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1、肝脏与胆道疾病的MRI诊断 南华大学附属第一医院 刘 进 才影像学检查手段超声检查C T 检查PTC(经皮肝穿胆管造影):有创检查ERCP(逆行胆胰管造影): 有创检查M R I 检查MRCP检查超声超声CTCTERCPERCPPTCPTCPTCMRCP图像分析w 一般不作为单独检查,应与常规MRI 相结合 w 重视原始图像的观察,避免遗漏腔内 小病变 w 注意鉴别假 病灶 ,如胆总管括约肌 收缩、肝总管肝右动脉压迹形成的假 充盈缺损检查技术 一、扫描前的准备 1.扫描前禁食4-6小时2.口服阴性(或阳性)对比剂3.去除所有金属物品4.腹带裹扎腹部及呼吸训练FAC前FAC后胆总管下段小结石相控
2、阵线圈加呼吸门控二、扫描序列的选择 自旋回波(SE)反转恢复(IR)梯度回波(GE)屏气法扫描检查技术 肝胆系统正常解剖 肝脏可分为5叶及8段肝左外叶 肝左内叶 肝右前叶 肝右后叶 尾叶底面观前面观肝胆系统正常解剖 w 肝内有四套管道系统: w 门静脉 w 肝静脉 w 肝动脉 w 肝内胆管肝外胆管正常肝外胆管正常MRCPMRCP表现表现 左肝管:长2.5cm,与肝总管夹角900 右肝管:长23cm,与肝总管夹角1500 肝总管:长34cm,直径约0.4cm 胆总管:长48cm,直径约0.6-0.8cm十二指肠壁内段:23在肠壁内单独穿行13与主胰管汇合Gd-DTPAw 药物动力学与泛影葡胺类似
3、,因此所获结 果与增强CT相类似,主要反映了血供程度 、血流动力学及血流灌注的情况。钆对比后 钆对比前TR (ms)肿瘤组织钆对比前肝组织肿瘤组织钆对比后组织信号 Gd-DTPA对组织对比的影响极为有效的 T2 弛豫剂 。静脉注射 后,SPIO微粒集聚于正常肝组织的枯否 细胞内,但不存留于转移灶内,也不被 肝细胞摄取。在靶器官内分布的容积很 小 。超顺磁性氧化铁微粒(SPIO)肝脏良性肿瘤 或肿瘤样病变w 一、肝海绵状血管瘤 w 二、肝囊肿 w 三、肝局灶性结节增生 w 四、肝腺瘤 w 五、肝脓肿 w 六、炎性假瘤一、肝海绵状血管瘤病理 海绵状血管瘤呈紫红色,质软,一 般无包膜,也可有和很薄的
4、包膜,切面 呈囊状或筛状空隙,犹如海绵。根据血 管壁厚薄不同,海绵状血管瘤可分为厚 壁型和薄壁型两类。一、肝海绵状血管瘤MRI表现 70%为圆形、卵圆形,30%为分叶状 ,边清。T1均匀性低信号,质子密度加权 像,均匀性高信号区,T2随着TE的延长, 肿瘤的信号强度递增。 一、肝海绵状血管瘤MRI表现w “灯泡征”,有确诊价值。w 肿瘤中央的囊变区,信号变化可类似于囊 肿;而纤维疤痕的信号变化视纤维组织演 变的阶段而异。w肝右叶圆团状肿 块T1WI呈稍低信 号wT2WI显示高信 号呈“灯泡征”一、肝海绵状血管瘤MRI表现w 增强后T1加权像可表现为早期病灶周边强 化,随着造影剂向内渗透,低信号
5、区的范 围逐渐缩小,直至消灭,延迟扫描时,病 灶可呈均匀的相对高信号区,中央的囊变 或“疤痕”区可不增强。wT1WIwT2WI动脉晚期门脉期延时期平扫T1WI 平扫T2WIw增强扫描w延时扫描二、肝囊肿病理 肝囊肿一般呈圆形或椭圆形,多为单 房性,也可呈多房性。囊肿有完整的包膜 ,囊壁厚薄不一,多数壁薄,内层为柱状 上皮细胞,外层为纤维组织或胶原样组织 。若合并囊内出血,可呈咖啡色。 二、肝囊肿MRI表现 肝囊肿信号均匀一致,T1加权像呈低 信号,T2加权像呈高信号,信号强度近 似于脑脊液。在质子密度加权像上,多 数囊肿呈等信号,少数呈略低或略高信 号。增强后T1加权像病灶不强化三、肝局灶性结
