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1、继发性糖尿病的诊治进展继发性糖尿病的诊治进展丰都中医院丰都中医院唐唐 全全1 1、按传统的按治疗分型是否科学，能否囊括、按传统的按治疗分型是否科学，能否囊括 所有的糖尿病？所有的糖尿病？ 2 2、在学习之前，你能够考虑到多少疾病、药、在学习之前，你能够考虑到多少疾病、药 物能影响血糖，甚至继发糖尿病？物能影响血糖，甚至继发糖尿病？糖尿病的分型诊断糖尿病的分型诊断n n糖尿病的分型诊断已传统的按治疗分型时糖尿病的分型诊断已传统的按治疗分型时 代跨入了按病因发病学分型的新时代，正代跨入了按病因发病学分型的新时代，正 确合理的分型是进行治疗和开展科学研究确合理的分型是进行治疗和开展科学研究 的前提。
2、的前提。继发性糖尿病的定义继发性糖尿病的定义继发性糖尿病是指由于已知的病因所继发性糖尿病是指由于已知的病因所 导致的慢性高血糖状态，糖尿病是这些病导致的慢性高血糖状态，糖尿病是这些病 因的一种并发症因的一种并发症. .继发性糖尿病的特点继发性糖尿病的特点在在19991999年年WHOWHO糖尿病分型中属于特殊类型范畴糖尿病分型中属于特殊类型范畴机体存在类似机体存在类似2 2型糖尿病样的损害：型糖尿病样的损害：胰岛胰岛细胞分泌功能障碍和胰岛素抵抗；高细胞分泌功能障碍和胰岛素抵抗；高 血糖、氧化应激作用产生过多的自由基，损害血血糖、氧化应激作用产生过多的自由基，损害血 管内皮、肾系膜细胞、视网膜细
3、胞管内皮、肾系膜细胞、视网膜细胞 原发病因祛除后，高血糖状态往往可以纠正。原发病因祛除后，高血糖状态往往可以纠正。继发性糖尿病的常见病因和临床表现继发性糖尿病的常见病因和临床表现n n胰腺外分泌疾病：胰腺外分泌疾病：急急/ /慢性胰腺炎慢性胰腺炎胰腺创伤或切除术后胰腺创伤或切除术后胰腺肿瘤胰腺肿瘤胰腺囊性纤维化胰腺囊性纤维化纤维钙化性胰腺病纤维钙化性胰腺病n n急性胰腺炎：急性胰腺炎：糖代谢紊乱的严重性和持久性与胰腺损伤糖代谢紊乱的严重性和持久性与胰腺损伤 程度有关程度有关常常导致常常导致“ “一过性一过性” ”高血糖，通常高血糖，通常3-63-6周消失周消失发生机理与胰腺急性炎症直接导致胰岛
4、发生机理与胰腺急性炎症直接导致胰岛B B细细 胞功能受损、应激反应、胰高血糖素过度胞功能受损、应激反应、胰高血糖素过度 释放有关释放有关慢性胰腺炎：慢性胰腺炎：常导致胰腺组织发生严重损伤和坏死，一常导致胰腺组织发生严重损伤和坏死，一 些患者需要终生使用胰岛素些患者需要终生使用胰岛素胰岛胰岛 细胞受损较细胞受损较A A细胞受损更为严重，使细胞受损更为严重，使 A/BA/B细胞比例由正常的细胞比例由正常的1 1：2 2变成变成2 2：1 1当胰岛当胰岛 细胞的数目细胞的数目40%40%时，发生胰岛时，发生胰岛 素分泌缺陷，最终导致糖尿病。素分泌缺陷，最终导致糖尿病。n n胰腺创伤胰腺创伤/ /切除
5、术后：切除术后：糖代谢紊乱的严重性与胰腺受损的程度或糖代谢紊乱的严重性与胰腺受损的程度或 切除的范围有关切除的范围有关胰腺切除范围大者或全胰腺切除者需要终胰腺切除范围大者或全胰腺切除者需要终 身使用胰岛素替代治疗身使用胰岛素替代治疗n n肝脏疾病：肝脏疾病：以慢性肝炎、肝硬化引起的糖代谢异常为多以慢性肝炎、肝硬化引起的糖代谢异常为多 见见病因为肝功能受损时不能很好处置血糖有病因为肝功能受损时不能很好处置血糖有 关，表现为肝脏对胰岛素不敏感、糖摄取关，表现为肝脏对胰岛素不敏感、糖摄取 减少、肝糖原分解增加等减少、肝糖原分解增加等糖代谢受损程度与肝功能受损的程度密切糖代谢受损程度与肝功能受损的程度
