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1、 烧伤及后续护理巢湖市第二人民医院五病区 陈海燕学习目标n【掌握】烧伤病人面积、深度的评估，烧伤病 人的临床表现、急救原则， 护理措施。 n【熟悉】烧伤病人的病理生理 n【重点】烧伤面积、深度的估计；烧伤急救处 理、抗休克治疗及创面处理；烧伤病人护理和 健康教育。 n烧伤(burn)n 热力所引起的组织损伤的统称，包括 由火焰、热液、热蒸气、热金属等因素 所致的损伤。一、病因常见于平时或战时二、病理生理和临床分期休克期 36-48小时感染期 2-4周修复期病理生理1、急性渗出期（休克期）立即反应是体液渗出，烧伤面积大而深者，体液渗出是逐步的，2-3小时最为急剧，8小时 达到高峰，随后逐步缓解，
2、48小时渐趋恢复。最大的危险是发生低血容量性休克.病理生理2、急性感染期 皮肤生理屏障破坏创面渗液利于细菌生长繁殖组织缺血、代谢障碍机体防御能力降低焦痂 溶痂 烧伤创面脓毒症 MODS病理生理n3、修复期I烧伤：3-7天脱屑痊愈浅II烧伤：2周愈合，有色素沉着深II烧伤：3-4周愈合，留有瘢痕烧伤：靠皮肤移植修复，留有瘢痕三、伤情判断和临床表现一、伤情判断（一）面积判断1. 手掌法2. 中国九分法烧伤面积判断手掌法伤员本人五指并拢的手掌面积为体表总面积的1%。烧伤面积判断中国九分法: 将人体体表面积划分为11个9%, 另加1%, 构成100%。适用于大面积烧伤的评估3.3.35.6.713.1
3、3.15.7.13.21头颈面333（9%*1） 手臂肱567（9%*2） 躯干会阴27 （9%*3） 臀为5足为7 小腿大腿13，21 （9%*5+1%）（二）烧伤深度分类三度四分法 I烧伤浅II烧伤深II烧伤III烧伤浅度烧伤深度烧伤烧伤深度n 仅伤及表皮浅层，生发层健在n表面红斑状、干燥、烧灼感I烧伤浅烧伤n伤及表皮的生发层、真皮的乳头层n局部红肿明显，有水泡形成n水泡剥脱后，创面红润、潮湿、疼痛剧烈n局部温度增高表皮游离、 渗液较多 大水泡形成基底红润 痛觉敏感 浅烧伤深烧伤n伤及皮肤的真皮层n可有水疱，水泡较小，疱壁厚，水疱剥脱后创 面微湿，红白相间，痛觉较迟钝，有拔毛痛。 局部温度
4、略低深二度烧伤，基地部红白相间n皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳n创面无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞n痛觉消失烧伤n皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳n创面无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞n痛觉消失，局部温度低 烧伤表皮真皮皮下 脂肪肌肉骨胳I 浅 深深和的鉴别在于前者有残存的皮肤及附件烧伤程度分类 轻度烧伤II烧伤面积10%以下烧伤程度分类 中度烧伤II面积11%-30% 或III面积不足10%烧伤程度分类 重度烧伤总面积31%-50% 或III面积达11%-20% 或IIIII烧伤并休克、复合伤、吸入性损伤 烧伤程度分类 特重度烧伤总烧伤面积达50%以上 或III面积达20%以上（三）吸入性损
5、伤（呼吸道烧伤）n吸入火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺激性烟雾或气体等，导致呼吸道烧伤病人死于吸入性窒息【临床表现】：口鼻粘膜脱落、咳出炭末样痰，声音嘶哑 、呼吸困难，严重者伴有肺水肿表现三、伤情判断和临床表现二 临床表现1.疼痛2.休克3.发热四、治疗措施补液处理创面保持呼吸道通 畅防止感染重视形态、功 能的恢复一 治疗原则n现场急救、转送与初期处理n1.迅速脱离热源a.小面积烧伤： 用清水冲洗、浸泡可以止痛，带走余热。b.火焰烧伤：尽快灭火，脱去燃烧衣服， 就地打滚或跳入水池；互救者就近用棉被 、毛毯覆盖隔绝灭火。切忌用手扑打火焰 、奔跑呼叫，以免增加损伤。 c. 热 液烧伤：冷水冲淋n
