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1、超声心动图及右心导管在肺高压超声心动图及右心导管在肺高压 诊治中的作用诊治中的作用中南大学湘雅二医院心内科中南大学湘雅二医院心内科李李 江江血流动力学定义：血流动力学定义：PH PH 与与 PAH PAHPAWP 15 mmHgmPAP 25 mmHgPVR3wood unitsCO: cardiac output PAP: pulmonary arterial pressure PAWP: pulmonary arterial wedge pressurePH定义PAH定义定义mPAP 25 mmHg如何获得血流动力学参数？心脏超声报告左右心导管检查报告MRI如何确诊肺动脉压力是否升高如何确
2、诊肺动脉压力是否升高直接证据（测定肺动脉压力）：金标准：右心导管检查肺动脉压力升高-首选超声心动图直接估测肺动脉收缩压间接证据（右心后负荷增加）：电轴右偏、右心扩大、右室壁增厚、肺动脉扩张等-检查心电图、超声、胸片、肺动脉CTA可明确。CNRX/CBY/0009/15, Exp date: 2017.05 Used by GSK Medical is Permitted OnlyPHPH诊断流程诊断流程（ESC 2015ESC 2015）症状/体征/提示PH的病史心超提示PH高度或中度提示低度提示通过症状、体征、危险因素、 ECG、PFT+DLCO、胸片、 HRCT和动脉血气分析考虑左 心疾病
3、和肺部疾病考虑其他病因和/或随访确诊为左心疾病或肺部疾病？是是否无严重PH/RV功能 紊乱体征严重PH/RV功能 紊乱体征转至PH专家中心治疗潜在疾病V/Q扫描 不匹配的灌注缺失转至PH专家中心可能为CTEPH:CT肺血管 造影，RHC+/-肺血管造影RHC测得 mPAP25mmHg, PAWP15mmHg, PVR3Wood unites是否否考虑其他病因是症状/体征/提示PH的病史心超提示PHV/Q扫描 不匹配的灌注缺失可能为CTEPH:CT肺血管 造影，RHC+/-肺血管造影V/Q扫描 不匹配的灌注缺失可能为CTEPH:CT肺血管 造影，RHC+/-肺血管造影ESC/ERS. 2015
4、ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment for pulmonary hypertension. Eur Heart J.PAH特异性诊断测试超声心动图评估肺高压的诊断标准在不合并PS及流出道梗阻情况时，肺动脉收缩压=右室收缩压(RVSP)简化的Bernoulli公式：三尖瓣返流压力梯度=4（三尖瓣返流速度）2 。肺动脉收缩压= 三尖瓣返流压力梯度+右房压估计值。右房压的估测根据下腔静脉（IVC）内径、吸气后IVC的塌陷率估测其他用于评估肺动脉高压超声心动图表现A：心室B:肺动脉压C:下腔静脉和右心 房 右心室/左心室比 1.0多普勒
5、右心室流出 加速时间21mm；吸气时塌 陷率1.1）舒张早期肺动脉返 流速度2.2m/s右房面积（收缩末 期18mm2）肺动脉直径25mm超声心动图评估PH迹象“是”指至少存在表中两个不同的（A/B/C）超声心动图迹象 .RARVLALVPARV LV超声心动图发现超声心动图发现PHPH的可能性的可能性TV返流速率（m/s ）是否存在其他支持 PH的超声表现超声心动图发现 PH的可能性 2.8或测不出否低2.8或测不出是中2.9-3.4否2.9-3.4是高3.4否超声心动图：筛查肺动脉高压原因超声心动图：筛查肺动脉高压原因1类 CHD 2类 LHD相关的PH心房间隔缺损 动脉导管未闭 心室间隔
6、缺损 肺静脉异位引流 复杂先心病： 法乐氏四联症 共同动脉干 超声心动图评价右室功能右心大小：大不大？右室厚不厚？右心收缩功能：好不好？如何判断右房增大？如何判断右房增大？心尖四腔切面面积18 cm2左右径44 mm上下径53 mm如何判断右心室增大？定性：正常的右室不超过左室的2/3定量： RVOT Prox 33mmRVOT Distal 27mmRVD1 42mm RVD2 35mm RVD3 86mm 如何判断右室壁是否增厚？最佳切面：剑突下，舒张期M型或二维超声厚度5mm 提示右室肥厚如何评价右室收缩功能？右室射血分数（RVEF） 右室流出道缩短分数（RVOT fs） 右室面积变化分
