血液净化在各临床工作中的应用

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1、血液净化在各临 床工作中的应用血透室 邓凤英v血液透析80多年历史v其他疗法20年历史血液净化的地位？血液净化的重要性！第三疗法v指把患者血液引出体外并通过一种净化装置，除去其中某些物质，净化血液，达到治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。v腹膜透析广义上也应包括在血液净化疗法之内。血液净化血液净化 Blood purificationBlood purification血液净化方法 血液透析(HD)血液灌流(HP) 连续性肾脏替代治疗（CRRT）(连续性血液净化治疗（CBP）)血浆置换(PE)免疫吸附(IA)血液净化的目的及原理清除血液中的有害物质，主要清除方式有：弥散、对流及 吸附，不同的

2、净化模式清除原理不同：HD弥散CRRT对流及部分吸附HP 、IA吸附不同物质被清除的方式也不同，小分子物质弥散效果好， 中大分子物质则以对流及吸附效果好。根据不同的临床需要，甚至在病情的不同阶段，选择恰当 的治疗模式。血液净化方式 血液透析(HD)血液灌流(HP) 连续性肾脏替代治疗（CRRT）（连续性血液净化治疗（CBP）血浆置换(PE)免疫吸附(IA)原理：利用弥散清除溶质利用超滤清除水分能够纠正电解质以及酸碱平衡的紊乱血液透析血液透析 Hemodialysis, HDHemodialysis, HD肝素泵血液透析液透析者透析机BloodDialysateDiffusionSMW-SMMW

3、-SPB-S小分子物质离子, NH4 BUN, Cr溶质依浓度梯度通过半透膜向透析液弥散血液透析疗法的适应症 急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭 药物以及毒物的中毒急性肾衰竭是指由于各种病因引起肾小球滤过功能在数日至数周内急剧进行性下降，血肌酐值平均每日增加44-88mol/L(0.5-1.0mg/dl)以上，并引起水、电解质及酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。急性肾衰竭是一个综合征，包括肾前性、肾后性和肾实质性急性肾衰竭。而以往狭义的急性肾衰竭，即指急性肾小管坏死。目前认为一旦ARF诊断成立，尿量在短期内不能迅速增多，又无禁忌时即应开始“早期预防性的和充分性”的透析治疗，特别是高分解代谢型ARF，以

4、期降低病死率。早期预防性透析指在并发症出现之前即进行透析治疗。急性肾功能衰竭透析指征 急性肺水肿； 高钾血症（血清钾6.5mmol/L或心电图提示高钾）； 高分解代谢型，即每日尿素氮上升14.3mmol/L、肌酐上升177mol/L、钾上升1-2mmol/L、血清HCO-3 下降2mmol/L。 如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2天以上、血肌酐442mol/L、肌酐清除率7-10ml/min、血尿素氮21.4mmol/L、CO2结合率 13mmol/L； 有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等； 误型输血者，游离血红蛋白800 mg/l。慢性肾功能衰竭是各种病因引起肾脏损害和进行性恶化的结果

5、，导致临床上出现水、电解质以及酸碱平衡紊乱、尿毒症症状等症候群。慢性肾功能衰竭透析指征 血尿素氮28.6mmol/L； 血肌酐707.2mol/L；Ccr10ml/min (15L/天) 需要血泵需要置换液CVVHCVVH的适应症适合下列标准之一的病人，需要血透，但在进行血液透析时可能出现血液动力学不稳定，同时需要彻底纠正机体水、电解质、酸碱失衡。心输出量很低，又有尿毒症的病人，如急性肾衰合并心衰肾科。利尿不适当或利尿药无效，而高血容量的病人；溶质清除的超滤率超出基本血透能力的病人，如烧伤、心脏搭桥术后、移植肾功能延迟恢复烧伤科、心外科、泌尿外科。肾功能低下，需要大量血液制品和/静脉高营养以提

