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1、等级医院评审标准实施细则 护理管理与质量持续改进部分浅析张镇静1三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）n全面推进深化医药卫生体制改革n积极稳妥推进公立医院改革n逐步建立我国医院评审评价体系n促进医疗机构加强自身建设和管理n不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗 服务 n在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活 动等工作经验的基础上，卫生部印发了三级 综合医院评审标准（2011年版） 前 言2章节划分n第一章 医院公益性n第二章 医院服务n第三章 患者安全n第四章 医疗质量管理与持续改进n第五章 护理管理与质量持续改进n第六章 医院管理n第七章 日常统计学评价指标3说 明细则共设置7章7
2、3节378条标准与监测指标。第一章至第六章共67节342条636款标准，用于 对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价 与改进之用；各章节中带：“”为“核心条款”，共48项。 第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医 院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追 踪评价。 4第一章至第六章各章节的条款分布 章 节 条 款 核心条款()第一章坚持医院公益性 6 31 33 4第二章医院服务 8 33 38 5第三章患者安全 10 25 26 4第四章医疗质量安全管理与持续改进 16 33 7 9第五章护理管理与质量持续改进 5 30 53 2第六章医院管理 11 60 107 6合计 67
3、342 636 485评审表述方式n（一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式 n-优秀 n-良好 n-合格 n-不合格 n-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务 未批准的项目，或同意不设置的项目 6判定原则n要达到“-良好”档者，必须先符合“- 合格”档的要求 n要到“-优秀”，必须先符合“-良好”档 的要求 CBA递 进 关 系7标准条款的性质结果 A B C D优优秀 良好 合格 不合格有持续续改进进 ，成效良好 有监监管有结结 果 有机制且能 有效执执行仅仅有制度或 规规章或流程 ，未执执行 P D C A P D C P D仅仅P或全无8评审结果 项项目类别类别一章到六章基本标
4、标准 48项项核心条款C级级 B级级 A级级 C级级 B级级 A级级甲等 90 60 20 100 70 20乙等 80 50 10 100 60 l09评审标准2-1n各级各类医院评审标准由卫生部统一制订 。 n省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生 工作重点、医院管理实际，结合本地特点 ，遵循“内容只增不减，标准只升不降” 的原则，适当调整标准并报卫生部备案。10评审办法2-2n周期性评审：卫生行政部门在评审期满时对医院进行 的综合评审。n不定期重点检查：卫生行政部门在评审周期内适时对医院 进行的检查和抽查。（不低于下次周期 性评审总分的30%。） 11评审目的n通过医院评审，促进构建：n目
5、标明确、布局合理、规模适当、 结构优化、层次分明、功能完善、 富有效率的医疗服务体系n对医院实行科学化、规范化、标准 化分级管理 12周期性评审书面评价医疗信息统计评价现场评价社会评价医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。医院评审周期为四年 13标准设计总思路11-11.突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要内容 2.突出依法执业、规范诊疗 3.体现相关的法律、法规、规章和规范精神 4.体现PDCA循环、持续改进 、螺旋上升的管理要求、体现岗位职责与职能协调协作 5.突出质量管理、患者安全 6.体现以人为本、尊重患者权益的理念 7.体现以评促建、以评促改、评建结合原则 8
6、.引导医院合理控制规模、重内涵建设、避免拼硬件、突击重复建设等情况 9.提高科学管理水平，加强集体领导，集体决策，体现民主管理 10.体现三个转变 11.实现三个提高 14第五章护理管理与质量持续改进15第五章内容一、确立护理管理组织体系 二、护理人力资源管理 三、临床护理质量管理与改进 四、护理安全管理 五、特殊护理单元质量管理与监测二- 三级医院护理标准内容一样16一、确立护理管理组织体系（共四大项）17一、院领导履行对护理工作领导责 任，对护理工作实施目标管理，协 调落实全院各部门对护理工作的支 持，具体措施落实到位 18医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度 总结 【C】 1有护理工
7、作中长期规划、年度计划 ，与医院总体规划和护理发展方向一致。 2 相关人员知晓规划、计划的主要内容。 【B】符合“C”，并 有措施保障落实护理工作 中长期规划，有效执行年度计划并有总结。 【A】符合“B”，并 有对规划和计划落实情况 的追踪分析，持续改进护理工作。内容择要 19二、执行三级(医院一科室一病区) 理管理组织体系，逐步建立护理垂 直管理体系，按照护士条例的 规定，实施护理管理工作20执行三级(医院一科室一病区)护理管理组织体系 【C】 有建立护理垂直管理体系的工作方案， 逐步实行三级(医院一科室一病区)护理管理。 【B】符合“C”，并 三级(医院一科室一病区)护 理管理组织体系完善