6、节增生病理 w 肝局灶性结节增生是肝内少见的良性肿瘤 ,男、女性发病之比约为1:4。w 肿瘤由结构紊乱的肝细胞、枯否细胞、胆 管、血管和纤维胶原组织组成。瘤中央常 有纤维疤痕以及放射性状纤维间隔。三、肝局灶性结节增生 MRI表现 w T1加权像上呈等信号, w T2加权像上呈等信号或略高信号。 w 病灶中央星状疤痕在T1加权像上呈低号, 在T2加权像上呈高信号。Gd-DTPA增强后 T1加权像于动脉期病灶可呈高信号,门静 脉期病灶迅速变为等信号。四、肝腺瘤 w 又称肝细胞腺瘤,较少见。好发于生育期 女性,与口服避孕药和性激素治疗有关。 肿瘤小无症状,肿瘤大可压迫邻近器官或 并发出血,可出现上腹
7、不适,腹痛或休克 等临床表现。 四、肝腺瘤 病理 w 肝腺瘤是由分化较好,形似正常或不典型 的肝细胞所组成,常含有血管,但无胆管 ,有完整包膜。瘤体大小不一,多为单发 ,少数为多发,个别可带蒂。 四、肝腺瘤 MRI表现 w T1加权像上呈略低或等信号,有时也可呈 高信号; w T2加权像上呈略高信号。边界清楚,有包 膜,在T1和T2加权像上呈低信号环。若瘤 内出血,则根据出血的时期不同可表现为 在T1和T2加权像上都呈高信号,或在T1加 权像上为低信号或等信号,T2加权像上为 高信号。wT2加权相肿块 呈混杂信号 T1加权示病 灶内多发非均质 高信号提示有出 血 五、肝脓肿病理 w 早期局部炎
8、症、充血、水肿和坏死,然后液 化形成脓腔。 w 脓肿壁由炎症充血带或纤维肉牙肿组织形成 。脓肿周围的肝组织常伴有水肿。多房性脓肿由纤维肉芽肿或尚未坏死的肝组织形成房内分隔。 五、肝脓肿MRI表现 w 急性肝脓肿 T1加权像上可为圆形或卵圆形不均匀性低信 号,脓肿壁的信号强度介于脓腔与周围肝实 质之间,厚约3-5mm。 T2加权像上为大片高信号区,为脓腔和周围 的水肿构成,可不均匀,常有一信号较高不 完整的晕环围绕脓腔。 五、肝脓肿MRI表现 w 慢性肝脓肿 脓腔信号趋向均匀,伴发的水肿减少以至消失, 脓肿壁边界较清。质子密度加权像脓腔信号较周 围肝实质稍低,脓肿壁信号较周围肝实质稍高。 脓腔中
9、的气体于各肿脉冲序列均表现为低信号, 有特征性。 脓肿壁可增强,呈花环状,可厚薄不均,多房性 脓腔间隔也可增强。横断位T1WI横断位T2WI横断位T1WI增强扫描肝右叶肝脓肿a.T1WI 为圆形不均匀低信号,有完整厚壁b.T2WI为不均匀高信号C.T1WI增强扫描,病灶花环状明显强化, 厚薄不均,脓腔间隔增强呈蜂房状。w平扫 T1WI T1WI 示肝右叶边界不清边界不清 低信号灶。低信号灶。 T2WI T2WI 呈高或稍高信号呈高或稍高信号 影,脓肿壁呈低信号。中心可有分隔影,脓肿壁呈低信号。中心可有分隔 。周边可见稍高信号环。周边可见稍高信号环。w w增强后增强后 分隔及脓肿壁明显不均分隔及
10、脓肿壁明显不均 匀强化。匀强化。六、炎性假瘤【病因病理】 w 各种致炎因子引起的肝脏局部组织炎性细胞浸润和 纤维组织增生为病理特征的肿瘤样病变。 【临床表现】 w 有近期发热史,右上腹痛 w 肝功正常,AFP(-)六、炎性假瘤T1WI T1WI :轮廓清楚或不清晰、光滑的圆形:轮廓清楚或不清晰、光滑的圆形 肿块,多小于肿块,多小于3cm,3cm,稍低信号,内部可不稍低信号,内部可不 均匀。均匀。 T2WI T2WI :略低或等信号,其中可见片状高:略低或等信号,其中可见片状高 信号,病变边界在信号,病变边界在T2WIT2WI可更不清晰。可更不清晰。 不强化或呈边缘强化,其内坏死无强化不强化或呈
11、边缘强化,其内坏死无强化 。-MRIMRI表现表现平扫T1WI肝右后叶 低信号病灶平扫T2WI呈高信号增强扫描不均匀强化肝脏恶性病变 w 一、原发性肝脏恶性肿瘤 w 二、肝转移性肿癌 原发性肝脏恶性肿瘤w 原发性肝脏恶性肿瘤分两类: 上皮细胞源性,如肝细胞癌、肝母细胞瘤 等,其中肝细胞癌占80%以上; 间叶组织源性,如血管肉瘤、平滑肌肉瘤 、纤维肉瘤、横纹肌肉瘤等,均较少见。 一、肝细胞癌病理 w 肝癌分为3型: 巨块型 结节型; 弥漫型 w 肝癌转移以血行性最常见,淋巴途径其次 。肝癌易侵犯血窦,在门静脉和肝静脉内 形成癌栓,并向肝内和肝外转移。 一、肝细胞癌MRI表现 w T1加权像上多数
