重症肺炎护理查房usr

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1、重症肺炎护理查房重症医学科 副主任护师韦凤新2013年1月18日概述 l重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它 系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一。l目前，肺炎居死亡原因的第五位。重症肺炎是严重脓毒血症 的一种类型l应该将重症肺炎提高到sepsis的高度来认识和进行临床相应处理 肺炎的原因 l 肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因 很多，最常见的包括感染、化学、物理和免疫 原性损伤。 病因l常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感 染的病毒可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球 菌(肺炎双球菌)、葡萄球菌、链球菌、革兰氏 阴性杆菌。此外还有支原体、真菌和原虫等。 病原体

2、多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。肺炎的分类 l按病因分类，包括细菌性、肺炎支原体性、立 克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过敏 性、放射性和化学性肺炎等。 并发症l随着抗生素的广泛应用，病原菌发生了很大的 变化，同时还经常并发败血症、脓胸、心包炎 、呼吸窘迫综合征等 病理生理 l病原体入侵肺,引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁 充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影 响换气和通气，导致低氧血症及二氧化碳储留 .重症可 产生呼吸衰竭。由于病原体作用，重症常伴有毒血症， 引起不同程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及 毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列 症状以及代谢性和

3、呼吸性酸中毒、电解质紊乱。 诊断标准 l1、症状：病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感 染症状，也可突发寒战、高热可达3940，铁锈色痰 l胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺佯疼痛 ,重症肺炎 常出现不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重；严重者 出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷.l2、体征：早期体征不明显，呼吸浅、快、严重时出现 呼吸急促，三凹征，鼻翼扇动，口唇青紫； 肺部可闻 到中、小湿罗音 诊断标准l3 、实验室检查: 特异检查： （1）血常规 （2）痰液检查 （3）胸部X线检查 常规检查：尿、便常规、肝肾功能、电解质、血气分析、 肺功能检查等 治疗原则 l早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。

4、基本资料l患者5床，柏应文，男性，42岁，布衣族， 中学文化，务农，已婚，育男女。主诉咳嗽、咳痰伴胸闷、气紧天。现病史患者天前受凉后出现咳嗽、咳痰伴胸闷、气紧， 体温未测，1月13日拟“重症肺炎、感染性休克、 呼吸性衰竭”送入本科。意识模糊，急性痛苦面 容，全身紫绀，呼吸急促，面罩吸氧，两肺可及 广布痰鸣音及湿罗音，腹平软,双下肢无浮肿， 四肢肌力正常，小便有失禁，大便未解. T37.5 （腋温）P：136次/分、R；30次/分、BP： 105/52mmHg、 SpO270%、血糖7.9mmoL/L现病史l入院后医嘱予特级护理，禁食，行气管插管辅助通气： 压力Simv模式、压力25、PEEP1

5、5、氧浓度100%、 F18次/分, 血压85/57mmHg、NS34ml+多巴胺针 200mg 静脉泵入维持血压。 NS34ml+力月西5支+芬太 尼3支静脉泵镇静,降温、抗炎、脱水、护胃、糖皮质激 素应用、营养支持、补液扩容、丙种球蛋白增强免疫功 能、胰岛素降糖等治疗。并予以密闭吸痰、留置尿管等 处理。既往史l患者10年痛风，不规 律用药，2006年发现“ 乙肝”自行服用中药。 否认药物过敏史。心理社会史l家庭关系和睦， 夫妇和睦，子女 孝顺，邻里关系 良好。主要的护理诊断l气体交换受损l体温偏高l语言沟通障碍l知识缺乏l营养失调：低于机体需 要量l排尿异常-留置导尿lPC：感染, 皮肤完

6、整性 受损的危险.护理措施1、病情观察： 打开深静脉通道：扩充血容量 、纠正酸中毒 、使 用血管活性药物 、护胃药、糖皮质激素 、抗感染 药物等治疗，随时检测、评估病人意识、生命体 征、皮肤、粘膜、尿量的变化，观察有休克症状 有无好转、病情有无专归。注意痰液的色、质、量变化。 密切观察各种药物作用和副作用。护理措施2、环境的调整：保持病室环境舒适，空 气流通，适宜的温湿度，温度以22 24为宜，相对湿度以50%60%为 宜。注意患者保暖，以免着凉。尽量使 患者安静，避免各种突发性噪音。 护理效果： 血压、血糖情况l1月13日至18日（今日）9:00，多巴胺泵速从20mL/h调 到9mL/h；

