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1、1水.电解质及酸碱平衡失调 病人的护理护理学院 外科护理学教研室 2第一节 体液平衡3人体内环境的平衡取决于：体液电解质 神经-内分泌调节 动态平衡渗透压严重失衡会导致死亡！4何为体液（ Body fluid 或者 Bodily fluid ）？体液，简单的说，就是身体内的液体。具体包括唾液， 人奶，血液，淋巴液， 尿液，脑脊髓的液体，肺腔的液体，腹膜的 液体，关节的液体，羊水，等等。人体体液总量约为体重的6070，男 性60-70%，女性50%，新生儿可达体重的 80%。 5一、体液组成及分布l体液分布： 细胞内液(40%) 体液(KG60%) 血浆(5%)细胞外液(20%)组织间液(15%
2、)6细胞外液功能性细胞外液:迅速与细胞内液进行交换 细胞外液无功能性细胞外液:缓慢与细胞内液进行交换7细胞外液和细胞内液离子分布阳离子阴离子细胞外液NaCl 、HCO3细胞内液K+ 、Mg2+HPO42+ 、蛋 白质8第二节 体液平衡失调病人的护理9一、体液平衡及调节：水平衡的调节：神经-内分泌系统和肾进行 口渴：体液丧失 细胞外液渗透压增高,刺激下丘脑-垂 体-抗利尿激素 口渴中枢 饮水 抗利尿激素的调节作用：促进远端肾小管和集合管上皮 细胞对水的重吸收，减少水的排出，尿量减少 肾上腺皮质激素醛固酮的调节作用：水不足肾小球 增加肾素的分泌醛固酮 远曲肾小管钠的再吸收和 排钾尿量减少10二、水
3、平衡紊乱高渗性缺水水不足 缺水 等渗性缺水水平衡紊乱 低渗性缺水水过多 水中毒111、等渗性缺水l又称急性缺水，是外科病人中最常 见的一种缺水。l失水=失钠，Na+及血浆渗透压仍 保持正常范围。12（1）病因l严重的呕吐和腹泻l持续胃肠减压、肠梗阻l大量放腹水、胸水l大面积烧伤l大量出汗l利尿剂过量l腹腔感染13（2）病理生理l等渗性缺水主要造成细胞外液（循环血量） 的急剧减少l代偿机制：体液丧失肾小球、远曲小管 钠感受器肾素-醛固酮兴奋后，分泌增加 远曲小管水、纳再吸收增加循环血量增 加14（3）临床表现l脱水征：口舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、弹性 降低l尿量减少l恶心、呕吐、厌食、乏力l当
4、体液丧失6%-7%，及细胞外液的30%-35% 时，会出现心率加快、低血压、休克酸中毒15（4）辅助检查l实验室检查：Na+及血浆渗透压正常，尿比重增高Hb、Hct升高16（5）处理原则l治疗原发病，纠正缺水l补液量（ml）=（测得血Hb或Hct病前值）/正 常值体重20% 1000l液体种类：0.9%NaCl（大量输入会引起高氯性 酸中毒），复方Rigerl速度：第1个8小时补充总量的1/2，余量16小时 匀速输入l尿量40ml后，适当补钾17（7）护理诊断l体液不足 与高热、呕吐、腹泻等大量丧失体液 有关l营养失调：低于机体需要 与禁食、呕吐、腹泻 等摄入减少和代谢增加有关18（9）护理措
5、施l维持正常体液量1）生理需要量：水2500ml,氯化钠4.5-9g，氯化钾2-3g ，Gs150g左右;2）补充丧失量;3）补充继续丧失量：TS上升1，失水增加5ml；T40 ,补充600-1000ml液体，汗湿衣裤补水1000 ml液体， 气切病人每日气道丧失水分700- 1000ml液体l改善营养状况：肠内或肠外营养。19（10）护理评价l病人体液是否恢复平衡，生命体征是否 稳定，皮肤弹性、口唇粘膜是否恢复正 常。l营养方面：食欲有无恢复，体重有无增 加202、高渗性缺水l以水的丢失为主，失水失钠， Na+ 145 mmol/L，渗透压浓度320mmol/l(正常 值：280320mmo
