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1、第七章 麻醉（anesthesia）新乡医学院第一临床学院 麻醉学教研室 张永强主要内容1、麻醉前准备和麻醉前用药。2、气管内插管术。3、全身麻醉的实施及并发症的防治。第一节 绪论v 1842年3月30日这一天，美国Georgia麻醉医生Crawford Long 为一位摘除颈部肿块的患者成功实施了第一例乙醚全麻。v 1846年10月16日莫顿（Morton）在麻省总医院施行的乙醚麻醉是世界首位在新闻媒体前公开施行乙醚麻醉的另一位 美国麻醉医生，在他的墓碑上写道：“在他以前，手术是一种极大的痛苦；因为他，手术的疼痛被攻克；从他以后，科 学战胜了疼痛”。绪 论v 美国很尊重发明，在确认Long是
2、第一位乙醚麻醉的施行 人后，为他发行了一枚纪念邮票。经国会参众两院通过后， 由美国总统布什于1993年签署总统令，3月30日这一天成为 美国的国家医生节（National Doctors Day）。v 美国的名医成千上万，为什么选long医生做第一例乙醚 麻醉的日子来做医生节呢？因为麻醉的发明，对促进人类健康发展、人类文明社会的进步具有划时代的意义。 绪 论v麻醉定义：指麻醉医生用药物或其他方法使病人整 个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到手术 中无痛的目的。v麻醉学（anesthesiology） 研究临床麻醉、重症 监测治疗（ICU）、急救复苏和疼痛治疗理论与技术的一门发展中科学。绪
3、论v麻醉学专业的任务及范围：临床麻醉是麻醉学的主要内容之一，目的是消 除手术病人疼痛，确保病人安全，为手术进行创造 良好条件，也用于某些检查和治疗所引起的疼痛的 处理。 此外还承担着危重病人的复苏和急救、呼吸 疗法、休克治疗、疼痛治疗等。麻醉医师特殊技能v 呼吸管理v 循环管理v 水电解质管理v 镇痛及镇静v 生命体征密切监测v 处理紧急情况的素质麻醉方法的分类v全身麻醉麻药作用于中枢神经系统使之抑制，分为吸入麻醉和静 脉麻醉。v局部麻醉：药物作用于周缘神经，只产生躯体某一部位的麻 醉。分为表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞和神经阻滞。v椎管内麻醉v复合麻醉：将几种药物或几种麻醉方法相互配合使用
4、。v基础麻醉第二节 麻醉前准备和麻醉前用药麻醉前准备的目的：使病人在体格和精神两方面均处于可能达到的最佳状态，以增强病人对麻醉和手术的耐受能力， 提高病人在麻醉中的安全性，避免麻醉意外或不良 事件的发生，减少麻醉后的并发症。麻醉前评估和准备的必要性1、所有麻醉药和麻醉方法都可影响病人的生理状态稳定性。2、手术创伤和出血可使病人生理功能处于应激状态。3、外科疾病与并存的内科疾病又有各自的病理生理改变。这些因素都将造成机体生理潜能承受巨大负担。为减轻这种负担和提高手术麻醉安全性，在手术麻醉前对全身情况 和重要器官功能做出正确估计和充分准备，是麻醉医师临床 业务工作的重要内容。一、麻醉前病情评估v
5、诊视病人，了解病情，体检、化验、特殊检查，判断重要脏器功能，根据访视和检查结果，对病 情和病人对麻醉和手术的耐受能力作出全面评估， 以降低麻醉、手术死亡率。v 多采用ASA病情分级，分级越高病情越严重，麻醉风险越高。二、麻醉前准备事项（一）纠正或改善病理生理状态v 改善病人的营养状况，如纠正贫血，低蛋白血症，纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调。正确评估 和治疗合并内科疾病，积极改善心脏功能，停止吸烟（至少两周），改善呼吸功能等。纠正或改善病理生理状态v 对需药物治疗的高血压病人术前均应将血压控制在适当 水平，择期性手术一般均应在高血压得到控制后施行。v 急慢性呼吸系统感染者，除急症外，一般在感染得