6、密切 相关。相关。药物影响药物影响药药 物物可能的机制可能的机制噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂过度排钾有关，引发胰岛素释放障碍过度排钾有关，引发胰岛素释放障碍激素类激素类升高糖素、雌雄激素可抑制胰岛受体后作用升高糖素、雌雄激素可抑制胰岛受体后作用 - -受体阻滞剂受体阻滞剂抑制胰岛素的分泌，降低胰岛素敏感性抑制胰岛素的分泌，降低胰岛素敏感性 - -受体激动剂受体激动剂增加肝糖输出增加肝糖输出生长抑素类似物生长抑素类似物抑制胰岛素的分泌，抑制肠道葡萄糖的吸收抑制胰岛素的分泌，抑制肠道葡萄糖的吸收苯妥英钠苯妥英钠降低胰岛素敏感性降低胰岛素敏感性 烟酸烟酸降低胰岛素敏感性降低胰岛素敏感性 精神心理药物精神
7、心理药物降低胰岛素敏感性降低胰岛素敏感性抗肿瘤药物抗肿瘤药物药物直接损伤胰岛药物直接损伤胰岛B B细胞细胞 利福平利福平增加葡萄糖的吸收增加葡萄糖的吸收药物影响药物影响n n是否发生糖尿病与一些促发因素有关：是否发生糖尿病与一些促发因素有关：存在着胰岛素抵抗存在着胰岛素抵抗长期、大剂量使用长期、大剂量使用糖尿病家族史等糖尿病家族史等内分泌疾病内分泌疾病内分泌疾病内分泌疾病 升糖激升糖激 素素高血糖发生率高血糖发生率甲状腺机能亢进甲状腺机能亢进 甲状腺激素甲状腺激素 高血糖高血糖303050%50%皮质醇增多症皮质醇增多症糖皮质激素糖皮质激素 IGT60-90%DM30-IGT60-90%DM3
8、0- 50%50% 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤儿茶酚胺儿茶酚胺高血糖高血糖75%75%肢端肥大症肢端肥大症生长激素生长激素IGT30-50%DM15-IGT30-50%DM15- 30%30%升糖激素的共性升糖激素的共性n n减少肝糖原和肌糖原合成，刺激糖原分解减少肝糖原和肌糖原合成，刺激糖原分解n n促进肝糖原异生促进肝糖原异生n n促进脂肪组织分解，促进脂肪组织分解，FFAFFA升高，为肝糖原异升高，为肝糖原异 生提供底物生提供底物n n相互有促进和协同作用相互有促进和协同作用n n病因祛除后血糖可恢复正常病因祛除后血糖可恢复正常升糖激素的特性升糖激素的特性n n甲状腺激素可促进胃肠道葡萄糖的吸
9、收增甲状腺激素可促进胃肠道葡萄糖的吸收增 加，胰岛素降解率加速加，胰岛素降解率加速n n生长激素具有生长激素具有“ “类胰岛素作用类胰岛素作用” ”和和“ “抗胰岛素抗胰岛素 作用作用” ”，发生，发生IGTIGT或糖尿病时后者占上风或糖尿病时后者占上风n n嗜铬细胞瘤所导致的儿茶酚胺升高，作用嗜铬细胞瘤所导致的儿茶酚胺升高，作用 于于 2 2受体可抑制胰岛素的分泌，诱发胰受体可抑制胰岛素的分泌，诱发胰 岛素抵抗岛素抵抗类固醇糖尿病的定义类固醇糖尿病的定义n n类固醇糖尿病是由于体内糖皮质激素过多（类固醇糖尿病是由于体内糖皮质激素过多（ 肾上腺皮质过多分泌或外源给予）所导致的肾上腺皮质过多分泌
10、或外源给予）所导致的 一种糖代谢障碍一种糖代谢障碍类固醇糖尿病发病特点之一：类固醇糖尿病发病特点之一：病情发展迅速病情发展迅速n n一些模拟性研究展示了非生理性剂量的糖皮一些模拟性研究展示了非生理性剂量的糖皮 质激素能很快对人体正常的胰岛素分泌功能质激素能很快对人体正常的胰岛素分泌功能 和糖代谢造成损害和糖代谢造成损害n n有研究报道临床上糖皮质激素诱导糖尿病发有研究报道临床上糖皮质激素诱导糖尿病发 生的时间平均为生的时间平均为6 6周左右，但也可以发生在治周左右，但也可以发生在治 疗的任何时候疗的任何时候类固醇糖尿病发病特点之二：类固醇糖尿病发病特点之二：具有可逆性具有可逆性n n根据糖皮质
11、激素的药代动力学，其致高血糖根据糖皮质激素的药代动力学，其致高血糖 的作用多在停药的作用多在停药4848小时后明显削弱甚至消失小时后明显削弱甚至消失 ；n n糖皮质激素减量或停用以及皮质醇增多症在糖皮质激素减量或停用以及皮质醇增多症在 祛除病因后糖尿病可以逐渐缓解，未缓解者祛除病因后糖尿病可以逐渐缓解，未缓解者 往往提示病情不可逆转往往提示病情不可逆转类固醇糖尿病发病特点之三：类固醇糖尿病发病特点之三：与剂量和疗程密切相关与剂量和疗程密切相关n n在器官移植后糖尿病和其它研究中看到了在器官移植后糖尿病和其它研究中看到了 糖皮质激素剂量与类固醇糖尿病发生强烈糖皮质激素剂量与类固醇糖尿病发生强烈