7、数(FAC) 右室Tei指数：即心肌运动指数（MPI） 三尖瓣环收缩期位移(TAPSE) 三尖瓣环收缩期速度 等容收缩期加速度 右室dp/dt右室的应变（Strain），应变率（Strain Rate）三维超声测右室EF常规测量综合评价右室面积变化分数右室面积变化分数 FAC=(舒张末面积-收缩末面积)/舒张末面积100%正常值： 5613 %，FAC35%提示右室收缩功能减退 局限性:心尖小梁的形成影响心内膜描记的准确性 三尖瓣环收缩期位移三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)(TAPSE)与核素右室造影测得的RVEF相关性良好(r=0.92)TAPSE16mm提示右心收缩功能障碍M型分辨率较高，
8、可重复性较好心包积液超声心动图对预后预测价值最大的指标之一Raymond RJ, et al. JACC 2002;39;1214-192015ESC/ERS PAH2015ESC/ERS PAH的危险评估的危险评估预后的决定因素（评估1年的死亡 率）低危10%右心衰的临床体征无无存在症状的进展无慢快晕厥无偶尔反复晕厥WHO功能分级I,IIIIIIV6MWD440米165-440米小于165米心肺运动试验Peak VO2 15 ml/min/kg (65% pred.) VE/VCO2 slope 300 ng/l NT-proBNP 1400 ng/l 超声心动图，CMR 成像RA面积26
9、cm2 大量心包积液血流动力学RAP 65%RAP 814 mmHg CI 2.02.4 l/min/m2 SvO2 6065RAP 14 mmHg CI 3wu1类肺动脉高压 3类肺部疾病所致的肺 高压 4类CTEPH 5类原因不明和/或多 因素机制所致的PH毛细血管后PH孤立的毛细血管后PH （lpc-PH） 混合型PH （毛细血管前后）PAPm25mmHg PAWP15mmHg DPG7mmHg和/或 PVR3 Wu2类左心相关的PH 5类原因不明和/或多 因素机制所致的PHPAPm=平均肺动脉压；PAWP=肺小动楔压；DPG=舒张压力梯度（PAP舒张压-平均PAWP） PVR=肺血管阻
10、力右心导管术是金标准右心导管术是金标准心导管报告中的重要信息心导管报告中的重要信息测定各心腔、大血管的血氧饱和度和压力计算PVR -肺血管阻力CO -心排血量Qp/Qs -体肺分流比Pp/Ps -体肺循环压力比CI -心排指数右心导管检查右心导管检查- -心输出量和肺血管阻力心输出量和肺血管阻力心输输出量（CO）使用Fick法进进行测测量在心内存在左-右或右-左分流时时必须须使用在患者心输输出量较较低或当存在严严重三尖瓣返流时应时应 用较较好热热稀释释法简单简单 易行，准确性好，在心内无分流时时使用肺血管阻力（PVR）计计算PVR = (mPAP-PCWP) / CO Wood unitsPV
11、R = (mPAP-PCWP) / CO x 80 dyn.s.cm-5急性肺血管反应试验急性肺血管反应试验急性血管反应试验应试验 是肺动动脉高压压患者非常重要 的检查检查筛选钙筛选钙 通道阻滞剂剂敏感肺动动脉高压压患者；/腺苷/依前列醇/伊洛前列素（iloprost） ；对对血管扩张剂扩张剂 反应应敏感的IPAH患者，长长期应应 用CCBs，可以提高生存率。急性肺血管扩张试验急性肺血管扩张试验- -阳性标准阳性标准IPAH患者阳性 率仅为 10%左右其他类型肺动脉 高压患者阳性率更 低Sitbon O,et al.Circulation 2005;111:3105-11。总总 结结超声心动图在PH的诊断，病情评估起着重要作用超声心动图的价值不仅用于筛查肺高压，对于右 心功能不全的评价具有重要意义右心导管是肺动脉高压患者诊断的金标准肺动脉高血压患者治疗前，必须进行右心导管检 查和急性肺血管试验谢谢！谢谢！微信公共号：微信公共号：PAH-homePAH-home肺高压健康之家总结：超声心动图的价值估测肺动脉压以及右心后负荷增加的证据 筛查肺动脉高压原因评估PAH的危险度及右心功能PH患者的随访及临床转归评估