6、到充 分控制后12周后施行择期性手术。v 对于抗高血压药、抗心绞痛药、抗心律失常药、内分泌 用药（如胰岛素）现一般不主张麻醉前停药。v 处理好术前禁饮食的关系（100ml）。麻醉前准备事项（二）心理方面的准备应向患者解释手术前、后的程序，并回答患者提出的各 种问题。解除病人对麻醉和手术的恐惧、顾虑，增强病人对 战胜疾病的信心。择期手术患者术前理想状态应该是焦虑消除、安静、呼之易醒并合作。病人对麻醉医师的信任将比任何镇静药都有效。麻醉前准备事项（三）胃肠道准备：严格执行麻醉前的禁食禁饮应对病人特别病儿家长说明禁食、禁饮之目的。（1）成人择期性手术：麻醉前12小时开始禁食，在4小时内禁饮，如末餐
7、进食为脂肪含量很低的食物，亦至少禁食8小时。（2）小儿：研究认为，术前2小时进清液并不增加误吸的危险，建议：对36个月者禁奶和固体食物4小时，禁饮2小时。36个月者禁食8小时，禁饮3小时。（3）严重创伤病人、急腹症病人、产妇：由于其胃排空延迟，应按“饱胃 ”病人对待。麻醉前准备事项（四）麻醉设备、用具及药品的准备无论采用何种麻醉方法都应事先作好准备与检查工作，并准备好全套全身麻醉用具，以备不时之需。对麻醉设备、器材的检查宜有序进行，以免遗漏。一、气源的检查。二、麻醉机的检查。三、气管插管用具和药品等的检查。四、监测仪器的检查。三、麻醉前用药（一）目的：1、消除病人紧张、恐惧心情，使情绪安定合作
8、。2、提高病人的痛阈，减少麻醉药用量，缓解原发病或麻醉前有创操作引起的疼痛。3、抑制呼吸道腺体分泌，防止发生误吸。4、消除不良反射，维持血流动力学稳定。麻醉前用药（二）药物选择根据病人具体情况及麻醉方法确定用药种类、剂量、 途径、时间，并适当增减药量。 1、情况欠佳者、年老、恶病质者用量减少。 2、年轻、体壮、甲亢者用药量可增加。 3、小儿抗胆碱药要稍大些，少用或不用镇痛药。 4、心动过速、甲亢、高热少用或不用抗胆碱药，必用者用东莨菪碱。 5、一般于手术前晚给病人镇静安定药或催眠药。麻醉前用药（三）常用药物分类与作用v 安定镇静药：镇静、催眠、抗惊厥。v催眠药：镇静、催眠，主要用巴比妥类，如戊
9、巴比妥、苯巴比妥。v 镇痛药：镇痛，增强麻醉效果，产妇禁用。v 抗胆碱药：解除平滑肌痉挛、抑制腺体分泌，抑制迷走神经。第三节 全身麻醉v 指麻醉药经呼吸道、静脉、肌肉注射入体内， 使CNS受抑制称为全身麻醉。v表现：意识痛觉消失，肌肉松弛，反射活动减弱。v麻醉深浅可控，与血药浓度有关，无后遗症。一、全身麻醉药v 吸入麻醉药v 静脉麻醉药v 肌肉松弛药v 麻醉性镇痛药（一）吸入麻醉药（inhalation anesthesia）麻醉药经呼吸道吸入产生全麻作用，一般用于全 身麻醉维持，也用于麻醉诱导。 1、吸入麻醉药的临床评价v 可控性：与血气分配系数有关，血气分配系数越 小越易控制。血气分配系数
10、：是指麻醉药气体与血液达到平衡 状态时，单位容积血液中麻醉气体的溶解量。可控性 与血中溶解度的大小呈反比。吸入麻醉药v 麻醉强度：吸入麻醉药的强度以最低肺泡有效浓度（ MAC ）衡量，与麻醉药的油/气分配系数有关，油/气 分配系数愈高， MAC愈小，麻醉强度愈大。vMAC即挥发性麻醉药与纯氧同时吸入时，在肺泡内能 达到50%的病人对于手术刺激不会发生摇头，四肢运 动等反应的最低肺泡浓度。v绝大部分由呼吸道排出，小部分在肝代谢由尿排出。吸入麻醉药v对心血管系统的抑制作用v对呼吸系统的影响：安氟醚，异氟醚抑制呼吸比氟烷 显著。v对颅内压和脑电图的影响 所有吸入麻药都有颅内压升高的作用。但异氟醚 较
11、少引起，氨氟醚较氟烷好。但氨氟醚可引起痉挛性 脑电图。v肌松效应 吸入麻醉药2、影响肺泡药物浓度的因素取决于麻醉药的输送和由肺循环摄取的速度。v 通气效应。v 浓度效应。v 心排出量。v 血/气分配系数。v 麻醉药在肺泡在静脉血中的浓度差。吸入麻醉药3、常用吸入麻醉药v氧化亚氮（N2O）：即笑气，1772年发现。现常与 其他吸入麻醉药复合应用于麻醉维持。v恩氟烷v异氟烷v七氟烷v地氟烷全身麻醉药（二）静脉麻醉药v 经静脉注射通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用。常用于麻醉诱导和麻醉维持 。v优点：诱导快，对呼吸道无刺激，无环境污染。v常用药物：硫喷妥钠，氯胺酮，依托咪酯，咪达唑 仑
