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1、微创手术安全与防护微创手术安全与防护第四军医大学西京医院麻醉科第四军医大学西京医院麻醉科 魏晓磊魏晓磊环环境安全与境安全与职业职业 防防护护微微创创手手术术的安全的安全护护理理术术中常中常见见危象及危象及处处理理微微创创手手术术分分类类与特点与特点手手术术安全安全- -永恒永恒话题话题手术安全手术安全手术安全手术安全永恒话题永恒话题永恒话题永恒话题病例病例患者：女，43岁，因子宫脱垂、子宫肌瘤，行子宫全切及阴道修补术。即往无腰腿部疼痛史，血小板108109L，PT、APTT正常。连续硬膜外麻醉，膀胱截石位下行阴道修补术1小时40分。后仰卧位开腹行子宫全切术2小时。结果结果术后次日，病人述右侧腹
2、部以下感觉较差，右小腿无力，站立不能，小腿外侧及足背麻木，无感觉。查体：胸10以下痛觉减退，小腿前外侧及足背感觉障碍，膝关节运动尚可，踝关节运动困难，足不能背屈和外翻，抬腿见足下垂内翻呈马蹄内翻畸形。举步时右下肢抬高，作跨阈步态。单足站立困难。肌电图：示右腓总神经传导消失。MRI：椎管内未见异常诊断：腓总神经损伤愈后：愈后：3天后除小腿外侧及足背感觉障碍外其他部位感觉恢复正常。经神经营养药及理疗2月以后踝关节功能稍恢复，仍呈跨阈步态，出院。台大误用艾滋患者器官移植台大误用艾滋患者器官移植5 5人人手术部位错误手术部位错误2009年湖北通城县一位八旬老人右腿骨折，通城县中医院医生竟为其好端端的左
3、腿动手术，装了金属板，术后才发现 开错了刀。同年，湖北仙桃市一家医院又对一左侧腹股沟疝的患者实行了右侧腹股沟疝手术。福建三明麻醉死亡案福建三明麻醉死亡案冯XX，26岁，男性，9月3日入院，诊断为急性阑尾炎。9月3日在 连续 硬膜外麻醉下进行阑尾切除术，手术过 程中，出现呼吸、心跳 骤停。抢救23天无效，患者于9月26日凌晨0时44分死亡。 章XX，44岁，女性，9月10日入院，诊断为子宫肌瘤。9月18日进 行手术，手术过 程顺利。术后在病房出现呼吸停止，随后心跳骤 停。抢救8天无效，患者于9月26日18时32分死亡。 邹XX，3岁，男童，诊断为左腹股沟斜疝。9月13日入院，9月24日 进行手术
4、，静脉全麻+腰麻在手术过 程中，患者突发呼吸心跳骤停 及肺水肿。抢救7小时无效，患者于手术当日下午死亡。 姜XX，29岁，男性，7月4日入院，诊断为重型颅脑损伤术 后，气 管切开术后，全身散在软组织 挫伤，右锁骨骨折。10月10日在全麻 下进行颅骨修补术 。麻醉诱导 气管插管后数分钟，出现心脏骤 停。 抢救19个小时无效，患者于10月11日凌晨4时45分死亡。亮不亮临床麻醉中可能出现的坏事件临床麻醉中可能出现的坏事件1.未签字就麻醉2.麻醉手术病人弄错3.病情不了解就麻醉4.麻醉方法选择错误5.判断失误6.硬膜外穿刺损伤 脊髓7.局麻药静注射8.全麻醉注入硬膜外9.全麻药未注入（注的是水）10
5、.药物注入动脉11.药物过敏致死12.输血错误13.反复气管插管至损伤14.药物误注1.手术部位做错2.麻醉机断电没发现3.全麻后呼吸机未开4.钠石灰失效5.气管插入食道未发现6.气管脱出未发现7.螺纹管破致漏气致呼吸无效8.术中知晓9.困难气道估计不足10.心律失常低血压没发现11.术后呼吸抑制至缺氧12.老师不在就打药？13.脱岗14.电梯里呼吸心跳停止解读：解读：墨菲定律：If there are two or more ways to do something，and one of those ways can result in a catastrophe，then someone