6、2.施行生命救治n a.迅速抢救危及生命的损伤b.心跳、呼吸停止，实施心肺复苏术c.头颈部、呼吸道损伤，备好氧气和气管切开包d.合并CO中毒应通风，氧气吸入3. 保护创面n脱去污染的衣服（必要时剪开） n用清洁的布料初期包扎或覆盖创面，避免再污 染或损伤n避免用有色药物涂抹4. 转送病人n宜尽早转运n休克病人，待病情平稳后再转送|途中处理：-KTVK：keep air way 保持气道通畅T: transfusion 输血, 输液V: vital sign 生命体征5. 初期处理n轻度烧伤：创面处理n浅烧伤：小水疱皮可保留，大水疱抽去疱 内液体n深度烧伤：清除水疱皮，涂烧伤软膏n选择包扎或暴露
7、疗法，简要评估，备好急救用 物，估算烧伤面积和深度，确定下一步治疗计 划并做好记录n 6. 防治感染 感染期为烧伤后48-72h后，烧伤病例中51.8%都是死于 烧伤后感染。n 防治感染的关键：及时纠正休克，正确处理创面，尽 早使用抗生素，加强支持治疗。五、护理评估n健康史及相关因素n生理状况（局部、全身）n辅助检查n心理社会状况六、护理诊断1.疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关2.皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有 关3.体液不足：与体液渗出、血容量减少有关4.躯体移动障碍：与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有 关5.有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关6.营养失调（低于机体需要量）：与高
8、代谢、摄入 不足，大量血浆渗出有关7.自我形象紊乱 ：与畸形、肢体功能改变有关七、护理措施n1.一般护理a.温度维持在28-32,湿度40%-60%；b.迅速建立静脉通道c.吸氧 d.定时翻身拍背变换体位e.营养支持与护理f.心理护理七、护理措施2.病情观察与护理 a.病情观察：生命体征.尿量.中心静脉压、补液 量、呼吸功能 b.呼吸机辅助呼吸的护理管理： 定时吸痰.湿气道. 加强呼吸机管道的管理七、护理措施n3.创面护理（1） 包扎疗法护理（2）暴露疗法的护理（3）特殊部位烧伤护 理（1）包扎疗法的护理【适应症】： 四肢或躯干的烧伤、需转运的伤员以及无 条件使用暴露疗法者【方法】：先盖上一层
9、油纱 厚敷料【护理要点】： 注意感染征象（体温、伤区疼痛、分泌物 ），及时更换敷料 观察肢体末梢血液循环情况，如皮温和动 脉搏动 保持创面清洁干燥，抬高患肢（2）暴露疗法的护理【适应症】： 不易包扎的部位如头面、会阴部烧伤， 大 面积烧伤，污染重或感染创面【护理要点】： 注意隔离，控制室温于2832，湿度 70%左右；保持创面干燥，随时用无菌吸水敷料 或棉签吸净创面渗液；痂下感染积脓，及时去痂 引流；适当约束肢体，防止无意抓伤；翻身床创面可暴露于空气或施以药膏七、护理措施n（3）特殊部位烧伤护理n眼部烧伤：及时清除分泌物，保持局部湿润n耳部烧伤：及时清理分泌物，避免耳廓受压，保持清 洁干n鼻烧
10、伤：及时清理分泌物及痂皮，保持局部湿润n口唇烧伤：保持湿润，口腔护理n会阴部烧伤：创面分泌物应及时清理，保持创面干燥 、清洁 七、护理措施n4.药物治疗的护理n a.合理使用抗生素n b.应急性溃疡，药物止血n c.观察用药效果及不良反应感染感染创面护理创面护理翻身叩背翻身叩背加强营养加强营养消毒隔离消毒隔离寒战白细胞、中 性粒细胞高热脓性分泌物5、并发症的观察和护理5、并发症的观察和护理观察卧位饮食用药手术应激性溃疡应激性溃疡应激性溃疡：应激性溃疡：指在严重应激反应情况下发生的胃、十 二指肠黏膜急性病变。健康教育提供防火、灭火和自救等安全教育制定康复计划并予以指导鼓励患者自理，提高生活质量手术矫形疤痕