6、l/l)21（1）高渗性缺水的原因l水摄入不足：厌食、吞咽困难、神志昏 迷、精神病患者等不能自行饮水的患者 。l水排出过多：高热、大量出汗、神经性 多尿、肾小管重吸收功能障碍、尿崩症 、使用利尿剂等22（2）病理生理l高渗性缺水主要造成细胞外液呈高渗状态,细 胞内液外液转移内外都缺水l代偿机制：1）高渗口渴饮水增加水分 降低细胞外液渗透压。2）高渗刺激下丘脑-ADH分泌增加肾小 球、远曲小管钠感受器肾素-醛固酮兴奋 后，分泌增加远曲小管水、纳再吸收增 加尿量减少，循环血量增加23（3）临床表现l轻度缺水：失水量为体重的2%4%，口渴、尿 少、尿比重升高。l中度缺水：失水量为体重的4%6%，口渴
7、明显 、尿量明显减少、尿比重明显升高、皮肤弹性下 降、眼窝凹陷、嗜睡、烦躁不安。l重度缺水：失水量为体重的6%以上，除以上症 状外，出现低血压、躁狂、幻觉、谵妄及昏迷， 红细胞压积升高。24（4）辅助检查l实验室检查：Na+150mmol/l血浆渗透压320 mmol/l 尿比重、Hb、Hct轻度升高25（5）处理原则l治疗原发病，鼓励饮水，不能饮水者经静脉补充 。l补失水量计算（ml）=（测得血钠值正常血钠 ）值体重4l液体种类：5%Gs、0.45%低渗盐水l补液速度：第一日补给计算量的一半+需要量， 35d补足l补水同时适当补钠26（6）护理评估l健康史：了解是否存在水摄入不足、水排出过多
8、 导致高渗性缺水的各种原因。l身体状况：是否有口渴明显、尿量减少、尿比重 升高、皮肤弹性下降、眼窝凹陷、嗜睡、烦躁不 安等症状。27（7）护理诊断l体液不足 与大量丧失体液与摄入不足有关l皮肤完整性受损 与体液缺乏及不适当的组织灌 流引起皮肤粘膜干燥、弹性降低有关l潜在并发症：体位性低血压、脑损伤进一步加重28（8）护理目标l体液量恢复l维持皮肤粘膜的完整性l避免体位性低血压、脑损伤的发生29（9）护理措施l维持正常液体量1）密切观察并记录意识、生命体征、体重、出入量、尿 比重；2）当出现T增高、BP低、HR快、皮肤弹性降低、尿量增 多，常提示病情加重；3）尿量30ml 发热、休克、肾衰竭、昏
9、迷等并发症4）补液过程中，注意肺水肿发生5）补充5%Gs时要监测血糖；6）应用利尿剂时注意补钾。30（9）护理措施l维持皮肤粘膜的完整性保持皮肤清洁，增加饮水，注意口腔卫生， 每日观察并记录皮肤黏膜状况。不能下床者注 意防止压疮发生。l防止意外损伤 监测情绪状态，以确定意识状态；血压低 者辅助缓慢坐起，避免体位性低血压；有意识 障碍的应采取适当的保护措施。31（10）护理评价l病人水钠恢复正常定l皮肤粘膜无损伤l安全无意外l并发症得到预防或及时处理32(1)低渗性缺水病因l消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠梗阻l大面积创面的慢性渗出l从尿中排出大量水：尿崩、利尿l治疗等渗性缺水时过多补水而未补钠
10、l其他：大量出汗、反复放胸水、腹水33（2）病理生理l失钠失水，细胞外液呈高渗状态刺激下丘脑-ADH分 泌减少远曲小管水、钠再吸收减少尿量增加提 高细胞外液渗透压细胞间液进入循环l为避免循环血量再减少肾素-醛固酮开始兴奋使肾保 钠远曲小管水、氯再吸收增加l循环血量继续减少 ADH分泌增加水、钠再吸收增加 少尿l严重缺钠时，细胞外液内液转移细胞外液减少细 胞内液水分增加脑水肿34（3）临床表现l轻度缺钠：血清钠135 mmol/L以下，自感软弱、 乏力、头晕、手足麻木，但口渴不明显，尿中 Na+减少 。l中度缺钠：血清钠130 mmol/L以下，除以上症状 外，还有恶心、呕吐、脉细速，血压下降、