6、will do it（如果有两种选 择，其中一种将导致灾难，则必定有人会作出这种选 择）。 凡事只要有可能出错，那就一定会出错。（另一种说 法：有可能造成的差错，必将造成。） 一块面包片掉地毯上，可能总是涂奶油的那一面着地 （最坏的结果）。 在倒霉者的后面，一直站着一个名叫“墨菲定律”的 魔鬼。海恩法则海恩法则 德国人海恩：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。称为海恩法则。海恩法则的精髓：事故的发生是量的积累的结果；再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任。 事前无警示、事后不警醒事前无警示、事后不警醒= =灾难性后
7、果灾难性后果安全管理的重要法则：安全管理的重要法则：“墨菲定律墨菲定律”和和“海恩法则海恩法则”“墨菲定律”：一切皆有可能。“海恩法则”：一切均可未雨绸繆。应将一切事故消除在萌芽之中。微创手术分类与特点微创手术分类与特点微创手术分类与特点微创手术分类与特点微创 手术前列 腺增 生膀胱 肿瘤泌尿 系结 石肾结 石输尿 管结 石膀胱 结石泌尿 系疾 病精索 静脉 曲张压力 性尿 失禁尿路 狭窄泌外微创手术分类与特点泌外微创手术分类与特点内 窥 镜 系 统膀 胱 镜输 尿 管 硬 镜输 尿 管 软 镜肾 镜激 光、 等 离 子 设 备绿 激 光钬 激 光红 激 光等 离 子电 切超 声 E MS泌外
8、微创手术特点泌外微创手术特点 高高龄龄患者多患者多 心心肺功能耐受差肺功能耐受差 特殊手特殊手术术体位体位 微微创创的代价的代价- -内内伤伤 止血与凝血止血与凝血矛与盾矛与盾术前访视合并症评估术前访视合并症评估 知己知彼，百战不殆知己知彼，百战不殆常规访视，综合评估，结合手术，因人而异。常规访视，综合评估，结合手术，因人而异。 知其然，知其然，知其所以然知其所以然冲洗冲洗液、电切液液、电切液/ /抗凝抗凝药分类药分类 两害相权取其两害相权取其轻轻疾病影响与手术麻醉风险疾病影响与手术麻醉风险术中常见危象及处理术中常见危象及处理手术手术手术手术护理护理护理护理麻醉麻醉麻醉麻醉困难气道、血压剧烈波
9、动动TURS、出血、穿孔压疮、低体温、神经损伤经损伤 经尿道前列腺电切经尿道前列腺电切综合征综合征TURS 是因为在TURP 术中冲洗液（一般选用的是5%的甘露醇电切液）经手术创面大量、快速吸收（TURP病人灌洗液吸收量约为1030ml/min，平均吸收6002000ml最多者可达8000ml)所引起的以稀释性低钠血症及血容量过多为主要特征的临床综合征。临床上主要表现为循环系统和神经系统的功能异常，出现烦躁、表情淡漠、恶心、呕吐、呼吸困难、低血压、少尿、惊厥和昏迷，严重者可引起死亡。流行病学：流行病学：国内报道经尿道电切综合征（TURS）的发生率约为2%6%、死亡率为0.6%1.6%。国外报道
10、在TURP术中有5%-10%的病员灌洗液吸收达1-2L，轻微和中等程度的TURS发生率为1%-8%。大量灌洗液吸收导致严重的TURS比较罕见。原因原因: :产生TURS 最根本的原因是机体对冲洗液的吸收。目前对冲洗液吸收的研究主要集中在以下方面:1. 冲洗液吸收途径:冲洗液进入体内的途径有二条，一是经血管内途径吸收，即直接通过被切开的前列腺静脉而吸收；二是经血管外途径吸收，即在前列腺包膜穿孔的情况下，冲洗液可聚集于膀胱周围疏松结缔组织 而被吸收；或直接进入腹腔而被吸收，或经已切除前列腺组织的包膜层吸收。危险因素：危险因素：1.前列腺的大小2.手术时间 的长短3.灌注液的压力和性质4.包膜是否穿
11、孔5.原有基础疾病等病理病理生理生理: :1、心脏由于短时间 内大量灌洗液被吸收入血液循环加重了心脏的前负荷，使病员心脏在短期内失代偿或者心脏病代偿阶 段的患者短期内失代偿，导致左心衰，进而发展成为肺水肿。病理生理病理生理: :2、血液灌洗液吸收对血浆蛋白的稀释很少超过25%，但是在严重的情况下血浆蛋白的稀释可以达40%-50%。由于灌洗吸收导致血浆胶体渗透压降低，进一步导致血浆中水分向组织间转 移，引起第三间隙积水和组织水肿。同时由于稀释性低钠血症，导致血浆晶体渗透压降低，导致细胞外的水进入细胞内引起细胞水肿。轻度水中毒时细 胞内、外液量增加可不明显，轻度和慢性水中毒的症状也不明显。若发展为
