《医学人文与叙事实江隆福》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医学人文与叙事实江隆福（51页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、医学人文与叙事杂谈宁波市第二医院心内科 江隆福人文：指人类社会的各种文化现象，特别是指人类的精神文化。JCI核心：质量改进和患者安全医疗理念从“治病救人”到“患者安全”，从“医生 能做什么”到“患者需要什么”的转变。诊疗重点转移到对患者的综合评 估上（包括生理、心理情感状态、 营养、康复、社会和经济因素等方 面的评估）。 意义：由“看病”转向“看病人”。 目的：及时告知、措施针对性更强 。医疗的脚步理当时常“Time out” 在接诊时：问诊、倾听、体查时。 病史书写、记录时：检查遗漏。 评估时：心理、康复、经济情况。 制定计划时：医学能力与患者需要能否吻合。 高风险服务实施前：集体“Time
2、 out（暂停）”。 医疗的脚步先暂停，慢一点，再慢一点。毕竟医疗是把“双刃的剑”内 容 医学是什么？ 医学人文如何落到实践叙事医学 做医生当修行，敬畏与面对。转身为了更好地重新认识医学是一门科学，还有许多未知域医学是纯科学吗？医学真的只是科学吗？1.科学是如实反映客观事物固有规律的系统知识。以“求 真”为目的，有别于心理学、哲学、神学、文学等，涵盖观察（取得经验）、假设、验证三方面含义。 2.其原则遵循“知之为知之，不知为不知”， 不确定的，则处于研究、试验阶段。 3.医学若只是科学：就不应存在太多的不确定性；众多的民族医学还算是医学吗？观察而得的“经验”岂能就称其 为科学。既然是“经验”，
3、就 会有经验“不足”，浙二医院“手术知情同意书”：医学是一门经验科学，还有许多未被告认只 的领域。一切都在“过程”中 “思维”在过程中，从“理性”到“后现代”： “科学”也在过程中：对一个过程中的“学问”岂能膜拜论到“过程”就要谈到时间观，是“有始 有终”，还是“轮回”往复。巴甫洛夫说过“有了人类就有医疗的活动”植物药：中国本草，欧洲drug， 狩猎 ：动物药产生。沐浴矿泉，矿物药的产生。 巫师（medicine man）：搜集，总结，形成巫 术“经验”医学（真正生物-心理-社会医学模式践行者）。 之后，就是宗教，从见证治病救人开始。 .当经验医学走向实验室医学之后，人们渐渐 地迷失在科技进步
4、的梦幻中。毉学起源从巫术到科学从医学起源看医学如何定义？其实科技当以人为本从Hospice而来的Hospital，离不开宗教，离不开住宿，更离不开（临终）关怀。那么，如何定义医学？ 科学？ 巫术？ 宗教？ 哲学？ 社会学？所有这些又是，又不是没有清析的定义，必 然带来混乱的结果。这样就可理解美国读医科前题设置医学当是一个设及众科目的“综合性”学科既然是综合性学科，就离不开人文，且其重要构成的科技也当以人为本“综合性”学科离不开人文人文，指人类社会的各种文化现象，特别是指人类的精神文化 。文学叙事能力运用到医学叙事医学 。这或许就是医学人文落地的好方法。这样看来：医学需要人文，只是人文又如何落地
5、人文落地医学叙事 由哥大教授 Rita Charon于 2001年 提出，定义为用叙事能力来实践 的医学,目的是探讨文学叙事能力 对于医学的积极意义。 文学叙事能培养医生高超的倾听 、观察和发现潜台词中隐藏信息 、比喻和诉说疾病的叙事能力。听病人，讲故事，感 觉并记录故事。叙事医学的作用与目的减少医患“痛苦”的不平等负担：相信大家在看电影、电视或小说等文学作品过程中，常会引发内在的共鸣与思考，随之而后的评论就会是更切 肤与深刻。若在记录患者疾病故事时也能引发同样的病痛 共鸣，就会对随后的诊断分析带来同样的切肤与深刻，这 就是叙事医学的作用与目的。感同身受叙事医学的意义1. 记录疾病故事更客观、
