卢立山. 吸入法治疗哮喘发展史. 中国药师.
2、2008;11(8):985-7. 2.Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma management and Prevention （updated 2008）. 3.Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma management and Prevention (updated 2009）. 4.儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘防治常规(试行). 2004;42(2):100-6. 5.儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科
3、杂志. 2008,46(10):745-53.吸入疗法的历史1.儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员会. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志. 2008,46(10):745-53. 2.The Global Strategy for the Diagnosis and Mangament of Asthma in Children 5 Years and Younger (updated 2009).糖皮质激素雾化吸入疗法的临床地位吸入型糖皮质激素(ICS)是目前最强的气道局部抗炎药物。全球哮喘防治的创议（GINA）1995 1995年年1 1月正式公布月正式公布GINAGINA
4、方案；之后多次修订方案；之后多次修订哮喘控制的评估按严重程度按控制水平间歇性 轻度持续 中度持续 重度持续控制 部分控制 未控制GINA 2006GINA 2005宣传推广足适应症、足剂量、足疗程的合理治疗理念!2007年NAEPP的 专家组报告-3 (EPR-3) 强调哮喘控制EPR-3是关于哮喘诊断及治疗指南的第4版新指南更关注、强调哮喘的控制管理NAEPP, National Heart, Lung, and Blood Institute and National Asthma Education and Prevention Program.1991199720022007EPR-3
5、与原有指南的不同点推荐年龄分组情况：n0-4 岁n5-11 岁n 12 岁 严重程度及控制情况的模块：n损伤n危险因素 评估严重程度 以进行初始治疗 评估控制情况以调整治疗（升级或降级）评估严重程度通过以下2方面: 损伤情况 (现症)n症状的出现频度及严重程度n功能受限 (生活质量) 危险因素 (未来)n哮喘发作 (快速缓解药物使用情况)n肺功能恶化 (肺部发育)n药物不良反应NAEPP Draft Report, ERP 2007EPR-3, p38-80, 277-345主要指标 1. 父母有哮喘病史2. 经医生诊断为特应性皮炎3. 有吸入变应原致敏的依据儿童哮喘危险度临床预测指数 (As
6、thma Prediction Index API) 3岁及以下儿童，一年内喘息发作4次 指数阳性=符合一项主要指标或两项次要指标次要指标1.有食物变应原致敏的依据2.外周血嗜酸性细胞数4%3.与感冒无关的喘息 预测指数阳性：6-13岁哮喘发病率76%； 预测指数阴性：95%不发展为哮喘。改良哮喘预测指数 (mAPI) 过去12个月内3 次持续24hrs以上的喘息急性发作 其中至少1次医生确认的急性发作 加上：1 项主要指标2 项次要指标或父母哮喘病史医生诊断的特应性皮炎1 项吸入性过敏原致敏牛奶、鸡蛋或花生致敏与感冒无关的喘息血嗜酸细胞 4%Castro-Rodriguez et al. A
7、m J Respir Crit Care Med. 2001;162:1403-6; Guilbert et al. J Allergy Clin Immunuol. 2004;25:286-3100; Guilbert et al. J Allergy Clin Immunol. 2004;114:1282-1287. mAPI阳性婴儿在613岁时出现哮喘发作将5.8倍于mAPI阴性婴儿14治疗尚未被充分研究需要初始治疗标准:n去年发作4次+哮喘预测指数mAPI阳性 或n需要快速缓解药物治疗n 2 天/周 持续 4 周 或n 2 重症急性发作（半年内）n不会改变疾病的转归n需要考虑到已知风险
8、的周期性0-4岁儿童哮喘管理要点: EPR-30-4岁儿童哮喘严重程度评价及初始治疗哮喘严重程度分级持续性间歇性 轻度中度重度严重程度评价因素损伤情况危险因素推荐的初始治疗方案症状夜间觉醒急性期应用 SABA日常生活受限发作(频率、严重 程度)2-6周后，评价哮喘控制情况，了解治疗效果，以便调整治疗方案第1级第2级第3级0-1/年2天/周，非每日每日持续存在01-2次/月3-4次/月1次/周无轻度受限部分受限受限2天/周，非每日每日几次建议短期口服激素治疗半年2 次，需要口服激素治疗；或每年间断出现 4 喘息发作，症状持续 1 天。同时具有哮喘的 高危因素频度及严重程度可能随时间而不同 在任何