12、重度水中毒，大量水分进入红细 胞内，致使红细 胞膨胀、胞膜破裂，血红蛋白逸出而出现溶血。此外由于红细 胞的破裂，钾离子释放入血可导致一过性血钾升高。病理生理病理生理: :3、脑血浆晶体渗透压降低引起脑细 胞水肿，是一个严重的问题，若不及时处 理，在术后几小时可发展成为危机生命的脑疝 4、肾脏灌洗液吸收后导致渗透性利尿一方面加重了肾脏负 担，另一方面心衰所致低血压，导致肾灌注不足而缺氧，损害肾功能。肾水肿可导致少尿或无尿。此外低渗性血管内溶血，血红蛋白分解物易沉淀在肾血管导致急性肾衰。临床表现：临床表现：1、循环系统（1） 血压变 化TURS早期可因为冲洗液在短期内快速、大量地吸收入血而使循环容
13、量增高，临床表现为 高血压，收缩压 可在原有基础上升高2060mmHg。一般高血压发 生在阻碍期末，高血容量最为明显的时候，持续时间 一般为30 分钟。随着病情的进展，病人进入泄漏期往往发生在TURP 术末，低血容量最为明显之时。此时收缩压 往往只有5070mmHg，常伴有心动过缓。此时病人对治疗反应较差，一些严重的病人可能会诱发 心功能不全。临床表现：临床表现：(2) 心率及心电图异常TURS 早期出现心率加快，往后可以出现心动过缓 ，心率较正常水平下降1015 次/ 分。心电图表现为窦性心动过缓， p 波低平或消失，QRS 波增宽，ST 段下移，T 波倒置，部分患者可出现室性心动过速。若心
14、率过慢并伴低血压时常可导致心衰。临床表现：临床表现：(3) 呼吸道症状呼吸困难是TURS 的常见症状，可能是冲洗液吸收后在肺中渗出影响肺泡通气换气功能所致。继续发 展后可导致发绀和肺间质水肿。全肺水肿一般发生在阻碍期末，低血压开始出现时。中等度的代谢性酸中毒可以加重呼吸道症状，但只有当肺水肿或脑病损害正常呼吸时血pH 值才会降到危险值。临床表现：临床表现：(4) 胸痛有些病人在冲洗液开始吸收并且血压升高2025mmHg 后出现胸痛的症状。此种胸痛大多持续10分钟左右或当动脉压降低后自行缓解，其机理尚不清楚。(5) 少尿、无尿少尿、无尿易发生于血钠明显降低的病人，且病人术后常规进行膀胱冲洗，症状
15、常被忽视。临床表现：临床表现：2、神经系统(1) 皮肤感觉异常(2) 一过性黑视(3) 头部不适。主要表现为恶 心、无意识行动和行为混乱。当血钠低于120mmol/ L 时，中枢神经系统受损进一步加重，可以出现肌肉震颤、肢体运动不协调、意识障碍和昏迷。诊断：诊断：缺乏可预测 的一致表现，诊断比较困难。术中或术后出现烦 躁不安、恶心呕吐（腰麻及其引起的低血压也可引起呕吐和恶心，与急性低钠血症引起者无法区别）、呼吸困难、血压升高、心动过缓 等表现，尤其在术中灌洗液出入量不平衡，中心静脉压有升高的趋势 ，手术时间过长 （超过90min)时，应怀疑有TURS的可能，如急查血钠离子水平显著降低则有助于诊
16、断。如在灌洗液中加入乙醇（0.5%1%）作为标记 物，则可通过测 定呼吸中的乙醇水平来估计灌洗液的吸收。无创、敏感，能发现 10min内100150ml液体的吸收，比频繁监测 血清钠离子浓度更实用。治疗：治疗：治疗关键在于及时发现 早期症状，支持疗法是处理TURS的最重要治疗方法。1、立即通知医生暂停手术并引流出膀胱内液体，保持引流通畅2、使用速尿利尿，即可减少血钠排出，又可快速脱水，减轻心血管负担3、使用高渗盐水纠正低钠血症，5%的高渗氯化钠静滴，（1mmol/L/h）4、红细 胞携氧能力降低，肺水肿则 影响气体交换量，所以应加压给 氧5、发生脑水肿时 ，应用甘露醇地米降低颅内压，减轻水肿6、检查电 解质、血气分析，尽快完成手术术前充分评估，做好预案术前充分评估，做好预案 术术中严密监护，及时处理中严密监护，及时处理预防：预防：低压灌洗。冲洗液高度降低，最高不超过心脏水平60cm；一般 灌注压在7.5kPa以下；或在膀胱造瘘下手术；术中保持冲
