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1、护理文件书写要求及管理刘利含2015年3月为了提高护士在医疗护理活动过程中逐字、 逐时、逐日连续和及时分别记录的统一又一致的 对病人疾病发生、发展、诊疗、护理、转归、客 观和系统地记录的真实反映,提高医疗安全意识, 规范医疗护理行为,规范医疗护理文书记录。规 范护理文书书写。加强法律知识培训,提高医院 医疗护理文书书写质量。内容：1.护理记录书写要求2.体温单书写要求3.医嘱单书写要求4.危重患者护理记录书写要求5.手术记录书写要求6.病室交班报告体温单书写方法（1）用蓝黑墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、 科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数 。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年
2、、月 、日，每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月 、日，其余只填日。如在6天中遇到新的年度或月份 开始时，则应填写年、月、日或月、日，用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分 娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止 。 如果在14天内做第二次手术，分子为第二次手术 后的天数，分母为第一次手术后的天数，如18（2）在4042之间的相应时间栏内，用红墨水笔 纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出 院等。转科由接收科室填写，并注明转入时间。（3）体温、脉搏、呼吸图的绘制：体温曲线的绘制：用蓝笔将所测体温绘于体温单上 。口温用“”表示，腋温用“”表示，肛温用 “”表示，两次体温之间
3、用蓝直线相连。物理降 温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵 格内，以红“”表示，并用红虚线相连，下一次 体温应于降温前体温相连。体温不升，低于35者 ，在35处画温度标记。测温时病人不在者，事后 要补测，并画在相应时间内。脉搏曲线的绘制：脉搏用红“”表示，两次脉搏 之间用红直线相连。如遇脉搏与体温重叠，则先画 体温，再将脉搏用红圈画于其外。有脉搏短绌的病 人，其心率用红“”表示，两次心率之间亦用红 直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。呼吸：在呼吸栏内用红笔上下交错填写，使用呼吸 机者，用表示，两次呼吸之间用红直线相连。（4）在34以下栏内用红墨水笔记录大便次数、入 液量、尿量、
4、呕吐量、引流量、痰量、体重、血压 、药物过敏等内容。项目栏：若已注明计量单位名称，只填数字，不必 写明单位。大小便：失禁用“*”表示，灌肠用“E”表示；灌 肠后排便一次，用“1/E”表示,假肛门者用。无 排便即写“0”。血压：新入院病人的首次血压常规记录在体温单相 应栏内。只写数值，不写单位，住院期间按医嘱每 日测量12次，应及时记录。身高，体重：新入院、手术前及住院期间均需测量 体重，记录于当天相应格内；危重病人或不能下地 活动者，应以“卧床”表示。身高用红色水笔填写在 相应日期前一小格中，体重写在后一小格内，均只 写数值不写单位。医嘱单书写规范及要求医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，
5、应由执 业医师书写。是护士对患者实施治疗措施的客观依据 ，具有法律效应。医嘱单分为长期和临时医嘱单。 1.长期医嘱单书写要求: 长期医嘱是医师根据患者病情需要而下达的医嘱，需 按时执行，其有效时间在小时以上，直至医嘱停 止时为止。 （）医嘱应紧靠日期线书写或录入不得空格。 （）同一患者若有数条医嘱且时间相同时，只许在 第一行写明时间并签名。 （）长期备用医嘱（PRN），指有效时间在小时 以上，需要根据限定时间执行的医嘱，每执行一次后 ，均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。此 项医嘱必须由医师停止时间后失效，（4）长期医嘱单超过页应及时整理，即在医嘱单 最末一项医嘱下面用蓝色水笔画一横线，
6、线下正中 用蓝色水笔写“重整医嘱”，在日期、时间栏内写 明当天日期、时间。重整医嘱时，将前面正在执行 的各项有效的长期医嘱按原医嘱的起始日期和时间 顺序重新抄录在“重整医嘱”格以下。重整医嘱后 ，由经治医师核实，医师和护士共同签名。（5）手术、分娩、专科医嘱，应在医嘱单 的最后 一项医嘱下面用红色水笔画一横线，以示以前医嘱 一律停止。线下正中用蓝色水笔写“术后医嘱”、 “分娩后医嘱”、“专科后医嘱”。2.临时医嘱单书写要求:临时医嘱是指有效时间在24小时之内，一般执行1次 的医嘱。其中有的医嘱需即刻执行，部分医嘱在限 定时间内执行，如手术医嘱、检查医嘱等。（1）临时医嘱由医师直接书写或计算机录