9、级别中，患者均可能出现不同程度的发作EPR-3, p72, 307间歇性哮喘持续性哮喘: 每日用药 如果需要第3级及以上的治疗方案，需向哮喘专科医师求诊 第2级治疗开始向医师咨询每级均需要患者教育及环境控制Step 1 推荐: SABA 必要时Step 2 推荐: 低剂量ICS可选: LTRA 色甘酸Step 3 推荐: 中剂量ICSStep 4推荐: 中剂量ICS及LTRA 或LABAStep 5 推荐: 高剂量ICS及LTRA 或LABAStep 6及LTRA 或LABA及口服 糖皮质激素评估控制0-4岁儿童哮喘管理的阶梯治疗升级治疗之前需了解药物使用情环境控制情况降级治疗(哮喘控制良好达
10、3个月)EPR-3, p291-2965-11岁儿童哮喘严重程度评价及初始治疗 EPR-3, p73, 308肺功能Step 2相关年发作风险可能与 FEV有关0-2/年 2 /年 频度及严重程度可能随时间而不同，在任何级别中，患者均可能出现不同程度的发作1次/周，非每晚每晚发作间期FEV1 正常 FEV1 80% FEV1/FVC 85% FEV1 80%FEV1/FVC 80% FEV1=60% - 80%FEV1/FVC=75% -80%FEV1 2天/周，非每日每日部分受限几次受限轻度受限无间歇性哮喘持续性哮喘: 每日用药 如果需要第4级及以上的治疗方案，需向哮喘专科医师求诊 第3级治
11、疗开始向医师咨询每级均需要患者教育及环境控制Step 1 推荐: SABA 必要时Step 2 推荐: 低剂量ICS可选: LTRA 色甘酸Step 3 推荐: 中剂量ICS 或 低剂量 ICS+ LABA, LTRA, 茶碱Step 4推荐: 中剂量 ICS+LABA可选: 中剂量ICS+ LTRA, 或 茶碱Step 5 推荐: 高剂量ICS + LABA 可选: 高剂量 ICS+ LTRA 或茶碱 及 推荐 明确过敏患者 应用奥玛珠单抗Step 6推荐: 高剂量ICS+LABA + 口服激素 可选: 高剂量 ICS+ LTRA 或茶碱+ 口服激素 及推荐 明确过敏患者 应用奥玛珠单抗评估
12、控制5-11岁儿童哮喘管理的阶梯治疗升级治疗前需了解药物使用情况，环境控制情况降级治疗(哮喘控制良好达3个月)EPR-3, p291-296阶梯治疗首选药物原则: 在临床治疗中，要权衡药物的利弊 以选择最优化的治疗方案Step2,Step3首选ICS治疗根据患者的需要，个人情况以及药物治疗效果进 行个体化治疗与口服孟鲁司特相比,雾化吸入普米克令舒显著 增加呼气峰流速Szefler SJ, et al. Comparative study of budesonide inhalation suspension and montelukast In young children with mild
13、 persistent asthma . J Allergy Clin Immunol. 2007; 120:1043-50 普米克令舒用法用量详见说明书n一项对有轻度持续性哮喘或再发喘息的2-8岁儿童为期52周的研究，随机给予一天一次雾化吸入普米克令舒0.5mg,口服孟鲁司特4或5mg。 n研究结果显示：治疗12周后,与口服孟鲁司特组相比,普米克令舒组晨起及夜间呼气峰流速 均显著增加。与口服孟鲁司特相比,雾化吸入普米克令舒显著减少哮喘发作次数 Szefler SJ. Et al. Comparative study of budesonide inhalation suspension an
14、d montelukast In young children with mild persistent asthma . J Allergy Clin Immunol. 2007; 120:1043-50n研究结果显示：52周期间,与口服孟鲁司特组相比,普米克令舒组轻度或重 度哮喘急性发作率更少(P 1次的反复喘息患儿中，日常小剂量雾化吸入布地奈德混悬液是否会比间断高剂量雾化吸入布地奈德混悬液更有效：n评估疗效的指标-发作时应用全身激素治疗(危险因素)Zeiger RS et al NEJM Vol 365 No. 21 November 24,2011MIST 是第一个针对EPR-3推荐哮
15、喘预测指数阳性患儿治疗方案：早期间断雾化吸入高剂量ICS与每日雾化吸入低剂量ICS进行比较的研究MIST研究剂量对照Zeiger RS et al NEJM Vol 365 No. 21 November 24,2011急性发作后 泼尼松龙干预治疗的患者比例对照Zeiger RS et al NEJM Vol 365 No. 21 November 24,2011呼吸道疾病干预治疗的病人数量对照Zeiger RS et al NEJM Vol 365 No. 21 November 24,2011入选标准过去一年至少有4次喘息发作（或喘息发作3次，控制药应用3个月）mAPI阳性其中至少有1次发
16、作需要应用全身激素者或至少有1次需要急诊监护或住院者在2周导入期间，每周应用沙丁胺醇少于3天, 夜间觉醒少于2晚者排除标准过去一年中因喘息曾接受6次以上全身激素治疗者过去一年中因喘息曾住院超过2次者MIST研究对象（1253月龄儿童）Zeiger RS et al NEJM Vol 365 No. 21 November 24,201141MIST 结论MIST 是第一个针对EPR-3推荐哮喘预测指数阳性患儿治疗方案：早 期间断雾化吸入高剂量布地奈德混悬液与每日雾化吸入低剂量布地 奈德混悬液进行比较的研究研究结论建议对于符合上述研究标准的喘息患儿n间断使用7天高剂量布地奈德雾化吸入治疗n与每日低剂量相比，更推荐间断高剂量应用