6、供营养支持的病人，如大手术后、严重创伤后外科、ICU。CVVHD 连续静静脉血液透析高通透透析膜 超滤率为0 没有置换液 至少需要一个血泵和一个 控制透析液的泵（30- 50ml/min）CVVHD的适应症具有下述标准之一的病人，其需要肾脏替代治疗，但在行间断血液透析时可能出现血流动力学不稳定，同时需要大量清除机体代谢废物。 高分解代谢的病人，需要代谢废物的高度清除，如挤压伤、烧伤、大手术后、严重创伤后烧伤科、心外科、外科、ICU。 利尿不充分或利尿剂无效而又高血容量的病人，如烧伤、心脏搭桥术后烧伤科、心外科。 连续静静脉血液透析滤过 高通透透析/滤过膜 超滤率10ml/min(14-24l/

7、day)需要血泵（流量=50-450ml/min） 需要超滤泵 需要置换液泵（30-50ml/min） 需要透析液泵（30-50ml/min）CVVHDF 置换液纠正尿毒症患者的代谢性酸中毒和电解质平衡是透析 的主要目的之一 。接受肾脏替代疗法的患者，代谢性酸、碱平衡的纠正 需要通过置换液来实现的。南京总医院配方第一组：等渗盐水3000ml灭菌注射用水1000ml 10%氯化钙10ml25%硫酸镁3.2ml 第二组：5%碳酸氢钠250ml两组液体不能混合但可用同一通道同步输入。CRRT 临床适应症广泛高容量血液滤过可以用于各种原因引起的危重病症的辅 助治疗及部分药物、食物中毒肾科：急性肾衰、移

8、植手术后 重症监护：多脏器衰竭、感染中毒性休克 传染科：急性肝衰、肝性脑病心外科：搭桥术后心衰合并急性肾衰神经外科：开颅术后脑水肿合并急性肾衰外科：急性创伤、大手术后烧伤科：休克、需大量输液、败血症呼吸科：ARDS、急性肺水肿消化科：急性坏死性胰腺炎血液净化方式 血液透析(HD)血液灌流(HP) 连续性肾脏替代治疗（CRRT）（连续性血液净化治疗（CBP）血浆置换(PE)免疫吸附(IA)血浆置换是利用体外循环除去患者血液中的致病因子的一种治疗方法。这些致病因子包括：尿毒症毒素、循环毒素、自身抗体、免疫复合物、大量低密度脂蛋白、副蛋白等。血浆置换血浆置换 Plasma exchange，PE细胞

9、成分血浆区血细胞置换液废弃液分离弃掉含毒素血浆, 补充正常血浆血浆成分血浆置换目的 清除致病物质 非特异性的治疗作用 调节免疫系统的功能血浆置换的方法 非选择性血浆净化疗法即单膜（纯）血浆置换是指将病人的血浆和血液细胞分离出来，弃掉含有致病物质的血浆，同时补充同等置换量的置换液以达到治疗的目的。 选择性血浆净化疗法（双重血浆置换DFPP）是将全血通过一级分离器分离成血浆和血细胞成份，然后血浆再通过二级滤器分离出较大分子量的致病物质，二级滤器的膜孔径比较小,允许大多数较小分子量的物质像白蛋白（6.9万道尔顿）返还到病人体内，这种方法所需要的置换液量较少，常用于选择性清除相对较大分子量的物质，包括

10、-脂蛋白，IgM，冷球蛋白以及免疫复合物等。为了合理选择二级滤器，必须了解致病物质的分子量大小。 血浆置换的适应症涉及内科各个领域，主要为代谢和免疫两大疾病。 肾脏疾病抗-GBM抗体介导的疾病（Goodpastures综合症 ）急进性肾小球肾炎多发性骨髓瘤引起的肾衰 神经系统疾病 格林巴利综合症 重症肌无力 血液系统疾病 高粘滞综合症 冷球蛋白血症成人及儿童HUS （溶血尿毒综合征）自身免疫性溶血性贫血 代谢性疾病 高胆固醇血症 家族性高胆固醇血症 高甘油三酯血症 皮肤疾病 普通天疱疮 大泡型类天疱疮 中毒性表皮溶解坏死（Lyells综合症） 风湿系统疾病 系统性红斑狼疮 类风湿性血管炎 类风