12、呈不均匀的低信号,肿瘤 内高信号常表示有坏死出血或肿瘤局部显 著的脂质聚积。 w T2加权像上呈不均匀的高信号,随着回波 时间延长信号强度衰减,信号更不均匀, 呈“镶嵌式”,边界模糊不清且不规则。 镶嵌征一、肝细胞癌MRI表现w 肿瘤液化坏死区出血,脂质聚积较多的区 域在T1加权像上呈高信号,在T2加权像上 也呈高信号,随回波时间延长信号强度衰 减较轻。凝固坏死区在质子密度加权像和 T2加权像上均呈低信号。瘤内脂变瘤内脂变一、肝细胞癌MRI表现w 可在血管腔内形成充盈缺损,在T1加权像 上呈低信号区,在T2加权像上呈高信号区 ,但需注意与血流涡流在偶数回波上形成 的高信号区相鉴别。w下腔静脉异
13、常属支癌栓(黄箭示)w门脉右前支癌栓(红箭示)一、肝细胞癌MRI表现w Gd-DTPA增强T1加权像上,多数肝细胞癌呈信号强度低于正 常肝组织的轻度不均匀强化,部分等信号病灶 在增强后呈相对低信号区,少数肝癌增强后可 呈高信号。 w 超顺磁性氧化铁微粒增强在T2加权像上正常肝组织信号降低,肝癌则呈 高信号,因而提高了检出率。 一、肝细胞癌MRI表现w 巨块型和结节型肝癌MRI能很好地显示出肿瘤的 部位、大小和范围,而弥漫型肝癌由于肿瘤与 周围肝实质分界不清,MRI常不能准确地显示病 变的范围。一、肝细胞癌MRI表现w 肝癌碘油栓塞化疗术后,由于碘沉积在肿瘤内 ,可在T1和T2加权像上表现为高信
14、号。如果栓塞 引起肿瘤坏死、液化,在T1加权像上表现为低 信号,T2加权像上为高信号。巨块型肝癌T1WI 肿块呈不均匀低信 号,肿瘤内高信号常表示 有坏死出血。T2WI 肿块呈不均匀的高 信号w肝动脉期 T1WI显示右肝 前上段高信号强化结节,提 示其为肝动脉供血w门静脉期结节变为低信号二、肝转移性肿瘤 w 肝脏是转移性肿瘤的好发部位之一。多来 自于门静脉系统引流脏器的肿瘤,如胃、 结肠、直肠和胰腺等部位的恶性肿瘤。肝 转移性肿瘤可单发或多发,多发者呈大小 相近的肿瘤结节,但也可大小不等。卵巢 或胰腺囊腺癌肝转移常呈囊性病灶。肝转 移灶还可发生钙化,多见于直肠、结肠癌 肝转移。 二、肝转移性肿
15、癌 MRI表现 w T1加权像上,多数肝转移瘤呈低信号区, 边界较清楚, T2加权像上,大多数肝转 移灶多呈高信号,随回波时间延长信号强 度衰减,且不均匀,边界不清。“靶征” 、“晕环征” 肝转移瘤 wT1加权像上,呈低信号 ,边界较清楚 wT2加权像上,呈高信号 ,可见“靶征” 和“晕环征 ” w增强扫描w平扫原发性胆囊癌的发生率较低,好发于50岁以 上的女性,女性与男性之比为4:1。大多有胆囊炎和胆囊结石史。临床症状早期 不明显,晚期可有右上腹痛、黄疸、体重下 降、右上腹包块等症状。 胆囊癌 胆囊癌 病理 w 胆囊癌多数为腺癌(70%-90%),可分为 浸润型及乳头型,少数为未分化癌及鳞癌
16、 ,多发生于胆囊底、体部,偶可见于颈部 。 胆囊癌 MRI表现 w T1加权像上表现为胆囊壁不规则增厚,有 向腔内或向腔内外突出的肿块,肿瘤组织 为低信号 w T2加权像上则为轻度或明显的高信号结构 ,信号强度不均匀。胆囊内或肿块中常可 见无信号的结石影。胆囊癌沿胆囊管可侵犯胆总管,导致 阻塞性黄疸,引起肝内胆管扩张的表现。胆囊癌T1加权像上表现为胆囊壁不规则增厚,有向腔内或向腔 内外突出的肿块,肿瘤组织为低信号。T2加权像上则为 轻度或明显的高信号结构,信号强度不均匀。胆管癌 w 胆管癌多发生于60岁以上的老年人,男性 略多于女性。胆管癌根据发生的部位可分 为三类: 肝内胆管癌 肝门部胆管癌 中、下段胆管癌胆管癌按照大体形态学分为:胆 管 细 胞 癌肿块型或外生型 (mass-forming or exophytic type)管周浸润型 (periductal infiltr