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1、昏迷的鉴别诊断与治疗昏迷的鉴别诊断与治疗大垸农场职工医院内一科主任大垸农场职工医院内一科主任连秀峰连秀峰 主任医师主任医师昏迷诊断的基本思路层次昏迷诊断的基本思路层次n n1 1、什么叫昏迷、什么叫昏迷n n2 2、是不是昏迷、是不是昏迷n n3 3、昏迷的主要病因、昏迷的主要病因n n4 4、昏迷的程度的判定标准、昏迷的程度的判定标准n n5 5、昏迷的诊断程序、昏迷的诊断程序n n6 6、昏迷的鉴别要点、昏迷的鉴别要点n n7 7、昏迷的救治原则、昏迷的救治原则昏迷的定义昏迷的定义n n昏迷是最严重的意识障碍昏迷是最严重的意识障碍n n对外界各种刺激无意识反应，不能被唤醒对外界各种刺激无意
2、识反应，不能被唤醒n n该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍 ，包括：，包括：n n意识水平（觉醒或清醒）受损意识水平（觉醒或清醒）受损n n意识内容（认知功能）改变意识内容（认知功能）改变意识概念意识概念n n维持意识清醒的重要结构维持意识清醒的重要结构n n1 1、脑干上行网状激活系统、脑干上行网状激活系统n n2 2、广泛的大脑皮质神经元完整性、广泛的大脑皮质神经元完整性意识障碍意识障碍病因分类病因分类n n一、颅内病变一、颅内病变n n颅内感染，脑膜炎、脑炎、脑脓肿颅内感染，脑膜炎、脑炎、脑脓肿n n脑血管病，脑溢血、脑梗塞脑血管病，脑溢血、脑梗塞n
3、 n脑变性疾病，阿尔茨海默病脑变性疾病，阿尔茨海默病(Alzheimer(Alzheimer病病 ,AD) ,AD) 韦尼克脑病韦尼克脑病(Wernicke(Wernicke脑病脑病) )、帕金森病（帕金森病（ ParkinsonParkinson s diseases disease，PDPD）n n颅脑外伤颅脑外伤n n脑肿瘤脑肿瘤n n脑寄生虫病脑寄生虫病n n癫痫癫痫阿尔茨海默病阿尔茨海默病(Alzheimer(Alzheimer病；病；AD)AD)n n阿尔茨海默病是病因未明的原发性退行性脑变性阿尔茨海默病是病因未明的原发性退行性脑变性 疾病。多起病于老年前期或老年期，潜隐起病，疾病
4、。多起病于老年前期或老年期，潜隐起病， 缓慢进展，以智能损害为主。病理改变主要为皮缓慢进展，以智能损害为主。病理改变主要为皮 层弥漫性脑萎缩，神经元大量减少，并可见老年层弥漫性脑萎缩，神经元大量减少，并可见老年 斑、神经元纤维缠结、颗粒性空泡小体等病变，斑、神经元纤维缠结、颗粒性空泡小体等病变， 胆碱乙酰化酶及乙酰胆碱含量显著减少。起病在胆碱乙酰化酶及乙酰胆碱含量显著减少。起病在 6565岁以前者（老年前期），多有同病家族史，病岁以前者（老年前期），多有同病家族史，病 变发展较快，颞叶及顶叶病变较显著，常有失语变发展较快，颞叶及顶叶病变较显著，常有失语 和失明。先天愚型者本病发病率较高。和失明
5、。先天愚型者本病发病率较高。 AlzheimerAlzheimer病病n nAlzheimerAlzheimer病又称初老期痴呆，是以进行病又称初老期痴呆，是以进行 性痴呆为主要临床表现的大脑变性性疾病性痴呆为主要临床表现的大脑变性性疾病 ，起病多在，起病多在5050岁以后。随着人类寿命的延岁以后。随着人类寿命的延 长，本病的发病率呈增高趋势。按照美国长，本病的发病率呈增高趋势。按照美国 的诊断标准，上海的诊断标准，上海6060岁以上人群发病率为岁以上人群发病率为 3.463.46。6565岁以上人群为岁以上人群为4.614.61。临床。临床 表现为进行性精神状态衰变，包括记忆、表现为进行性精