7、入到临时 医嘱单上。（2）必须由执行医嘱护士在执行者签名栏签名并注 明执行时间。（3） 特殊治疗项目或需要将治疗性医嘱转抄在 执行卡时，需俩人核对后方可执行，转抄护士与执 行护士度在医嘱执行卡上签名。（4）临时备用医嘱（s.o.s医嘱）,仅在12小时内有 效。若在12小时内未使用，则由值班护士用红色水 笔在执行时间栏内标明“未执行”，并在签名栏内 用蓝色水笔签名。（5）各种药物过敏试验的医嘱，护士执行后应将结 果记录在该医嘱末端，阳性结果用红色水笔记录为 “（+） ”，阴性结果用蓝色水笔记录为“（-）” 并在此医嘱后注明皮试药物生产批号。执行护士在 执行时间栏内注明皮试执行时间，并在签名栏内签
8、 名。（6）如因故未执行的医嘱，护士应在“执行时间” 栏内用红色水笔标明“未执行”，并用蓝色水笔在 签名栏内签名，其原因可在护理记录单中予以说明 。危重护理记录单书写要求 1.应用危重患者记录单，内容包括患者姓名、科室、 住院病历号、床号、页码、记录日期、时间、出入 量、体温、脉搏、呼吸、血压、需检测的各项生理 指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应 当具体到分钟。重症监护病房科根据其监护的特殊 需要设重症监护记录的单。 2.对危重患者根据病情变化随时记录，如病情稳定， 每班可以记录1-2次。 3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化 、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查
9、 等时间，并根据相关转科的护理特点详细描述其生 命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性 阴性体征等，还应记录各种仪器检测指标以及检查 结果、皮肤及管道情况、护理措施及效果等。因故 不能及时记录时，应在抢救后6小时内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时 间。 5 .准确记录出入量，入量包括每餐进的食物、饮水量 、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种 引流量等。 6. 危重患者护理记录应有小结：小结内容包括患者生 命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情 变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结 记录时间7am7pm用蓝色水笔画横线总结12小时 出入量，在
10、横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼 要的记录12小时病情变化；7 pm7 am 用红色水 笔在其下画横线总结24小时出入量，在横线下病情 记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。住院患者病情报告书写要求病情报告书写内容和顺序：1.按报告的眉栏填写所列各项，及病房、年、月、 日、患者总数、各类人数（入院、出院、转入、转 出、手术、分娩、出生、病危、死亡）。2.先填写当日离去病房的患者（出院、转出、死亡 ）。按顺序横式填写病床号、姓名、诊断、疾病转 归（治愈、好转、恶化）、离开病房时间、出院（ 自动出院）或转出（转至某科）或死亡。例如5床 王丽急性阑尾炎手术后治愈于上午10点出院。后空 一行再新写入院
11、患者。3.填写住入病房的患者，如新入院或转入（注明由 哪个医院、哪个科室转来）。4.填写本班重点患者（手术前、手术后、分娩、危 重及有异常特殊情况等患者）。5.填写与护理有关的特殊检查或功能试验。病情报告书写要求:1.报告书写者必须掌握本科疾病的有关知识，如发 病原因、病理生理变化、临床表现，治疗原则及护 理措施。2.必须深入病房了解病情，掌握在疾病过程中患者 对治疗、护理的身心反应及效果评价。3.书写报告要重点突出，简明扼要，要具有真实性 、准确性、逻辑性和全面性，要运用医学术语。4.填写报告首页，栏目要齐全，以后每页要写明日 期、页数、科室。要求字迹工整，语句通顺，不得 随意涂改，签名要工整、清楚、便于识别。5.白班报告用蓝色水笔书写，夜班报告用红色水笔 书写。6.危重患者用红色水笔在诊断下一行做“”符号 ，新入院（转入）、手术、分娩者在诊断下一行用 红色水笔分别写明“新”、“手术”、“分娩”字 样。7.写住院患者病情报告及护理记录时除描述上述不 同的病情外，还应阐述其处理措施及效果评价。