11、湿性关节炎 肝脏衰竭 血液净化方式 血液透析(HD)血液灌流(HP) 连续性肾脏替代治疗（CRRT）（连续性血液净化治疗（CBP）血浆置换(PE)免疫吸附(IA)免疫吸附是将血浆或全血通过某种吸附材料除掉内原性或外原性致病因子，净化血液，达到治疗疾病的目的。全血吸附弊端较多，不主张采用；一般指的是血浆吸附。免疫吸附免疫吸附 Immunoadsorption，IA蛋白A免疫吸附治疗三泵连接 本方法只是从患者的血液中把血浆分离出来，然后有选择性地除去血浆中的致病物质，与分子量的大小无关。 由于不损失有用血浆成份，所以不需补充液。免疫吸附的优点 由于不需补充液，故没有感染的机会； 可特异性、选择性除

12、去致病物质； 可根据疾病的不同选择不同的吸附器； 不影响同时进行的药物治疗。免疫吸附疗法的临床应用v体外清除低密度脂蛋白（LDL）v体外清除自身抗体应用血浆灌流进行人工肝治疗血浆分离器/ 选择性血浆分离器中性大孔树脂 吸附器透析器/ 血滤器连续血浆透析吸附治疗肾透析示意图血液循环透析液循环MARS 治疗流程图血液净化疗法的技术要求 设备 血管通路 抗凝抗 凝宜采用肝素抗凝，用量一般为首次给予5000U或40-60U/kg，维持量为1000U/h，对有出血倾向的患者，应适当减少肝素的用量，或者选用低分子量肝素。肝素抗凝要点术后观察滤器凝血状态 级: 无凝血或数条纤维凝血 级: 部分凝血或成束纤维

13、凝血 级: 较严重凝血或半数以上纤维凝血 级: 治疗中压力明显升高, 需更换滤器回顾性经验总结 级, 级滤器 - 肝素用量合适 级, 级滤器 - 肝素用量不足低凝血症, 个体化肝素剂量难以掌握用量不足 - 滤器凝血用量过多 - 出血并发症选用第 2 代小分子肝素(诺易平)抗凝剂选择小分子肝素低分子肝素普通肝素出血并发症小分子肝素低分子肝素普通肝素血液净化疗法的不良反应和对策不良反应 躯体副作用：伴随体外循环和增加血液循环负担引起 伴随血管通路：血管损伤、出血、感染、血栓形成等 伴随循环血量变化的：低血压、循环系统的负担等 伴随血液净化材料的：材料的灭菌方法、材料的溶出物、材料的生物相容性 伴随

14、置换液的：病毒感染、过敏反应、电解质异常等 伴随抗凝剂的：体外凝血、出血加重等 精神应激 应激等伴随血管通路的合并症与对策周边组织器官的损伤 熟悉解剖层次熟练的技术出血及血肿 充分的压迫止血插入部位的静息 感染 严格无菌操作保持插入位的清洁导管闭塞 填充抗凝剂抗凝血的导管材料静脉血栓 避免长时间留置 低血压 循环系统的负担伴随循环血量变化的反应与对策 材料的灭菌方法：环氧乙烷气（EOG）高压蒸汽灭菌：安全性高，不耐高热材料难-射线灭菌：普及，高分子材料可变性 材料的溶出物 材料的生物相容性伴随血液净化材料的反应病毒感染过敏反应电解质异常伴随置换液的不良反应体外凝血出血加重等伴随抗凝剂的不良反应体贴同情病人沟通解释病情填写知情同意精神应激谢谢！