6、神状态衰变，包括记忆、 智力、定向、判断能力、情感障碍和行为智力、定向、判断能力、情感障碍和行为 失常甚至发生意识模糊等。患者通常在发失常甚至发生意识模糊等。患者通常在发 病后病后5 56 6年内死于继发感染和全身衰竭。年内死于继发感染和全身衰竭。WernickesWernickes脑病脑病n n韦尼克脑病韦尼克脑病(Wernickes (Wernickes encephalopathy,W E)encephalopathy,W E)是是慢性酒精中毒慢性酒精中毒常常 见的由于维生素见的由于维生素B1 B1 （即硫胺）缺乏引起的（即硫胺）缺乏引起的 中枢神经系统中枢神经系统的代谢性疾病。本病由的
7、代谢性疾病。本病由Carl Carl WernickeWernicke于于18811881年首先报道。当时描述年首先报道。当时描述 的的3 3例病人，特点为急性起始的疾病，以精例病人，特点为急性起始的疾病，以精 神障碍、眼肌麻痹和共济失调性步态为主神障碍、眼肌麻痹和共济失调性步态为主 要症状。要症状。3 3例均以死亡为结局。病理解剖后例均以死亡为结局。病理解剖后 发现为血管损害，主要累及了脑室和灰质发现为血管损害，主要累及了脑室和灰质 。 帕金森病（帕金森病（Parkinsons diseaseParkinsons disease， PDPD）n n帕金森病（帕金森病（ParkinsonPar
8、kinson s diseases disease，PDPD）是一）是一 种常见的神经系统变性疾病，老年人多见，平均种常见的神经系统变性疾病，老年人多见，平均 发病年龄为发病年龄为6060岁左右，岁左右，4040岁以下起病的青年帕岁以下起病的青年帕 金森病较少见。我国金森病较少见。我国6565岁以上人群岁以上人群PDPD的患病率的患病率 大约是大约是1.7%1.7%。大部分帕金森病患者为散发病例。大部分帕金森病患者为散发病例 ，仅有不到，仅有不到10%10%的患者有家族史。帕金森病最的患者有家族史。帕金森病最 主要的病理改变是中脑黑质多巴胺（主要的病理改变是中脑黑质多巴胺（ dopamine,
9、 DAdopamine, DA）能神经元的变性死亡，由此）能神经元的变性死亡，由此 而引起纹状体而引起纹状体DADA含量显著性减少而致病。导致这含量显著性减少而致病。导致这 一病理改变的确切病因目前仍不清楚，遗传因素一病理改变的确切病因目前仍不清楚，遗传因素 、环境因素、年龄老化、氧化应激等均可能参与、环境因素、年龄老化、氧化应激等均可能参与 PDPD多巴胺能神经元的变性死亡过程。多巴胺能神经元的变性死亡过程。 意识障碍意识障碍病因分类病因分类n n二、全身性病变二、全身性病变n n感染性疾病：感染休克、败血症、中毒性菌痢感染性疾病：感染休克、败血症、中毒性菌痢n n缺氧与缺氧与CO2CO2储
10、留：严重心律失常、心力衰竭、休储留：严重心律失常、心力衰竭、休n n克、呼吸衰竭克、呼吸衰竭n n内分泌与代谢障碍：甲状腺疾患、肝昏迷、尿毒内分泌与代谢障碍：甲状腺疾患、肝昏迷、尿毒 n n症、糖尿病酮症酸中毒症、糖尿病酮症酸中毒n n水电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症水电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症n n中毒：农药中毒、药物中毒、酒精中毒中毒：农药中毒、药物中毒、酒精中毒n n物理性损害：中暑、淹溺、触电物理性损害：中暑、淹溺、触电n n颅内与全身疾病鉴别要点：颅内与全身疾病鉴别要点：n n颅内疾病颅内疾病全身疾病全身疾病首发症状首发症状头痛、抽搐、瘫头痛、抽搐、瘫 痪、精神异常等痪、精神异常
11、等颅外原发疾病表颅外原发疾病表 现现 颅内高压颅内高压明显明显不明显不明显定位体征定位体征有有无无影像检查影像检查异常异常正常正常 脑脊液脑脊液异常异常正常正常意识障碍意识障碍临床分类临床分类n n1 1、意识障碍程度、意识障碍程度n n（ （1 1）嗜睡）嗜睡n n（ （2 2）昏睡）昏睡n n（ （3 3）昏迷：浅昏迷、中度昏迷、深度昏迷）昏迷：浅昏迷、中度昏迷、深度昏迷意识障碍意识障碍临床分类临床分类n n1 1、意识障碍程度、意识障碍程度n n（1 1）嗜睡）嗜睡n n患者处于睡眠状态患者处于睡眠状态n n唤醒后定向力基本完整，能配合检查唤醒后定向力基本完整，能配合检查n n意识障碍早