8、，有效运行。 【A】符合“B”，并 与相关科室及职能部门有联 席会议或其他协调机制。内容择要 21n三、实施护理人员分级管理，病房 实施责任制整体护理工作模式，落 实责任制，明确临床护理内涵及工 作规范，对患者提供全面、全程的 责任制护理措施22实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临 床护理内涵及工作规范 【C】 1实施护理人员分层级管理，制定与落实护理 岗位职责。 2护理人员知晓本部门、本岗位的职 责要求。 3有统一管理的护理人员分级管理档案 【B】符合“C”，并 1护理工作规范并有效执2科 室能定期自查、分析、整改。 3主管部门履行监 管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。 【
9、A】符合“B”，并分级管理落实有效，护理工作持续 改进有成效。内容择要 23江苏医院还是岗位管理实施意见中 拟实行护士分级进阶体系4-1nN1级（成长期）：3年以下护士或轮转 护士（责任护士，护士），能负责病情 较轻病人的护理。nN2级（熟练期）：低年资护士（责任护 士，护师），能负责病情较重病人的护 理。24江苏医院护士岗位管理实施意见中 拟实行护士分级进阶体系4-2nN3级（精通型）：高年资护士（责任组长， 可聘任主管护师），能负责重病人的护理，承 担临床带教、专科护理指导等工作。nN4级（专家型）：医院聘任的具有高级职称 护士或专科护士，能负责疑难、危重病人专科 护理，承担护理咨询、专科
10、护理门诊、全院护 理会诊以及专科指导、护理研究等工作。25江苏医院护士岗位管理实施意见中 拟实行护士分级进阶体系4-3n护士分级体系是实施收入分配、岗位培 训、职称晋升和绩效考核的重要依据。n医院可根据护士队伍年龄结构、学历结 构、经济效益水平等因素，参照上述四 个技术级，建立健全适应本单位实际的 护士分级体系和晋级标准。 26江苏医院护士岗位管理实施意见中 拟实行护士分级进阶体系4-4n护士长以上管理人员原则上从N3级以上 临床护士中产生，N2级以上临床护士可 承担带教任务。n医院临床护士队伍N1：N2：N3：N4级 较合理的比例构成建议为2：4.5：3： 0.5。27四、实行护理目标管理责
11、任制、岗位 职责明确，落实护理常规、操作规 程等，有相应的监督与协调机制 28落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机 【C】 1有护理常规和操作规范并及时修订。 2 对护理核心制度(分级护理、查对、交接班、安全输 血等制度)和岗位职责有培训、考核。 3.相关护理 人员掌握上述内容并执行 【B】符合“C”，并 1护理单元对护理常规、操作规 程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及 整改。 2主管部门履行监管职责，有定期检查、 分析、反馈，有改进措施 【A】符合“B”，并 按照临床护理实践指南，完 善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持 续改进有成效。内容择要 29护理单元有专科
12、护理常规，具有专业性、适用性。 【C】 1各护理单元有能体现专业性和适用性的 专科护理常规。2护理人员掌握本专业的专科护 理常规并执行。 【B】符合“C”，并在实施专科护理常规过程中，定 期补充、修改与完善。 【A】符合“B”，并1专科护理落实好。2对开展 的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和 完善。内容择要 30n实行护理目标管理责任制，定期对 各层次护理管理者进行绩效考核n护理部有责有权，参与护理人员绩 效分配，在护士录用、护士长选任 等方面有主导建议权江苏拟定标准31n护理部主任具有高级专业技术职务，组 织协调能力强，熟悉相关标准、规章制 度，有较强的临床工作和教学、科研能 力n科
13、护士长、护士长具有中级专业技术职 务，取得省级护理管理人员岗位培训合 格证书江苏拟定标准32二、护理人力资源管理(共5大项)33一、有护理人员管理规定、实现岗 位管理制度，明确岗位设置、岗位 职责、岗位技术能力要求和工作标 准，同工同酬34有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一 明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。 【C】1.有适合医院实际情况的护理人员管理规 定、岗位职责和工作标准。2.相关人员知晓本 部门、本岗位的人员资质与履职要求。 【B】符合“C”，并1.各护理岗位人员符合相关岗 位职责和工作标准的要求。2.主管部门定期对 护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量 、工作质量等内
14、容。 【A】符合“B”，并对护理人员管理工作有追踪和 评价，持续改进有成效。内容择要 35对各级护理人员资质进行严格审核。 【C】 1.有各级护理人员资质审核规定与程序， 并执行。 2.相关人员知晓资质审核规定与履 职要求。 【B】符合“C”，并 1.相关人员符合相关执业资 质的要求。 2.主管部门监管并执行。 【A】符合“B”，并 对护理人员资质审核管理中 存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进 有成效。内容择要 36二、护理人力资源配备与医院的功 能和任务一致，有护理单元护理人 员的配置原则，有紧急状态下调配 护理人力资源的预案37有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。 【C】 1按照医院的规模合理配置护理人员.2.护理人 员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。 3 .每 位护士平均负责病人数8人，并体现护理人员能力 与病人危重程度相符的原则。 【B】符合“C”，并 每位护理人员平均负责病人数8 人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则 【A】符合“B”，并能够依据护理人员能力、专业特点 ，合理配置护理人力资源，效果良好。内容择要 38n【C】1各级护理管理部门有紧急护理人力资 源调配的规定，有执行方案。2相关护理管 理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要 内容与流程。n【B】符合“C”，并1有护理人员储备，可供 紧急状态或特殊情况下调配使用。2对储备 人员