6、真实：为疾病故事感动是获得患者内心深度资料的重要手段。2.成为一种内源性的干预手段：叙事总是与反思联系在一起，这种反思或审视本身就是一种内源性的干预。3. 有利医务人员培养出高超的倾听技巧：认真倾听常能从患者比喻和潜台词中发现隐藏信息。一句话就是要使医生努力做到与患者疾病痛楚的“感同身受”落实医学叙事的简单策略： 开放式提问： 你感到那里不舒服？现在还存在什么问题？查 房时当问“你感觉怎么样？”而不是“感觉好些了吗？”。 让病人完整叙述自己的想法；不轻易打断。 让病人谈论他们真正担忧和关心的事情；你这次就诊的主要 原因是什么？ 共同寻找病因或诱因：这次发病或加重，你认为有什么可能 的原因或诱因
7、？你担心的最坏的状况是什么？ 检查遗漏：检查症状鉴别诊断必须问及的诸方面有无遗漏。 别忘了常规询问里的“精神，睡眠”情況。形势逼人與自身發展的需要406万条390万条貫徹JCI理念，落實以病人為中心。医生何以成为“假想敌”？因为我们很多时候，将患者仅当 成一个疾病来讨论，而不是当成一 个人来对话。我们治疗的只是一个 疾病，甚至仅是一个病灶，而不是 一个病人。治病灶，是“医死”；治病，是医 匠；治病人，才是医生。我对医生 的概念就是一个能够懂“人”的人。新加坡国家心脏中心：林延龄医生需要懂得修行、敬畏与面对过程需要担当，根基是人文。在右边的书中，郭航远院长强调敬畏。林 延龄教授强调修行，胡大一教
8、授强调整合 。修 行如何理解北美申读医科之坚难 为什麽美国、加拿大读医科会要求先读四年其他专业的本科 ，最好是大学毕业后能有几年的工作经验。 要求申请人聪明，成熟，有社会责任感，有同情心，社交能 力强，以助人为乐（不但有智商，更需要有情商）。希波克拉底：“医生应当具有优秀哲学家的一切品质：利他主义 ，热心、谦虚、沉稳、冷静的判断”。 1500年前阳泉在物理论论医：“夫医者，非仁爱之士，不 可托也，非聪明理达，不可任也，非廉洁淳良，不可信也”。 有成长历验，才能体悟人生因此，做医生当“修行”修“知已知彼”（知医学能为患者做什么？知患者的需 要是什么？）修“安慰与帮助”为什么要修行？医学能为患者做
9、什么？ 医学干预的实际价值：仅能治愈己知疾病 的6%，余60%为自限性疾病，34%为不治 之症。可见医生存在的真实价值，不过是：“安慰与帮助患者的人”。医学人文再认识； 2012年北京大学王岳教授宁波讲课病患的心理痛楚常远甚于疾病本身，并派生出诸多的躯体不适，这才是为医者可以作为和成就的靶点，遗憾的是：我们能做的、我们并不做 。我们做不了的，我们倒去做。 医生存在的价值是什么？在成千上万种药物中，确切有效的仅占 10%，可有可无的占30%，根本无效的占 60%。这告诉我们一个事实，人们实际需要的并不是什么“治病”的药，而是“稳心、通心与定心”的丸，名叫安慰剂。梁浩材，社会医学：湖南科学技术出版
10、社，1999年，第二版，第40页 当今医学出现了非人性化的倾向。医務工作的对象不再是病人，而是疾病。有3040%的手术是不该做的。药物存在的价值又如何？医学能为患者做什么？影响健康的因素WHO报告认为：健康=15%遗传因素+10%社会因素+8%医疗条件 +7%气候条件（环境因素）+60%健康生活方式许湘岳，吴强 自我管理教程 北京 ：人民出版社 ，2011 ：279 维护健康四大基石（治疗性生活方式改善）：平衡饮食、 适量运动、 戒烟限酒、 心理健康 。当今的医疗现实殊不知“帮助与安慰”远胜于“救死扶伤”安慰剂常在，安慰患者的人不常在。现行医学教育中我们忘掉什么? 忘掉了医学起源的历史： 忘掉
11、信仰在疾病干预中不可替代作用，如临终关怀： 忘掉了聆听与洞察能力的培养: 忘掉了培训客观记录疾病故事的写作能力: 忘掉了告知医学生们，医学能力有限。 忘掉了告知在生命体实践中科技的有限： 忘掉了人文的关怀与帮助仍是医学与医生存在的根基。 现行医学教育中我们忘掉什么 现行医学教育中我们忘掉什么一、忘掉了医 学起源的历史：二、忘掉了宗教：其实主的 神迹与之后的许多见证都与疾病健康息息相 关：三、忘掉了聆听能力的培养，只重视（ 病史）询问隆福阿哥V 医学教育与再教育的不足 医学院：重视生物医学知识的灌输，忽略 医学人文精神的培养。 再教育：重视技术进展，忽略人性关怀。只讲手术技巧，淡化患者需要。临床