12、期表现，常见于颅内压增意识障碍早期表现，常见于颅内压增n n高病人高病人意识障碍意识障碍临床分类临床分类n n1 1、意识障碍程度、意识障碍程度n n（2 2）昏睡）昏睡n n较深的睡眠状态较深的睡眠状态n n较重的疼痛或言语刺激方可唤醒较重的疼痛或言语刺激方可唤醒n n简单模糊作答，旋即熟睡简单模糊作答，旋即熟睡意识障碍意识障碍临床分类临床分类n n1 1、意识障碍程度、意识障碍程度n n（3 3）昏迷）昏迷n n意识水平严重下降，是一种病理性睡眠状态意识水平严重下降，是一种病理性睡眠状态n n对刺激无意识反应，不能被唤醒对刺激无意识反应，不能被唤醒n n患者起病状态患者起病状态 症状体征可
13、能提示昏迷病因症状体征可能提示昏迷病因n n可分为浅可分为浅 中中 深昏迷深昏迷意识障碍意识障碍临床分类临床分类n n1 1、意识障碍程度、意识障碍程度n n（3 3）昏迷的分级及鉴别要点）昏迷的分级及鉴别要点分级分级对疼痛对疼痛 反应反应无意识自无意识自 发动作发动作腱反射腱反射瞳孔对光瞳孔对光 反射反射生命体征生命体征浅昏迷浅昏迷明显明显+稳定稳定中度昏迷中度昏迷重刺激可重刺激可 有有可有可有+ + 无变化无变化深昏迷深昏迷显著变化显著变化意识障碍意识障碍临床分类临床分类n n2 2、特殊类型意识障碍、特殊类型意识障碍n n（1 1）意识模糊）意识模糊n n意识范围缩小，嗜睡，常有定向力障
14、碍，注意力意识范围缩小，嗜睡，常有定向力障碍，注意力 不集中不集中n n错觉，幻觉少见，激惹，或与困倦交替错觉，幻觉少见，激惹，或与困倦交替n n可伴自主神经改变（心动过速可伴自主神经改变（心动过速 高血压高血压 多汗多汗 苍白苍白 潮红）潮红）n n运动障碍（震颤或肌阵挛）运动障碍（震颤或肌阵挛）意识障碍意识障碍临床分类临床分类n n2 2、特殊类型意识障碍、特殊类型意识障碍n n（2 2）谵妄状态）谵妄状态n n定向力定向力 自知力障碍，注意力涣散，不能与外界正自知力障碍，注意力涣散，不能与外界正 常接触常接触n n常有错觉常有错觉 幻觉，错视为主，形象生动逼真幻觉，错视为主，形象生动逼真
15、恐惧恐惧 外逃或伤人行为外逃或伤人行为n n急性谵妄状态急性谵妄状态高热高热 中毒（如阿托品类）中毒（如阿托品类）n n慢性谵妄状态慢性谵妄状态慢性酒中毒慢性酒中毒意识障碍意识障碍临床分类临床分类n n2 2、特殊类型意识障碍、特殊类型意识障碍n n（3 3）醒状昏迷）醒状昏迷n n去皮层综合征去皮层综合征n n无意识的睁眼闭眼无意识的睁眼闭眼 咀嚼吞咽咀嚼吞咽n n光光 角膜反射存在，对外界刺激无反应角膜反射存在，对外界刺激无反应n n去皮层强直状态，病理征（去皮层强直状态，病理征（+）n n保持觉醒保持觉醒睡眠周期（上行网状激活系统未受损睡眠周期（上行网状激活系统未受损 ）n n见于缺氧性
16、脑病，脑皮质广泛损害见于缺氧性脑病，脑皮质广泛损害意识障碍意识障碍临床分类临床分类n n3 3、特殊类型意识障碍、特殊类型意识障碍醒状昏迷醒状昏迷n n无动性缄默无动性缄默(jinm)(jinm)症症n n脑干上部或丘脑网状激活系统损害脑干上部或丘脑网状激活系统损害n n对外界刺激无意识反应，四肢不动对外界刺激无意识反应，四肢不动 不语，肌肉不语，肌肉n n松驰松驰n n无锥体束征，无目的睁睛或眼球运动无锥体束征，无目的睁睛或眼球运动n n睡眠睡眠醒觉周期保留醒觉周期保留n n伴自主神经功能紊乱（体温高伴自主神经功能紊乱（体温高 心率呼吸节律心率呼吸节律n n不规则不规则 多汗多汗 尿便潴留或失禁）尿便潴留或失禁）意识障碍意识障碍临床分类临床分类n n闭锁综合征闭锁综合征n n几乎全部运动功能丧失（
