儿童支气管哮喘诊断与防治指南

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1、儿童支气管哮喘诊断与防治指南解读哮喘指南的推广与规范化治疗（儿童）成都市妇女儿童中心医院儿童呼吸内科 艾涛内容支气管哮喘的定义儿童支气管哮喘的诊断儿童支气管哮喘的分期与分级儿童支气管哮喘的治疗儿童哮喘防治教育与管理儿童哮喘病例分享支气管哮喘的定义可逆性气流受限气道慢性炎症性疾病 炎性细胞、气道结构细胞和细胞组分共同参与气道高反应性喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状 症状反复发作 常在夜间和(或)清晨发作或加剧 多数患儿可经治疗缓解或自行缓解儿童支气管哮喘的诊断哮喘的诊断标准（1）：具备典型症状者具备典型的临床症状或体征：1.反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼

2、吸道感染及运动等有关，常在夜间和(或)清晨发作或加剧2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3.上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷哮喘诊断标准（2）：无典型症状者临床表现不典型者（无明显喘息或体征）：1除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽2同时应至少具备以下一项：1.支气管激发试验或运动激发试验阳性；2.证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性；吸入速效2受体激动剂后15min第一秒用力呼气量增加12抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服(或吸入)糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1增加12最大呼气流量每日变

3、异率(连续监测1-2周)205岁以下儿童喘息的分类早期一过性喘息 多见于早产和父母吸烟 者 主要原因是环境因素导 致的肺发育延迟 大多数患儿在3岁之内 喘息逐渐消失早期起病的持续性喘息 3岁前起病 主要表现为与急性呼吸 道病毒感染相关的反复喘 息 喘息症状一般持续至学 龄期，部分患儿在12岁时 仍然有症状 无特应症表现，也无家 族过敏史迟发性喘息/哮喘 有典型的特应症，往往伴 有湿疹 哮喘症状常迁延持续至成 人期 气道有典型的哮喘病理特 征前两种类型的儿童喘息只能通过回顾性分析才能做出鉴别； 儿童喘息的早期干预有利于疾病的控制，不宜对患儿进行初始治疗时即进行如此分类。识别出高危持续性哮喘患儿的

4、重要性80以上的哮喘起始于3岁前持续性哮喘的肺功能损害往往开始于学龄前期早期干预有利于疾病的控制哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿哮喘预测指数：在过去1年喘息4次，并且1项主要 危险因素或2项次要危险因素如果哮喘预测指数阳性，则建议开始哮喘规范治疗次要危险因素：(1)有食物变应原致敏的依据 (2)外周血嗜酸性粒细胞4 (3)与感冒无关的喘息。如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗主要危险因素：(1)父母有哮喘病史(2)经医生诊断为特应性皮炎(3)有吸入变应原致敏的依据儿童喘息的诊断性治疗和评估抗哮喘药物治疗能明显减轻学龄前儿童喘息发作的严重程度和缩短喘息时间反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿

5、童建议使用抗哮喘药物诊断性治疗26周后进行再评估学龄前喘息儿童大部分预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解，必须定期(36个月)重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗咳嗽变异性哮喘的诊断咳嗽变异性哮喘(CVA)是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现，不伴有明显喘息诊断依据（14项为诊断基本条件）：1. 咳嗽持续4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重，以干咳为主2. 临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效3. 抗哮喘药物诊断性治疗有效 排除其他原因引起的慢性咳嗽 支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率(连续监测12 周)20 个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测

6、阳性哮喘诊断和评估的相关检查肺功能检测有助于哮喘确诊 对于FEV1正常预计值70的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定 气道反应性 对于FEV12d/周或 2d/周但 多次出现有2次/周有正常预计值或 本人最佳值的 80%在任何1周 内出现前述 1项特征2-3次/年未控制在任何1周 内出现3项 “部分控制” 中的特征3次/年哮喘急性发作严重度分级临床特点轻度中度重度危重度气短走路时说话时休息时体位可平卧喜坐位前弓位讲话方式能成句成短句说单字难以说话精神意识可有焦虑、烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊呼吸频率轻度增加增加明显增加减慢或不规则辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有通常有胸腹反常运