12、医生不再“临床”，甚至忘掉医疗行为当 基于患者的需要，而非医者的需要。临床在“临床”中沦陷 隆福阿哥:查房叩诊心脏时，突然想起问轮转医生：平时 接诊患者都行叩诊吗？得到的回答是，偶尔会叩。进一步 问，不常叩诊的原因是基于什么样的想法？有胸片等辅查 看看就行，偷懒就不叩了。不叩诊，我有理由推测其触诊 也会被忽略，望、触、叩、听的基本功，50%不战而败， 可见医疗已严重迷失在“科技”的梦幻中。 2013年6月20日 | 阅读(7229)| 转发(6) | 评论(11)doctorzcj 我觉得心脏叩诊不可靠，主观性太强，扣出来跟胸片相反的话 ，改来改去太麻烦。 doctorzcj:所有主观的體检，
13、都必须有客观检查验证。听诊杂音虽然主观 ，我就听个有没有，有就去超声吧。但是不认为叩诊也有。 科技岂能传递出肌肤接触的温暖临床中何为“主观”与“客观” 患者的需要才是客觀：解決主诉與不適才是真的客观需要 。 辅助检查：輔助決策診斷與治療。JCI關于患者评估 ： 评估是诊疗工作的管理核 心当按照循证医学方法进行诊断评估，不但要求从病 情上要完整、准确、动态，而且要从病人既往病史、 用药情况、心理、社会、家庭经济状况等多角度进行 评估，了解病人对医疗、护理的需求，评估病人对诊 疗的承受能力。这些称为管理核心的评估，体现了把患者的需求落实到医疗行为的首位。知彼“主诉”是关键 关心患者真实感受、关切与
14、需要主诉生理的心理的這也是JCI評估的主要內容任何抛开患者主诉的行为都是有风险与不道德 的，围绕主诉思考才是患者的真关切与需要。如何看待一些“体检”出来的“疾病”，是考量医 生医德与水平的试金石。重视主诉患者的真实感受 与希望能解决的问题切记，患者是来看胸痛的，不是来看冠状动 脉造影狭窄的；是来看颈肩疼痛，不是来看颈椎 MR异常结果的， 是来看腹背痛，不是来看B超胆 囊结石和腰椎间盘突出的。重视主诉与阳性辅查结果之间相关性的分析。关 系到治疗策略的制定，这需要对症状的全方位询问与 认真分析，思考其与阳性辅查间的关联性强弱。听病人（而非他人）讲故事， 真心的“主”了吗？如果来源错了。主诉无疑应来
15、源于患者本人！关于“主”诉的取得如何对待“辅查结果”？ 个人观点：“睁只眼，闭只眼”悲剧物质淹没了人性，科技代替了人文。睁只眼观察；闭只眼思考。总之，需修行人文的方方面面 文学的：叙事 哲学的：辩证 神学的：敬畏 国学的：沉稳 美学的：尊重 教育的：知性 心理的：理解 做人的：谦卑 敬 畏学会敬畏，懂得谦卑 生、老、病、死是自然规律，医患都 当敬畏。 面对生命：當一個求不死的患者碰到一個敢于“救死”的 醫生，而結果卻又脫不了自然律時，另一個結果 就必然發生醫療糾紛。中国医疗现况的根源之二“跑偏”的盲目崇拜其实“日光之下，并无新事”， 生老病死依旧循环往复面对危重患者时的承诺 只能是尽力！ “谋
16、事在人，成事在天”的事实，最适合于各 种医疗行为。一个有限的人，且能无所敬畏面对终未期患者,你能做什么？ 临终关怀。但是，但是！在一个无神论的国度， 在一个人定胜天的国度，在一个自以为“ 科技”能上天入海，无所不能的国度，我 们拿什么来关怀临终。重树“敬畏” 我们只能、也必须敬天、敬地、敬。敬畏 生命、敬畏一切自然规律，甚至疾病本身，在 很多情况下我们追求的更应该是适度、平衡与 共生。如室早、如某些微生物的感染。还有很 多生理的而非病理、抑或是病理的现象。中国：每年8万人因滥用抗生素死亡美国，买抗生素可比买枪难度大学会敬畏，懂得谦卑没了，才知道啥叫没了！面 对面对与“疾病”共生存我们当意识到人类能力有限，从消灭疾病 的幻觉中醒来，学着与“疾病”共生存。脱掉“救死扶伤”的“天使”外衣，回归到人 的自然属性
