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1、合肥市第三人民医院 合肥市职业病防治院病毒性脑炎（脑膜炎）合肥市三院神经内科 李邦松合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of Hefei（一）病毒性脑炎-脑膜炎概述病毒性脑炎(viral encephalitis，VE) -脑膜炎 是由病毒引起的中枢神经系统感染性疾病 。患者常有意识障碍、抽搐、脑膜刺激征 或神经系统定位体征，同时合并发热，病 情轻重不等，轻者可自行缓解，危重者呈 急进性过程，可导致死亡及后遗症。且各 型病毒性脑炎诊治步骤及方法有许多共同 点。合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of Hefei（二）病因很
2、多病毒都可以引起脑炎，如：单 纯疱疹病毒、脊髓灰质炎病毒、柯 萨奇病毒和埃可病毒，水痘病毒、 腮腺炎病毒、风疹病毒、麻疹病毒 、EB病毒等。合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of Hefei（三）分类根据感染原侵犯 CNS不同的解剖部位脑炎、脊髓炎 或脑脊髓炎脑膜炎、脊膜炎 或脑脊膜炎脑膜脑炎合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of Hefei（四）感染途径感染途径血行感染直接感染逆行感染合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of Hefei（五）发病机制病毒自呼吸道、胃肠道或经昆虫叮咬
3、人体 ，在淋巴系统繁殖后，通过血液循环感染 到达各种脏器，在入侵神经系统之前，机 体可有发热等全身症状；病毒可迅速繁殖 ，直接破坏神经系统。神经组织对病毒抗 原的剧烈反应导致的脱髓鞘病变、血管和 血管周围损伤，造成供血不足。合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of Hefei单纯疱疹病毒性脑炎（脑膜炎）一目录 概述 病因及发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断及鉴别诊断 治疗及预后合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of Hefei单纯疱疹病毒性脑炎（脑膜炎）-概述Herpes simplex virus encepha
4、litis，HSE 定义：是由单纯疱疹病毒引起的急性中枢神经系统感染， 是最常见的中枢神经系统感染性疾病，又称为急性坏死性 脑炎，是CNS最常见的病毒感染性疾病。本病呈全球分布 ，一年四季均可发病，无明显性别差异，任何年龄均可发 病。约占所有脑炎的5-20%，约占所有病毒性脑炎的20- 68%。 流行病学：国外发病率：4-8/10万。 患病率：10/10万。 国内尚缺乏准确的流行病学资料。 侵犯部位：颞叶、额叶、边缘叶脑组织，引起脑组织出血 性坏死和（或）变态反应性脑损害。未经治疗的HSE病死 率高达70%以上。合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of He
5、fei单纯疱疹病毒（HSV）性脑炎-病因 HSV：属DNA类病毒，疱疹病毒科。嗜神 经DNA病毒。 HSV：两种血清型。1.HSV-1：通过密切接触或飞沫传播2.HSV-2：通过性接触和母婴传播合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of Hefei口唇疱疹合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of Hefei传播途径 单纯疱疹病毒属DNA病毒。 成人病例均系由型单纯疱疹病毒感染，以口、 眼、脑的感染为主，大多数感染后病毒潜伏于三 叉神经半月节内，于机体免疫功能降低时，潜伏 的病毒再激活，沿轴突入脑，发生脑炎；少数儿 童及青年为
6、原发性感染，可能通过嗅神经轴突直 接侵犯脑组织。2型疱疹病毒主要感染性器官，子宫内感染致胎儿 畸形，或新生儿于产道内受感染，经血行传播而 致脑炎。合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of Hefei发病机制病毒性脑炎引起神经系统损伤，主要由于： 病毒对神经组织的直接侵袭： 病毒大量繁殖，引起神经细胞变性坏死； 神经组织对病毒抗原的免疫反应： 剧烈的组织反应导致神经纤维脱髓鞘病变和 血管及血管周围的损伤，而血管病变又影响 脑循环加重脑组织损伤。合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of Hefei新的研究表明单纯疱疹性脑炎或与
7、TLR3缺陷相关TLR3在人类中是一类高度保守的Toll样受体 （Toll-like receptor，TLRs），多数病毒（包括 单纯疱疹病毒1，HSV-1）感染时可在细胞内复制 产生双链RNA（dsRNA），而TLR3可识别 dsRNA。人TLR3缺陷最明显的临床表现为儿童单 纯疱疹性脑炎（herpes simplex encephalitis， HSE）。儿童HSE是罕见、可危及生命的HSV-1 原发感染并发症，但其病理机制尚不明晰。合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of Hefei病 理受累部位：额叶眶部、颞叶内侧和边缘系统，多双侧受累， 但常不对
8、称。 病理改变：脑组织水肿、软化和出血坏死，脑实质出血性坏 死是本病的重要病理特征。 显微镜下： 1.脑膜、软脑膜水肿，脑膜和脑组织内的血管周围有大量淋 巴细胞及浆细胞侵润，神经细胞弥漫性变性坏死，小胶质 细胞增生； 2.神经细胞和胶质细胞核内可见嗜酸性包涵体，这是HSE 最具特征性的病理学改变。 电镜下：可见嗜酸性包涵体为单纯疱疹病毒颗粒和抗原。合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of Hefei单纯疱疹病毒性脑炎临床表现型单纯疱疹病毒性脑炎：任何年龄均可患病，约 2/3的病例发生于40岁以上的成人。急性起病，潜 伏期2-21天，平均6天，前驱症状为上呼吸