7、动哮鸣音散在，呼气末期响亮、弥漫响亮、弥漫双相减弱及至消失脉率略增加增加明显增加减慢或不规则奇脉（kPa）不存在80608080.950.920.950.900.920.9512h内疗效不完全 病史：高危患儿 体格检查：轻至中度症状 PEF6 kPa PaO25岁5岁5岁5岁5岁5岁丙酸倍 氯米松200 500100 20010004001000400布地奈德200 600100 20010004001000400丙酸氟 替卡松100 250100 200500500500500布地奈德 雾化悬液250 50010001000控制药物：吸入糖皮质激素（ICS）ICS是哮喘长期控制的首选药物，可

8、有效控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺 功能、减轻气道炎症和气道高反应性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率控制药物：白三烯调节剂包括白三烯受体拮抗剂（LTRA，国内主要用药）和白三烯合成酶 （5-脂氧化酶）抑制剂可单独应用于轻度持续哮喘的治疗，尤其适用于无法应用或不愿使 用ICS、或伴过敏性鼻炎的患儿；可部分用于运动诱发性支气管痉 挛与ICS联合治疗中重度持续性哮喘患儿，可以减少糖皮质激素的剂 量，并提高ICS的疗效有证据表明LTRA可减少2-5岁间歇性哮喘患儿的病毒诱发性喘息发 作目前临床上常用的制剂为孟鲁司特钠片：15岁，10mg，每日1次；6-14岁，5 mg，每日1次；2-5岁，4mg，每

9、日1次；孟鲁司特钠粒剂(4 mg)可用于1岁以上儿童。控制药物：吸入型长效2受体激动剂（LABA）包括沙美特罗和福莫特罗主要用于经中等剂量吸入糖皮质激素仍无法完全控制的5岁 儿童哮喘的联合治疗福莫特罗起效迅速，按需用于治疗急性哮喘发作ICS与LABA联合应用具有协同抗炎和平喘作用，适用于中 重度哮喘鉴于临床有效性和安全性的考虑，不应单独使用LABA控制药物：茶碱茶碱与糖皮质激素联合用于中重度哮喘的长期控制尤其适用于预防夜间哮喘发作和夜间咳嗽最好用缓释（或控释）茶碱，以维持昼夜稳定的血药浓度其副作用较多，过量使用可致抽搐、昏迷、死亡应尽量避免与大环内酯类抗生素、甲氰米胍、喹诺酮及酮 替芬同时使用

10、控制药物：长效口服2受体激动剂包括沙丁胺醇控释片、特布他林控释片、盐酸丙卡特罗、班布特罗等可明显减轻哮喘的夜间症状由于其潜在的心血管和神经肌肉的不良反应，不主张长期使用对运动诱发性支气管痉挛几乎无预防作用控制药物：全身用糖皮质激素长期口服糖皮质激素仅适用于重症未控制的哮喘 患者，尤其糖皮质激素依赖型哮喘为减少其不良反应，可采用隔日清晨顿服长期口服糖皮质激素副作用大，选择最低有效剂 量，避免长期使用控制药物：抗IgE抗体对IgE介导的过敏性哮喘具有较好的效果由于价格昂贵，仅适用于血清IgE明显升高、吸入糖皮质激素无法控制的12岁以上重度持续性过敏性哮喘患儿控制药物：抗过敏药物口服抗组胺药物，如西

11、替利嗪、氯雷他定、酮替芬等对哮喘的治疗作用有限有助于控制明显特应症体质者的哮喘，控制伴变应性鼻炎和湿疹等患儿的过敏症状控制药物：变应原特异性免疫治疗预防对其他变应原的致敏 不主张多种变应原同时脱敏治疗 注意可能出现的严重不良反应，包括急性全身过敏反应(过敏性休克)和哮喘严重发作缓解药物：短效2受体激动剂(SABA)SABA是最有效、临床应用最广泛的速效支气管舒张剂吸入型2受体激动剂广泛用于哮喘急性症状的缓解治疗常用的SABA有沙丁胺醇和特布他林可吸入给药或口服、静脉或透皮给药： 吸入给药：缓解哮喘急性症状的首选药物，适用于所有儿童哮喘 。也可作为运动性哮喘的预防药物 口服给药：一般用于轻、中度