7、从今日9:00至18：00泵速调到5mL/h，维持 血压88-136/45-74mmHg.l1月13日到今日,一直间断使用胰岛素40u+ NS34ml静脉 泵入控制血糖，但血糖控制不理想，时高时正常,16:00 泵速调到8mL/h,血糖值仍为18.6mmoL/L3、气体交换受损：与气道内粘液的堆积、肺部感染等因 素致呼吸面积减少，不能维持自主呼吸有关 预期目标：病人的呼吸顺畅l1）评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难 ，有无皮肤色泽和意识状态改变。检测血白细胞总数和分 类计数、动脉血气分析值，注意有无异常改变。l2）保持病室温湿度适宜，避免病人受凉。l3）床头抬高30。加强翻身拍背

8、q2h，口腔护理每天4次。l4）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。l5）有效氧气吸入，根据病情需要气管插管。l6）遵嘱予抗炎祛痰治疗，听诊肺部有无湿罗音及痰鸣音。 保持呼吸道通畅，及时清除痰液。评估痰的色、量、质及 痰的实验室检查结果，并正确留取痰液检查标本。气体交换受损的护理效果评价：l1月16日19:00停用呼吸机,口插管内吸氧 5L/min, 21:30拔气管插管，改面罩吸氧5L/min ，17日20:00改鼻塞吸氧5L/min，今日，患者 呼吸平稳，两肺可闻及少量湿罗音，痰多，但 能咳出 SpO291-96%。l痰培养（1月16日） ：未培养出致病菌效果评价：血气分析情况l血

9、气分析（13日）04:40：PO2：98mmHg，PCO2：32.5mmHg， PH：7. 373。l血气分析（14）： PO2：76mmHg，PCO2：27.7mmHg，PH： 7.542。 WBC:13.58109/L CRP315.lmg/L，与感染有关。l血气分析（15）： PO2：74mmHg，PCO2：26mmHg，PH：7.44。 WBC:5.88109/Ll血气分析（16）： PO2：101mmHg，PCO2：30mmHg，PH：7.31 。 WBC:13.54109/L,血象偏高，与感染有关l血气分析（17）： PO2：82mmHg，PCO2：39.6mmHg，PH：7.28

10、 。 WBC:13.92109/Ll血气分析（18）： PO2：120mmHg，PCO2：42.7mmHg，PH： 7.357。 WBC:22.10109/L4、体温高：与细菌引起肺部感染有关 预期目标：病人体温正常l1）评估病人体温偏高的早期症状和体征。Q4h测量体温 、脉搏和呼吸，突然升高或骤降时，随时测量记录。l2）卧床休息，以减少组织对氧的需要。尽量将治疗和护 理集中在同一时间内完成，以保证病人有足够的休息时间 。l3）及时补充营养和水分。暂不能进食时静脉补液。l4）病人寒战时注意保暖；高热时物理降温；大量出汗时 及时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤的清洁干燥。l5）遵医嘱早期应用足量、

11、有效抗感染药物，注意观察疗 效和毒副作用。效果评价： 体温、脉搏、呼吸情况l1月13日入院到14日，体温37.5-38.1，15日至 今体温正常l1月13日入院14日18:00脉搏70-120次/分,14日 19:00后至今日18:00脉搏52-80次/分l1月16日19:00停用呼吸机后患者呼吸逐步好 转，今日呼吸平稳，16-22次/分效果评价:l脑+胸+腹部CT（1月13 日）：1、两侧肺炎，2 、脂肪肝，肝硬化？余 未见异常。l胸CT（1月17日）：病 灶无进展l心电图：窦性心律lX线（1月13日） 5、语言沟通障碍：与气管插管有关l1）评估患者的意识状态，待患者意识 转清后，做好必要的

12、解释，使病人了解 行呼吸机治疗可以帮助其渡过难关、避 免危险。l2）向患者介绍简单的沟通方法。l效果评价：清醒后能理解、配合治疗护 理。6、知识缺乏：缺乏疾病防治知识l1）评估病人及家属对疾病知识认知程度和接受知 识的能力。l2）向患者宣教肺炎的基本知识,平时应注意锻炼身 体,尤其要加强耐寒锻炼.l3)天气变化时随时增减衣服,避免受寒、过劳、酗 酒等诱发因素，预防上呼吸道感染。l4）向患者及家属解释导尿的需要。 效果评价：病人理解、配合。7、营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关 预期目标：病人保持良好的营养状态l1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。l2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热

13、量的流质。l3）保证每日的输液量。l4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐 进。l效果评价：病人已经能进食半流质饮食。8、排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关 预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能 力改善。l1）留置导尿后，妥善固定留置导尿管，保证其有 效引流。l2） 会阴消毒每天2次。l3） 注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。l4） 每周做好尿培养。l5）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。 今日15:30给拨出尿管后病人未能自行排尿,经反复 诱导后于22:30能排出.9、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 预期目标：皮肤完整无破损l1）置气垫床，保持床单位干燥整洁。l2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。l3）进高蛋白高维生素富热量食物。l4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。l5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。l效果评价：病人全身皮肤完好。谢谢！