12、相关的趋势相关的趋势类固醇糖尿病发病特点之四：类固醇糖尿病发病特点之四：血糖特点血糖特点n n在每日一次给药的模式下：在每日一次给药的模式下：一般患者血糖通常以餐后增高为主，尤其是一般患者血糖通常以餐后增高为主，尤其是 下午到睡前血糖难以控制下午到睡前血糖难以控制空腹血糖多为正常或轻微增高空腹血糖多为正常或轻微增高但是严重者空腹和餐后血糖均明显增高但是严重者空腹和餐后血糖均明显增高因此早期诊断类固醇糖尿病要注意查餐后血因此早期诊断类固醇糖尿病要注意查餐后血 糖糖继发性糖尿病的诊治继发性糖尿病的诊治n n诊断：诊断：临床病史、体征、实验室检查均有助于诊临床病史、体征、实验室检查均有助于诊 断继发
13、性糖尿病断继发性糖尿病n n预防预防积极治疗原发病积极治疗原发病慎用或不用可能影响血糖的药物，例如选慎用或不用可能影响血糖的药物，例如选 择糖皮质激素治疗时要充分考虑风险与益处择糖皮质激素治疗时要充分考虑风险与益处 比，严格掌握适应症和禁忌症，合理用药比，严格掌握适应症和禁忌症，合理用药加强对血糖的动态监测加强对血糖的动态监测n n治疗原则：治疗原则：处理原则同糖尿病，一旦发现应及时处理原则同糖尿病，一旦发现应及时 治疗，以尽可能减少严重甚至致命的并发治疗，以尽可能减少严重甚至致命的并发 症出现。同时应积极治疗原发病，尽可能症出现。同时应积极治疗原发病，尽可能 少用甚至不用影响糖代谢的药物少用
14、甚至不用影响糖代谢的药物n n治疗措施：治疗措施：合理饮食合理饮食自我管理自我管理适量运动适量运动自我监测自我监测 药物治疗药物治疗口服降糖药干预治疗口服降糖药干预治疗n n单纯饮食、运动治疗效果不好者，单纯饮食、运动治疗效果不好者，FPGFPG 7.0mmol/L7.0mmol/L时，可考虑口服降糖药治疗：时，可考虑口服降糖药治疗： 胰岛素促泌剂（磺脲类和格列奈类）、二胰岛素促泌剂（磺脲类和格列奈类）、二 甲双胍甲双胍胰岛素增敏剂、阿卡波糖等胰岛素增敏剂、阿卡波糖等选择用药要根据患者的血糖特点、年龄、选择用药要根据患者的血糖特点、年龄、 体重、肝肾功能等状况决定。患者的原发体重、肝肾功能等状
15、况决定。患者的原发 病亦是一个重要的考虑因素病亦是一个重要的考虑因素单药效果不佳时可考虑联合用药单药效果不佳时可考虑联合用药胰岛素干预治疗胰岛素干预治疗n n下列情况中任何一种均应考虑胰岛素治疗下列情况中任何一种均应考虑胰岛素治疗 ：口服降糖药效果不好口服降糖药效果不好肝肾功能损害肝肾功能损害患者处于禁食、发烧、感染等应激状态患者处于禁食、发烧、感染等应激状态起始剂量通常为起始剂量通常为202030U30U，以后可根据血，以后可根据血 糖水平及时调整糖水平及时调整胰岛素治疗模式胰岛素治疗模式早餐前早餐前午餐前午餐前晚餐前晚餐前晚睡前晚睡前NPH/30R/50RNPH/30R/50RNPH/30
16、R/50RNPH/30R/50R诺和锐诺和锐3030诺和锐诺和锐3030R RR RR RNHPNHPR RR RR Rglargingeglarginge诺和锐诺和锐3030诺和锐诺和锐3030诺和锐诺和锐3030院内高血糖的管理院内高血糖的管理n n血糖大于血糖大于7.8mmol/l7.8mmol/l，即为院内高血糖：，即为院内高血糖： 其分类包括：其分类包括：（1 1）原有）原有DMDM因各种原因住因各种原因住 院；（院；（2 2）其它疾病入院而新诊断的高血糖）其它疾病入院而新诊断的高血糖 患者，新诊断患者，新诊断DMDM特征是入院后才发现血糖特征是入院后才发现血糖 升高升高FBG7.0FBG7.0mmol/lmmol/l，随机血糖，随机血糖 11.111.1mmol/lmmol/l伴糖化血红蛋白伴糖化血红蛋白6.5%6.5%（3 3 ）原来血糖正常，因为严重疾病导致血糖）原来血糖正常，因为严重疾病导致血糖 升高（应激性高血糖），其升高（应激性高血糖），其糖化血红蛋白糖化血