12、持续发作的患儿，尤其是无法吸入 的年幼儿童 静脉给药：持续雾化吸入无效或无法雾化吸入的严重哮喘发作者缓解药物：全身型糖皮质激素早期加用口服或静脉糖皮质激素适用于：哮喘急性发作时病情较重吸入高剂量激素疗效不佳近期有口服激素病史的患儿对严重哮喘发作应及早静脉给药不推荐在哮喘治疗中使用激素冲击疗法缓解药物：吸入抗胆碱能药物吸入抗胆碱能药物可舒张支气管起效较慢，长期使用不易产生耐药，不良反应少常与2受体激动剂合用，尤其适用于夜间哮喘及 痰多患儿缓解药物：茶碱具舒张气道平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动脉等作用一般不作为首选用药适用于对最大剂量支气管扩张药物和糖皮质激素治疗无 反应的重度哮喘使用时应在ECG

13、监测下使用缓解药物：其他药物抗菌药物多数哮喘发作无抗生素常规使用指征对有细菌或非典型病菌感染证据者给予针对性治疗免疫调节剂反复呼吸道感染诱发喘息发作者可酌情加用中药儿童哮喘吸入装置的选择吸入装置适用年龄吸入方法注意点压力定量气雾剂 (pMDI)7岁缓慢地深吸气 (30L/min或35s)随后 屏气10s吸ICS后必须漱口pMDI加储雾罐各年龄同上，需重复吸药多次同上，避免塑料储雾罐静 电的影响，5岁快速深吸气(理想流速 为60L/min)吸ICS后必须漱口雾化器各年龄缓慢潮气量呼吸伴间隙 深吸气选用合适的口器(面罩)；如 用氧气驱动，流量 6L/min;普通超声雾化器 不适用于哮喘治疗儿童儿童

14、哮喘防治教育与管理哮喘防治教育与管理教育内容1. 哮喘的本质、发病机制2. 避免触发、诱发哮喘发作的各种因素的方法3. 哮喘加重的先兆、症状规律及相应家庭自我处理方法4. 自我监测，掌握PEF的测定方法，记哮喘日记；判定哮喘控制水平，选择合适的治疗方案5.了解控制及缓解药物的作用特点、吸入装置的使用方法及不良反应的预防和处理对策 6.哮喘发作的征象、应急措施和急诊指征7.心理因素在儿童哮喘发病中的作用教育内容门诊 教育集中 教育定点 教育媒体 宣传网络 教育医生 教育儿童哮喘 防治教育 通过广播、电视、 报纸、科普杂志等 推广哮喘知识 与学校、社区卫生 机构合作，有计划 开展社区、患者、 公众

15、教育 通过座谈、交流会 、哮喘学校和联谊 会等进行系统的哮 喘防治教育 最重要的基础教育 和启蒙教育，是医 患合作关系起始的 个体化教育 普及哮喘知识，提 高哮喘防治水平， 定期举办哮喘学习 培训班 应用电子网络或多 媒体技术传播哮喘 防治知识。中国哮 喘联盟网、全球哮 喘防治建议网等教育方式哮喘管理1.建立医生与患者及家属间的伙伴关系：以医院专科门诊为基础，建立哮喘之家、哮喘俱乐部 、哮喘联谊会等确定并减少与危险因素接触：减少患者对危险因素的接触，可改善哮喘控制并减少 治疗药物需求量2.建立哮喘专科病历：建立哮喘患者档案、制定长期防治计划，定期(13个 月)随访哮喘管理3.评估、治疗和监测哮喘：通过评估、治疗和监测，达到并维持哮喘控制评估哮喘控制的手段是肺功能及PEF的测定哮喘控制评估工具如C-ACT和ACQ，患者可在就诊前或就诊期间完成自我评估