12、，异丙酚等。全身麻醉药（三） 肌肉松弛药v 主要是在神经、肌肉接头处干扰神经冲动的传导，而达到肌松的目的。v 只能使骨骼肌麻痹，无麻醉作用，避免使用肌松药而达不到必需的镇静水平。v 分为两类：去极化肌松药和非去极化肌松药。v 常用的肌松药：琥珀胆碱，泮库溴铵，维库溴铵，阿曲库铵等。全身麻醉药（四）麻醉性镇痛药v 多为阿片类药物，在全麻中发挥镇痛作用。v 常用药物：吗啡，哌替啶，芬太尼，瑞芬太尼等。二、麻醉机的基本结构和应用1、气源2、蒸发器3、呼吸环路系统4、麻醉呼吸器5、应用麻醉机注意事项：熟悉机器性能、常规检查 三、气管内插管术v 气管内插管术是指将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔 插入病人
13、气管内。是一种气管内麻醉和抢救病人的技术，也 是保持上呼吸道通畅的最可靠手段。v目的：1、保持呼吸道通畅。2、进行有效的人工或机械通气。3、便于吸入全麻药。气管内插管术v适应证：1、全身麻醉难以保证病人呼吸道通畅者。2、危重病人的抢救：呼吸衰竭者、心肺复苏、误吸、药物中毒、新生儿 窒息。 v气管插管的优点： 保持呼吸道通畅。 便于实行辅助呼吸和人工呼吸。 麻醉医生可以远离手术区，尤其适用于颅脑、颌面、五官和颈部手术 。 可以减少呼吸衰竭的病人呼吸道无效腔，便于给氧吸入和辅助呼吸。气管内插管方法分类u经口腔插管 u经鼻腔插管 （一）经口腔明视插管vv 借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入
14、气管内借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内 。vv插管前准备：插管前准备： 选择合适的气管导管；选择合适的气管导管； 准备合适的喉镜，导管内准备合适的喉镜，导管内导丝、吸引管、牙垫、注射器等；导丝、吸引管、牙垫、注射器等； 准备麻醉面罩和通气装置；准备麻醉面罩和通气装置； 听诊器、氧饱和度监测仪。听诊器、氧饱和度监测仪。经口气管内插管方法1、将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开，或以右手 拇指对着下齿列、示指对着上齿列，借旋转力量使口腔张开。托下颌使口张开经口气管内插管方法2、左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将舌体推向左侧后缓慢 推进，可见到悬雍垂。将镜片垂直提
15、起前进，直到会厌显露。挑起会厌 以显露声门。喉镜声门会厌舌声门声门经口气管内插管方法经口气管内插管方法3、如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处(会厌 谷)，用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起 紧贴喉镜片，即显露声门(左图)。如用直镜片插管，应直接 挑起会厌，声门即可显露(右图)。经口气管内插管方法4、以右手如持笔式持住导管的中、上段，由右口角进入口 腔，同时双目注视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插 入声门。导管插入气管内的深度成人为45cm，导管尖端至 门齿的距离约1822cm。经口气管内插管方法5、插管完成后，要确认导管已进入气管内再固定。确认方 法有：压胸部时，导管口有气流。人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的肺泡呼吸音。如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。如能监测呼气末ETCO2则更易判断，ETCO2图形有显示则可确认无误。（二）经鼻腔盲探气管插管 v 是指将气管导管经鼻腔在非明视条件下，插入 气管内。 经鼻腔盲探气管插管方法1、插管时必须保留自主呼吸，可根据呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。 2、以1%丁卡因作