9、道感染 （卡他症状，头痛，发热，38-40、咳嗽、全身 不适、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻等症状。 ）25% 患者有口唇疱疹病史；精神和行为异常：人格改 变、行动懒散、情感淡漠，甚至缄默、行为奇特 及冲动行为等。认知功能障碍：反应迟钝、记忆 力下降、定向力障碍； 1/3患者可出现癫痫发作 ：多为全身强直阵挛发作，严重者呈癫痫持续状 态。合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of Hefei单纯疱疹病毒性脑炎临床表现 意识障碍：表现为意识模糊或谵妄，嗜睡、昏睡 、昏迷或去皮质状态，提示病情严重；部分患者 在疾病早期迅即出现昏迷。重症患者可因广泛脑 实质坏死和脑水肿引起
10、颅内压增高：头痛、呕吐 ；甚至脑疝形成而死亡。 局灶性神经系统症状或体征：轻偏瘫、失语、偏 盲、扭转、手足徐动或舞蹈样多动，轻度脑膜刺 激征。病程数日至1-2个月合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of Hefei单纯疱疹病毒性脑炎临床表现型单纯疱疹病毒性脑炎：急性暴发性起病 ，肝脏、肺脏等广泛的内脏坏死和弥漫性 脑损害。患儿难喂养、易激惹、嗜睡、局 灶性或全身性抽搐。宫内感染可造成婴儿 先天性畸形（精神迟滞、小头畸形、小眼 球、视网膜发育不全）。新生儿死亡率极 高。合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of Hefei辅助
11、检查 血常规检查：可见白细胞轻度增高。合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of HefeiCSF常规检查CSF常规检查：压力正常或轻度增高，重症 者可明显增高；有核细胞数增多为（ 50100）106/L，可高达1000106/L，以 淋巴细胞为主，可有红细胞数增多，除外 腰椎穿刺损伤则提示出血性坏死性脑炎； 蛋白质呈轻、中度增高，糖与氯化物正常 。 较多的红细胞或脑脊液黄变提示出血坏死性脑炎合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of Hefei脑脊液病原学检查聚合酶链反应法： 脑脊液HSV抗原检测，可早 期快速诊断，标本最好
12、在发病后2周内送检 。 酶联免疫吸附法 ：脑脊液HSV抗体检测 脑脊液HSV抗体测定：以下三种情况之一均 提示中枢神经系统近期感染HSV。 1.脑脊液IgM型抗体阳性 2.血/脑脊液HSV IgG抗体滴度4倍合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of Hefei病毒血清 学试验或 培养可阳 性正常正常正常或 稍增高 （1.0 ）300， 淋巴为主+- 2+清或 不太 清正常 或较 高病毒性 脑炎涂片可找 到抗酸杆 菌，培养 结核菌可 阳性110降低1525500 淋巴为主1+ 3+不太 清（ 毛玻 璃样 ）较高 ，阻 塞时 低结核性 脑膜炎涂片、培 养可发现
13、细菌110明显 降低1105001000 中性为主2+ 3+浑浊高化脓性 脑膜炎110 1272.8 4.20.2 0.4010_无色 透明80 180正常其他氯化物 （ mmol/L ）糖（ mmol/ L）蛋白（ g/L）白细胞数（ 10e6L）潘氏 试验外观压力 （ mm H2O ）疾病合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of Hefei头颅CT检查一侧或两侧颞叶和额叶低密度灶，病灶常边 界不清，部分甚至有占位效应，若在低密 度灶中有点状高密度灶，提示有出血，病 灶可呈不规则线状增强。HSE症状出现后4- 5天内， CT可能是正常的。此时MRI对早 期
14、诊断和显示病变区域帮助较大。额叶低 密度 灶，病灶常边界不清，部分 甚至有占位效应，若在低密度 灶中有点状高密度灶，提示有合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of Hefei头颅MRI检查-平扫及增强病毒性脑炎局部形成炎症反应，出血坏死，在T1WI 、T2WI可出现异常信号， MRI比CT更为敏感，表 现为在颞叶内侧、额叶眶面、岛叶皮质和扣带回 出现局灶性水肿，MRI T2相上为高信号，在 FLAIR相上更为明显。相应脑部位高信号，在疾 病早期MRI可能表现正常，而DWI可能有助于发现 病变早期改变，增强TWI仍然是病毒性脑炎诊断中 最敏感的指标之一。尽管9
15、0%的患者在1周内可以 出现上述表现，但一周内MRI正常不能排除诊断 。合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of Hefei磁共振T2WI、FLAIR提示颞叶脑实质水 肿，瘀点状出血（混杂信号）合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of Hefei脑电图动态脑电图(AEEG) 表现为弥漫性高中幅慢波，或伴有局灶性 异常，以单侧或双侧颞、额区异常更明显 ，甚至可出现颞区的尖波与棘波。 脑电图的表现与病情严重程度和预后的关 系：脑电频率越慢，并出现阵发性慢波或 尖波、棘波，提示患者病情越重。脑电图 的异常改变好转说明病情好转，慢
16、波持续 存在且波幅低下者，其预后大多不良。合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of Hefei脑活检脑活检是诊断单纯疱疹病毒性脑炎的金标准 。可发现非特异性的炎性改变，细胞核内 出现嗜酸性包涵体，电镜下可发现细胞内 病毒颗粒。合肥市第三人民医院The Third Peoples Hospital of Hefei临床诊断临床诊断：口唇或生殖器疱疹病史，或本 次发病有皮肤、黏膜疱疹；起病急，病 情重，有发热、咳嗽等上呼吸道感染的前 驱症状；明显精神行为异常、抽搐、意 识障碍及早期出现的局灶性神经系统损害 体征；脑脊液红、白细胞增多，糖和氯 化物正常；脑电图以颞、额区损害为主 的弥漫性异常；头颅CT或MRI发现颞叶 局灶性出血性软化灶；特异性抗病毒药 物治疗有效支持诊断。合