11、脉压 小、视力模糊、站立性晕倒，尿量明显减少、尿 比重明显升高、尿中Na+和氯几乎没有。l重度缺钠：血清钠120 mmol/L以下，病人昏迷， 四肢发凉，抽搐、腱发射减弱或消失，常伴休克 。35（4）辅助检查l实验室检查：1）Na+135mmol/L； 血浆渗透压280mmol/L2)尿比重在1.010以下，尿钠和氯明显减 少 36（5）处理原则l轻中度病人可补充5%糖盐水即可。l重度缺钠病人先输入晶体后胶体以补足血容量 ，最后输入高渗盐水。l补钠公式：1g钠=17 mmol钠离子 补钠（mmol）=（正常值142测得值）体重 0.6（女性0.5）l补钠速度：当天补1/2钠量+日需钠量+4.5
12、g +日 需液体量2000-2500ml，其余量第二日补给。37（6）护理评估l健康史：了解是否存在导致低渗性缺水的各种原 因。l身体状况：是否有软弱疲乏、头晕、手足麻木、 脉速、血压下降、视力模糊等症状。38（7）护理诊断l体液不足 与水钠丢失过多与摄入不足有关l潜在并发症：低钠性休克l知识缺乏：缺乏低渗性缺水方面的知识39（8）护理目标l体液量恢复l无并发症发生l能理解低渗性缺水的症状和体征，明确 避免方法40（9）护理措施l维持体液平衡1）密切观察并记录意识、生命体征、每日测体 重、出入量、尿比重，监测血钠值Q4H；合理 应用利尿剂减轻脑水肿；并发稀释性低钠性血症 ，应限液；口服含钠液体
13、。2）补液过程中，注意肺水肿发生l避免受伤及减轻头痛l提供信息支持41（10）护理评价l病人体液是否补足，血钠是否恢复正常。l并发症是否得到预防和及时处理。l能否叙述避免低渗性缺水发生的方法。424、水中毒l摄水排水，水分在体内滞留，引起血浆渗透压 下降和循环血量增多，因此又称稀释性低钠血症 。l病因：1）各种原因（休克、心功能不全等）引 起ADH分泌过多；2）肾衰，排尿减少；3）大量输入不含电解质的液体或摄入水 分过多。43（1）病理生理l摄水排水细胞外液量骤增血钠降低渗透 压降低细胞内液转移细胞内液增加细胞内 、外液的渗透压均降低；l细胞外液量骤增抑制醛固酮分泌远曲小管 水、钠再吸收减少尿
14、中排钠增加血钠进一步 减少。44（2）临床表现l急性水中毒：发病急，水过多引起脑细胞肿胀可 造成颅内压迅速增高，引起头痛、躁动、嗜睡、 精神紊乱、定向力失常、谵妄甚至昏迷，严重者 会发生脑疝及相应症状。l慢性水中毒：症状往往被原发病所掩盖，可表现 软弱、乏力恶心、呕吐、嗜睡、泪液与唾液增加 ，一般无凹陷性水肿。45（3）辅助检查l实验室检查：1）Na+135mmol/L； 血浆渗透压280mmol/L2)RBC、Hb、Hct均降低。46（4）处理原则l轻症病人可只限水分摄入即可。l严重者禁食水，并输入高渗盐水或利尿剂以促 进水分排除。47三、电解质平衡l正常值：K+3.55.5mmol/l;，
15、 Na+135145mmol/lCa2+2.12.75mmol/l， Mg2+0.71.2mmol/ll分布：细胞外液中主要的阳离子是Na+，阴离子 Cl和HCO3；细胞内液中主要的阳离子是K+（ 占98%），阴离子HPO42+和蛋白质;48l功能：钾：维持体液渗透压；参与细胞代谢；维 持酸碱平衡；维持神经肌肉的兴奋性。钠：维持 细胞外液渗透压；维持细胞外液容量稳定；对N -M兴奋性影响。钙：维持N-M的兴奋性；参与 凝血过程；参加骨质钙化。l电解质的摄入与排出：摄入：水和食物；排出：汗、尿、粪便。三、电解质平衡49四、电解质紊乱l钠紊乱：高钠血症：Na+145mmol/l低钠血症：Na+5.5mmol/l低钾血症： K+ 2.75mmol/l低钙血症： Ca2+1.2mmol/l低镁血症： Mg2+3mmol/lL)，口服补钾36g/d ，或进食含钾丰富的食物，如水果蔬菜；中度（5.5mmol/L63(1)原因l钾摄入过多l钾排出减少：肾脏疾病l细胞内钾转移到细胞外：酸中毒、严重组织创伤 、溶血反应、缺氧64（2）临床表现l心血管系统：心肌抑制：心动过缓、室颤、心音低 弱。ECG：6.0mmol/L以下，ECG无明显改变； 6.07.0m
